Transcript (Katon W, Maj M, Sartorius N, eds. – Chichester: Wiley, 2010

DEPRESIA ŞI DIABETUL
Rezumat ce are la bază volumul “Depression and Diabetes” publicat de
WPA (Katon W, Maj M, Sartorius N, eds. – Chichester: Wiley, 2010)
Epidemiologia depresiei şi diabetului
• La pacienţii cu diabet zaharat prevalenţa simptomelor
depresive semnificative clinic este de 31% şi cea a depresiei
majore este de 11% (Anderson et al., 2001).
• Pacienţii cu tulburări depresive au un risc de 65% de a
dezvolta diabet zaharat (Campayo et al., 2010).
• Prognosticul diabetului şi al depresiei (în ceea ce priveşte
complicaţiile, rezistenţa la tratament şi mortalitatea) este mai
nefavorabil când cele două afecţiuni sunt comorbide
comparativ cu situaţia în care apar separat.
Din Lloyd CE et al. The epidemiology of depression and diabetes. In: Depression
and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
La pacienţii cu depresie şi diabet zaharat se constată o diminuare mai mare a stării de sănătate
autoraportată decât la cei cu depresie şi orice altă afecţiune cronică (Moussavi et al., Lancet
2007;370:851-858). Din Lloyd CE et al. The epidemiology of depression and diabetes. In:
Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Serviciile medicale sunt folosite într-o proproţie semnificativ mai mare de către pacienţii cu diabet zaharat şi
depresie decât cei cu diabet zaharat fără depresie (date din SUA 1996). Din Egede LE. Medical costs of
depression and diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley,
2010.
Cheltuielile sistemului medical sunt semnificativ mai mari la pacienţii cu diabet zaharat şi depresie comparativ
cu cei cu diabet zaharat fără depresie (date din SUA 1996). Din Egede LE. Medical costs of depression and
diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Complicaţiile depresiei şi diabetului
• S-a evidenţiat o posibilă asociere a simptomelor depresive
înainte de debutul bolii coronariene la pacienţii cu diabet.
(Orchard et al., 2003).
• S-a constatat o posibilă asociere între depresie şi debutul
retinopatiei la copiii diabetici (Kovacs et al., 1995).
• Simptomele depresive sunt mai frecvente la pacienţii diabetici cu
micro şi macroangiopatie, cum ar fi disfuncţia erectilă şi piciorul
diabetic, deşi relaţia cauzală este încă neclara. (Thomas et al.,
2004).
Din Lloyd CE et al. The epidemiology of depression and diabetes. In: Depression and
Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Populaţia diabetică
Populaţia nondiabetică
Survival functions in a diabetic population stratified by Centers for Epidemiologic Survival
Studies functions in a nondiabetic population stratified by Centers for Epidemiologic Studies
Depression (CES-D) Scale score, NHANES I Epidemiologic Follow-up Study, 1982-1992
Depression (CES-D) Scale score, NHANES I Epidemiologic Follow-up Study, 1982-1992
Zhang, X. et al. Am. J. Epidemiol. 2005 161:652-660; doi:10.1093/aje/kwi089
ght restrictions may apply.
Zhang, X. et al. Am. J. Epidemiol. 2005 161:652-660; doi:10.1093/aje/kwi089
Copyright restrictions may apply.
S-a demonstrat o asociere puternică între simptomele depresive (evaluate cu ajutorul scalei the
Center for Epidemiological Studies - Depression Scale, CES-D) şi mortalitatea crescută la
pacienţii cu diabet zaharat, dar nu şi la cei fără diabet zaharat, după ajustarea pentru factorii
socio-demografici şi stilul de viaţă. (Zhang et al., Am. J. Epidemiol. 2005;161:652-660). Din Lloyd
CE et al. The epidemiology of depression and diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W,
Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Legătura dintre depresie şi diabet: factorii
comportamentali
• Depresia se asociază cu activitatea fizică redusă, ce creşte
riscul pentru obezitate şi în consecinţă riscul pentru diabet
zaharat tip 2.
• Depresia se asociază cu autoneglijenţă în ceea ce priveşte
terapia antidiabetică (incluzând administrarea antidiabeticelor
orale, modificările de dietă, monitorizarea glicemiei).
• Perturbările emoţionale
dezvoltarea depresiei.
legate
de
diabet
pot
duce
la
Din Lloyd CE et al. The epidemiology of depression and diabetes. In: Depression and
Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Legătura dintre depresie şi diabet: factorii biologici
• Depresia este un fenotip pentru o serie de tulburări legate de
stres, care conduce la activarea axei hipotalamo-hipofizosuprarenaliene, cu dezechilibru în reglarea sistemului nervos
autonom şi eliberarea citokinelor proinflamatorii, conducând în
cele din urmă la rezistenţa la insulină.
