Transcript Iatrogenia la varstnic

Dr. Florina Cristescu
Program de formare GeroHOMEASSIST 2013
Sectiunea – Patologia varstnicului

Compozitia structurala a corpului se modifica:
- cresterea proportiei tesutului adipos, de la 18% la 36% la
barbati si de la 33% la 48% la femei, importanta in modificarea
farmacocineticii anumitor medicamente, cu stocarea
substantelor lipofile (cu risc de acumulare pentru substante ca
psihotropele, anestezicele generale), care vor fi eliberate din
organism lent progresiv
- scaderea proportiei de lichide intra- si extracelulare de
la 70% la 53% din greutatea corporala, determina modificari in
distributia medicamentelor hidrosolubile si creste riscul de
concentrare serica si supradozaj (aminoglicozide, cimetidina),
dar poate constitui si un avantaj pentru utilizarea antibioticelor
in geriatrie

Aparat cardiovascular:
- ateroscleroza duce la scaderea elasticitatii si
permeabilitatii vaselor
- scade debitul cardiac cu tendinta la hipovolemie si
hipoxemie, de la 3,7l/min la 20 ani, la 2,7l/min in medie la
80 ani, cu scaderea secundara a debitului splahnic, hepatic,
renal
- distributia preferentiala a sangelui spre creier si cord
duce la tendinta de concentrare a substantelor
medicamentoase la nivelul acestor structuri
Hepatic:
- reducerea masei hepatice de la 1400gr la 20ani, cu 300gr
la 70-80 ani
- scaderea fluxului sanguin hepatic ( cu 45% fata de cel de la
20 ani) si a numarului de hepatocite, modifica functia de
detoxifiere si clearance-ul hepatic al medicamentelor
- pentru medicamentele cu metabolism hepatic, clearance-ul
scade cu 30-40%, astfel ca dozele de intretinere ar trebui
reduse cu acelasi procent
- clearance-ul hepatic al medicamentelor metabolizate de
sistemul citocrom P-450 este redus la varstnic



Aparatul digestiv:
- reducerea fluxului sanguin splahnic,
- scaderea secretiei gastrice acide, a secretiilor intestinale si
pancreatice,
- reducerea motilitatii intestinale,
- reducerea numarului de celule absorbante si a sistemelor
de transport, ducand la scaderea absorbtiei medicamentelor
pe calea cea mai importanta si mai des folosita la varstnic
formele farmaceutice solide - necesita doi timpi: eliberarea si
dizlovarea medicamentului si transformarea in particule fine
care vor fi solubilizate
formele farmaceutice lichide (fiole buvabile, solutii, picaturi) par mai adaptate administrarii la batrani pentru ca elimina cei
doi timpi

Rinichiul:
- scaderea fluxului sanguin renal (cu 53% fata de tanar)
- reducerea numarului de glomeruli functionali, cu 50% la
70-80 ani, fata de varsta de 25 ani,
- scaderea progresiva a filtrarii glomerulare (cu 46% fata de
tanar), a reabsorbtiei si secretiei tubulare
- scaderea clearance-ului la creatinina cu
8ml/min/1,73m2/decada de varsta din jurul varstei de
45-50 ani
- timpul de injumatatire al digoxinei creste progresiv de la
48-51 ore la tanar, la 70-80 ore la cei peste 80 ani
- prezenta unei afectiuni renale
- eliminarea renala poate fi afectata si de alte conditii
patologice: deshidratare, insuficienta cardiaca, hiper- si
hipotensiunea artriala, nefropatia diabetica, pielonefrita
cronica.

La nivel sanguin:
- scaderea nivelului albuminelor plasmatice
- cresterea nivelului de alfa1-acid glicoproteine determina reducerea legarii medicamentelor de
proteine cu cresterea fractiei libere active si risc de
supradozaj
- scaderea albuminemiei este mica la persoanele
sanatoase dar la varstnicii denutriti si debilitati poate
atinge valori semnificative
- dicumarinicele, fenitoina, carbenoxolona, raman in mare
parte libere, nelegate
- titrul digoxinei, care se distribuie in concentratie mare
in muschiul scheletic, va avea la varstnic un disponibil
activ mai mare datorita hipotrofiei musculare

Sistemul nervos
- scaderea numarului de neuroni
- modificari ale concentratiilor si biodisponibilitatii
neuromediatorilor
- reducerea numarului si sensibilitatii unor receptori
- cresterea permeabilitatii barierei hemato-encefalice duce la
sensibilitate crescuta a creierului la o serie de substante opiacee si barbiturice
Afectare potentiala
Modificarea
reducerea
debitului gastric acid
modificarea golirii gastrice
reducerea fluxului sanguin splahnic
reducerea apei totale
cresterea tesutului adipos
reducerea





masei musculare
scaderea concentratiei albuminelor
serice

scaderea

masei ficatului
scaderea fluxului sanguin hepatic
secaderea ratei de filtrare glomerulara
reducerea functiei tubulare renale




absorbtie
absorbtie
eliminare presistemica
distributie, legarea de proteine
cresterea volumului de distributie a
medicamentelor liposolubile
distributie, legare de proteine
distributie, legare de proteine
clearance
clearance
clearance
clearance
hepatic
hepatic
renal
renal
Factori care modifica concentratia plasmatica a medicamentelor:
- modificarea sensibilitatii si numarului receptorilor la
locul de actiune a medicamentelor
- scaderea concentratiei albuminelor plasmatice
- scaderea volumelor lichidiene de distributie
- reducerea eliminarii renale
- scaderea capacitatii de metabolizare
- reducerea absorbtiei
- cresterea volumului de distributie pentru
medicamentele liposolubile
Factori care modifica efectul farmacologic asupra receptorilor:
- cresterea permeabilitatii barierei hemato-encefalice
- modificarea sensibilitatii receptorilor cunoscuti –
alfa-adrenergici, beta-adrenergici, colinergici

Comportamentul mintal al pacientului:
- riscul omisiunii in a lua medicamentul sau riscul excesului
- anxietatea vastnicului care foloseste in exces unele
medicamente: laxative, hipnotice, sedative

Cauzele acestui comportament:
- deficiente de auz, vedere
- memorie deficitara si confuzie (nu intelege, intelege gresit,
nu retine, uita)
- acuzele somatice datorate anxietatii (izolare fizica,
psihologica, privatiuni, sentiment de inutilitate sociala, pierderea
rolului si statutului) duc la prescrierea de medicamente
simptomatice care produc efecte secundare interpretate ca alte
simptome cu prescrierea de alta medicatie pentru o falsa
simptomatologie


Toate aceste modificari care se produc odata cu
inaintarea in varsta sunt insotite de modificarea
reactivitatii la medicamente, de riscul aparitiei
supradozajului si a exacerbarii reactiilor adverse,
care au ca urmare aparitia bolilor iatrogene.
Fragilitatea varstnicului constituie un factor de risc
pentru raspunsul inadecvat la demersul terapeutic
fie el medical, fie chirurgical.
“ Sunt batrani care nu mor din cauza bolii,
ci din cauza medicamentelor care li se
administreaza “
Moliere


Efect advers sau complicatie nedorita rezultata in
urma tratamentului sau recomandarii unui medic,
psiholog, terapeut, farmacist, asistenta,
stomatolog.
Iatrogenia nu este limitata la medicina
conventionala, poate sa fie rezultatul tratamentelor
complementare si alternative.


In acceptiunea OMS boala iatrogena este reactia
adversa la medicamente sau complicatie indusa de
orice interventie medicala non-medicamentoasa.
Deriva din cuvinele iatros si genesis din greaca,
care se refera la orice eveniment patologic produs
unui pacient de activitatea inadecvata a unui
profesionist din sanatate, care are ca rezultat o
afectare negativa a sanatatii pacientului.