• Programarea metabolică la nivel genetic şi malnutriţia (in utero
şi în copilărie) pot predispune atât la diabet zaharat cât şi la
depresie.
Din Lloyd CE et al. The epidemiology of depression and diabetes. In: Depression and
Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Probleme practice care rezultă din comorbiditatea depresie-diabet - I
Probleme
•
Efecte
Simptomele diabetului şi ale depresiei se
suprapun
Simptomele depresiei imită simptomele
diabetului
•
Pacientul şi clinicianul pot fi neştiutori în ceea ce priveşte
depresia şi pot atribui iniţial schimbarea stării generale
deficienţelor în autoîngrijirea diabetică
•
Depresia se poate asocia cu debutul sau
exacerbarea simptomelor fizice
•
Pacientul simte că nu este complet înţeles sau sprijinit de către
clinician în timpul vizitelor medicale, atunci când rezultatele
examinării clinice şi paraclinice nu corespund cu acuzele
subiective
•
Depresia se asociază de obicei cu dificultăţi
în autoîngrijirea diabetică şi în ceea ce
priveşte aderenţa la tratament
•
Pacienţii pot demisiona în ceea ce priveşte abilitea de a face
schimbări: “Ştiu ce trebuie şi ce nu trebuie să fac, dar totuşi fac
ceva greşit şi nu ştiu de ce!”
Clinicianul se poate simţi descurajat în legătură cu capacitatea
pacientului de a face schimbări semnificative pentru îngrijirea
sănătăţii lui
•
•
Din Hellman R, Ciechanowski P. Diabetes and depression: management in ordinary clinical
conditions. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley,
2010.
Probleme practice care rezultă din comorbiditatea depresie diabet - II
Probleme
Efecte
•
Persoanele cu depresie pot încerca să-şi regleze
emoţiile cu mâncare sau substanţe
•
Factorii de stres care interferă cu strategiile de “self- •
management” şi agravează diabetul, pot precipita
sau exacerba depresia
Pacientul şi clinicianul pot atribui rezultatele slabe în ceea ce
priveşte diabetul unei deteriorări a self-management-ului
datorită unui stil alert de viaţă, fără a lua în considerare
dezvoltarea insidioasă a depresiei şi consecinţele ei
•
Depresia poate reduce capacitatea pacienţilor cu
•
diabet de a avea încredere în sistemul medical şi de
a fi mulţumiţi de serviciile medicale.
Depresia se asociază de obicei cu schimbări ale
modalităţilor de a căuta serviciile medicale şi de a
programa reevaluări succesive
Pacientul poate deveni refractar în a face programări, a veni la
vizitele medicale programate, a căuta sprijinul specialiştilor
care se ocupă de astfel de servicii medicale sau în a colabora
cu aceştia în timpul întâlnirilor pentru reevaluare medicală
•
•
Un clinician care nu înţelege simptomele depresive subiacente
şi sentimentele de disperare ale pacientului de a regla durerea
emoţională, poate echivala cu o sentinţă sau osândă datorită
stigmei şi răspunsului asociat acestor comportamente
Din Hellman R, Ciechanowski P. Diabetes and depression: management in ordinary clinical
conditions. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Probleme practice care apar în comorbiditatea dintre depresie şi
diabet - III
Probleme
•
Depresia se asociază cu un control
deficitar al glicemiei, indiferent de
acţiunile comportamentale
Efecte
•
•
Aceasta poate duce la lipsa de speranţă, sentimente de vinovăţie, pierderea
posibilităţii de a controla boala sau un seniment de scădere al controlului bolii
şi poate influenţa motivaţia pacientului de a se angaja în recomandările
terapeutice viitoare
Clinicienii care nu bănuie că este vorba de depresie, pot învinovăţi fără voie
pacienul pentru o situaţie asupra căreia el are un control slab
•
Depresia se asociază de obicei cu
dificultate în organizarea sarcinilor
•
Ceea ce a fost înţeles cu uşurinţă în trecut poate necesita să fie scris, repetat
şi verificat dacă a fost înţeles atunci când pacientul este deprimat
•
Depresia conduce la o viziune
pesimistă asupra viitorului
•
Clinicienii pot ajuta pacienţii depresivi să gestioneze sarcinile sub forma unor
paşi acţionali uşor de manevrat, care pot fi realizaţi pe termen mai scurt (de
ex. diminuarea simptomelor fizice)
•
În general depresia se asociază cu
anxietatea
•
Clinicienii trebuie să ia în considerare prezenţa anxietăţii care accentuează
nesiguranţa în ceea ce priveşte luarea deciziilor şi creşte sentimentul de
teamă în legătură cu probabilitatea succesului
Din Hellman R, Ciechanowski P. Diabetes and depression: management in ordinary clinical
conditions. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Studii de eficacitate a psihoterapiilor în depresia din
diabetul zaharat
Studiul
Intervenţii
Rezultat
Lustman et al., 1998
Terapia cognitiv-comportamentală (TCC) şi educaţie
diabetică vs. educaţie diabetică
Ameliorarea depresiei şi îmbunătăţirea
controlului glicemic în cazul TCC vs. grupul
control
Huang et al., 2002
Antidiabetice + educaţie diabetică + tratament psihologic Ameliorarea depresiei şi îmbunătăţirea
+ relaxare şi meloterapie vs. antidiabetice
controlului glicemic în cazul tratamentului
combinat vs. grupul control
Li et al., 2003
Antidiabetice + educaţie diabetică + tratament psihologic Ameliorarea depresiei şi îmbunătăţirea
vs. antidiabetice
controlului glicemic în cazul tratamentului
combinat vs. grupul de control
Lu et al., 2005
Educaţie pentru diabetul zaharat şi boala
cerebrovasculară + tratament electromiografic +
tratament psihologic vs. îngrijire obişnuită.