Efecte secundare: consecinte ale actiunilor farmacodinamice,
cel mai adesea inevitabile, care permit in functie de
tolerabilitate continuarea tratamentului.
Ex: - somnolenta dupa barbiturice sau neuroleptice
- hiposalivatia dupa anticolinergice
- eritemul si senzatie de caldura dupa unele
vasodilatatoare
Reactiile adverse sunt acele efecte nedorite, daunatoare care
apar la dozele terapeutice.
Efectele adverse sunt de doua pana la sapte ori mai frecvente
dupa varsta de 65 ani.
Ex de efecte adverse: starile confuzionale, constipatie,
hipotensiune ortostatica, caderi, stari depresive, retentia sau
incontinenta de urina

Cele mai frecvente efecte farmacotoxice:
- tegument: eritem polimorf, eczeme, dermatite buloase,
- sistem nervos: sindrom extrapiramidal, nevrite,coma
hipoglicemica,
- psihic: sindrom depresiv, halucinatii, agitatie, confuzie,
- ap digestiv: greata, varsaturi, diaree,
- ficat: citoliza, colestaza, hepatita cronica,
- ap cardiovascular: precordialgii, aritmii, hipotensiune,
- sange : anemie aplastica, leucopenie, trombocitopenie,
tulburari ale coagulabilitatii, hemoliza, hemoragii,
- altele: caderi, fractura de col femural, incontinenta
sfincteriana.





Polipatologia, comorbiditatea,
Polipragmazia, numarul mare de medicamente
administrate pe termen lung si/sau posologia
neadaptata nevoilor pacientilor
Alterarea proceselor de excretie si metabolizare
(rinichi, ficat)
Modificarea nivelelor plasmatice ale
medicamentelor (hipoalbuminemia)
Cresterea expunerii la interventiile medicale




Polimedicatia transforma batranul intr-un depozit
de substante chimice
Cu cat numarul medicamentelor pe care le ia
pacientul este mai mare, cu atat mai mare este
probabilitatea aparitiei de interactiuni cu efecte
nedorite
Pacientii cu malnutritie si cei cu insuficienta renala
au riscul crescut de efecte adverse
Unele medicamente au un risc crescut particular de
a produce reactii adverse



Varsta inaintata este asociata cu multiple boli
cronice, concomitente
Cu cat suntem nevoiti sa tratam mai multe
afectiuni, cu atat exista riscul ca tratamentul sau
una din bolile pe care o are pacientul sa se
exacerbeze
Ex. tratamentul artrozelor cu AINS poate exacerba:
- insuficienta cardiaca
- boala coronariana
- gastrita sau ulcer gastro-duodenal





Diagnostic gresit
Polipragmazie inutila
Lipsa tratamentului adecvat
Lipsa coordonarii tratamentului
De multe ori tratamentul este modificat fara a tine
cont de opinia celorlalti medici si uneori fara a
cunoaste toate medicamentele pe care le ia
pacientul


Internarea in unitati de ingrjire cronica are impact
atat psihologic cat si asupra expunerii la efecte
iatrogene, care sunt in relatie directa cu durata
spitalizarii, cu atat mai mult cu cat aceasta se
prelungeste peste 30 zile
50% din bolile iatrogene care survin in cursul
spitalizarii pot fi evitate




Infectii nosocomiale
Polipragmazie
Reactii posttransfuzionale
Pacientii cu boli neurodegenerative sau
neurovasculare cu deficit cognitiv care sufera o
procedura chirurgicala, au risc mult mai mare de
complicatii iatrogene



In 1980 OMS a introdus Clasificarea Internationala
a Deficitelor, Dizabilitatilor si Handicapurilor,
adresata recunoasterii consecintelor bolilor.
Medicul trebuie sa cunoasca modul in care bolile
iatrogene se manifesta la varstnic
Deoarece o caracteristica este pierderea rezervelor
functionale si a capacitatii de a raspunde la stress,
multi pacienti pot sa piarda capacitatea de a relata
simptomatologia asociata unei anumite boli.




Frecvent varstnicul sufera de mai multe afectiuni
cronice facand dificila recunoasterea unor
simptome caracteristice iatrogeniei in contextul
multiplelor afectiuni
Recunoasterea iatrogeniei necesita subtilitate
O boala iatrogena se poate intampla oricui cu
consecinte functionale, motorii si sociale
traumatizante
Ca o consecinta a unei boli iatrogene varsnicul
poate deveni dependent de o terta persoana sau
incapabil de autoingrijire



Identificarea varstnicului aflat la risc – eliminarea
factorilor de risc- preventie primara
Recunoasterea si aplicarea rapida a tratamentului
adecvat in stadii precoce, inainte de aparitia
dizabilitatii – preventie secundara
Managementul adecvat al simptomelor unei
iatrogenii pentru a impiedica progresia
dizabilitatilor existente – preventie tertiara









Evitarea prescrierii de medicamente care nu sunt necesare
Luarea in considerare a tratamentelor alternative si a calitatii
vietii
Complianta, informare
Alegerea medicamentelor adecvate, cu atentie la
comorbiditati
Doza initala joasa
Utilizarea unui interval mai mare de administrare a dozelor de
cele mai multe ori
Titrare treptata a dozei pana la atingerea efectului maxim
Reevaluare regulata a medicatiei
Atentie la efecte adverse potentiale

Evitarea prescrierii de medicamente care nu sunt necesare
- pacientii varstnici sunt mari consumatori de medicamente
prescrise si neprescrise
- odata cu inainterea in varsta, creste numarul de afectiuni
care necesita farmacoterapie
- se constata la revizuirea listei cu medicamente a
varstnicului utilizare in exces a unor droguri cu efecte
adverse: diuretice, AINS, sedative, hipnotice,
- ex: - utilizarea diureticelor potente pentru edeme de staza
- utilizarea de AINS cand un analgezic ar fi mai eficient
si cu mai putine reactii adverse
- utilizarea de combinatii in cazul in care unul singur
ar fi mai indicat

Tratamente alternative:
- strategiile alternative nu sunt suficient utilizate la varsnic
- regim dietetic si programe de exercitii fizice la pacientii
cu diabet non-insuluinodependent
- dieta hipolipidica si hipocolesterolemica la pacientii cu
dislipidemii
- reducerea consumului de alcool si sare, scadere in
greutate, exercitii pentru HTA usoara
- psihoterapie in abordarea depresiei
- modificari comportamentale la pacientii cu insomnie,
- kinetoterapie si folosirea de dispozitive de sprijin pentru
tulburarile de echilibru sau fizioterapie pentru artroze
- stimulare electrica transcutanata, acupunctura pentru
durere, in special pentru cea neuropata.

Complianta , informare:
- este mai dificil sa convingi pacientul varstnic sa renunte
la obiceiuri ca fumat, consum de alcool, obiceiuri
alimentare, decat sa ia o tableta,
- un pacient poate sa ia toate, majoritatea, unele sau nici
un medicament
- totusi in unele cazuri renuntarea la o doza, ca in epilepsie,
boala Parkinson, poate duce la ineficienta terapeutica,
- probleme de complianta au pacientii cu programe
terapeutice complicate sau cei cu tulburari cognitive,
- de real ajutor sunt: programe terapeutice clar scrise si
explicate, repartitoare de medicamente pe zile si ore de
administrare, ambalare a medicamentelor cu scrierea
zilei pe ambalaj, supravegherea administrarii de catre o
terta persoana.

Alegerea potrivita a medicamentului
- polipatologia varstnicului face ca alegerea medicamentelor
potrivite sa fie extrem de importanta,
- interactiunile medicament-boala sunt importante:
- beta-blocantele administate pentru angina sau HTA
pot agrava boala vasculara periferica,
- tiazidele administrate pentru HTA, insuficienta
cadiaca pot agrava controlul glicemei in DZ,
- blocantele de canale de calciu pot agrava edemele la
pacientii cu staza periferica,
- AINS pot duce la controlul dificil al HTA si
insuficientei cardiace,
- anticolinergicele administrate la pacienti cu deficit
cognitiv agraveaza confuzia.

Doze initiale mai mici
- modificari ale biodisponibilitatii medicamentelor,
- modificari in distributie si legarea de proteine,
- sensibilitate crescuta a unor receptori si tulburari ale
homeostaziei,
- intarzierea eliminarii drogurilor fie prin metabolizare
hepatica, fie excretie renala.
Titrare treptata
- este o tendinta cunoscuta reducerea dozelor initiale si cresterea
intervalului intre doze la varstnic, deasemenea reevaluarea mai frecventa pe
parcursul titrarii pentru identificarea si remedierea eventualelor reactii
adverse
- o importanta mare o are heterogenitatea marcata a functiei renale,
- din aceste considerente la multi pacienti se ajunge la subdozare si la
lipsa de raspuns terapeutic

Reevaluarea programului terapeutic si supravegherea
reactiilor adverse
- reevaluarea periodica a programului terapeutic este
vitala la varstnic,
- imbatranirea este un proces dinamic, statusul pacientului
este labil pe termen scurt si pe termen lung,
- pot sa survina afectiuni noi, se pot adauga alte
medicamente, altele devin inutile,
- in ciuda acestor recomandari si modificari in prescrierea
medicamentelor pacientului varstnic, reactiile adverse
reprezinta inca o probleme de ingrijire.
Medicament
Reactii adverse
Anticolinergice si unele
antidepresive


Antiemetice si neurolepticele


Diuretice


AINS


Sedative si hipnotice


confuzie, probleme urinare,
sindrom sicca, constipatie,
senzatie de picioare grele
sindrom parkinsonian, status
confuzional, hipotensiune
ortostatica, diskinezie tardiva,
ameteli, hioptermie
deshidratare, dezechilibru
electrolitic, hipotensiune
hemoragii gastrointestinale,
edeme, insuficienta cardiaca
senzatie de picioare grele, caderi,
status confuzional
Barbat , 80 ani
Diagnostic:
 Dementa vasculara forma lejera
 Tulburare afectiva unipolara – episod depresiv moderat
 Sechele AVC vertebro-bazilar (2003) cu sdr. extrapiramidal
secundar
 HTAE gr II grup risc inalt
 CICD. Angor de efort. BRS major
 Spondilodiscartroza C-L. Coxartroza bilaterala
 Adenom al prostatei
 Constipatie cronica
 Litiaza renala cu eliminare spontana de calculi
 Formatiune tumorala ulcerata cutanata frontala
 Hipopotasemie, hiponatremie

Tratament initial :
Enap 10mg 1-0-1
Tertensif 1,5 mg 0-1-0
Aspenter 75 mg 0-1-0
Preductal MR 35mg 1-0-1
Egilok 25mg 1-0-1
Omnic Tocas 0,4mg 0-0-1
Sermion 30mg 1-1-0
Isodinit 20mg 1-0-1
Selegilina 5mg 1-0-1
Paroxetina 20mg 1-0-0
Tratament curent:
Exelon 9.5mg 1plasture /24 ore
Nitromint 2,6mg 1-0-0
Aspenter 75 mg 0-1-0
Omnic Tocas 0,4mg 0-0-1
Paroxetina 20mg 1-0-0
Pramipexol 1/4-0-1/4
Prestarium 5mg 0-0-1/2
Celebrex 100mg 1-0-0 la nevoie
INTREBARI?
Va multumesc!