Ameliorarea depresiei şi îmbunătăţirea
controlului glicemic în cazul tratamentului
combinat vs. grupul de control
Simson et al., 2008
Psihoterapie individuală suportivă vs. îngrijire medicală
obişnuită
Ameliorarea depresiei şi îmbunătăţirea
controlului glicemic în cazul psihoterapiei
suportive vs. grupul de control
Din Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In:
Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Studii de eficacitate pentru tratamentul antidepresiv în
depresia din diabet
Studiul
Intervenţii
Rezultat
Lustman et al., 1997
Îndrumări legate de folosirea glucometrului +
nortriptilină vs. placebo
Ameliorarea depresiei dar nu şi îmbunătăţirea
controlului glicemic cu nortriptilină vs. placebo
Lustman et al., 2000
Fluoxetină vs. placebo
Ameliorarea depresiei dar nu şi îmbunătăţirea
controlului glicemic cu fluoxetină vs. placebo
Paile-Hyvärinen et al., 2003 Paroxetină vs. placebo
După o ameliorare iniţială la 3 luni în grupul cu
paroxetină, nici o îmbunătăţire semnificativă pentru
ambele obiective la sfârşitul studiului
Xue et al., 2004
Paroxetină vs. placebo
Ameliorarea depresiei dar nu şi îmbunătăţirea
controlului glicemic cu paroxetină vs. placebo
Gülseren et al., 2005
Fluoxetină vs. paroxetină
Ambele grupuri cu ameliorarea semnificativă a depresiei
dar nu şi cu îmbunătăţirea controlului glicemic
Paile-Hyvärinen et al., 2007 Paroxetină vs. placebo
Nici o ameliorare semnificativă a parametrilor depresiei
şi nici îmbunătăţirea controlului glicemic
Din Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In:
Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Îngrijirea depresiei la pacienţii cu diabet: Pasul 1
Identificarea:
• Depresiei cu “The Patient Health Questionnaire - 9 (PHQ-9)
•Sentimentului de neajutorare/ “renunţare” sau sentimentului de a fi copleşit de
autoadministrarea bolii
• Comorbiditatea atacuri de panică şi tulburarea de stres post-traumatic
•Incapacitatea de a diferenţia simptomele anxioase de simptomele diabetului zaharat (de
ex. hipoglicemia)
• Asocierea preocupărilor legate de alimentaţie
• Mâncatul emoţional ca răspuns la tristeţe/singurătate/furie
• Mâncatul complusiv/ Comportament de purgare
• Mâncatul noaptea
Din Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In: Depression
and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Îngrijirea depresiei la pacienţii cu diabet: Pasul 2
Îmbunătăţirea autoadministrării bolii (self-management):
• Explorarea “pierderii controlului” în ceea ce priveşte autoadministrarea bolii
•Explorarea înţelegerii legăturii bidirecţionale dintre stres, autoadministrarea suboptimală a bolii şi
parametrii finali
•Definirea depresiei şi cum se suprapune peste notiunea de stres, precum si cum se diferenţiază de
stres
•Trecerea în revistă a simptomelor depresiei şi cum se suprapun aceste simptome peste cele ale
diabetului sau cum imită simptomele diabetului zaharat
• Discutarea augmentării simptomelor medicale în legătură cu depresia
• Gestionarea sarcinilor în autoadministrarea diabetului, a depresiei şi a altor boli asociate
• Ajutarea pacientului să stabilească priorităţi în funcţie de importanţa diferitelor sarcini
Din Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In: Depression
and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Îngijirea depresiei la pacienţii cu diabet: Pasul 3
Susţinerea:
•Considerarea unei psihoterapii scurte complementare pentru mâncatul
emoţional (terapie cognitiv-comportamentală)
• Gestionarea problemelor (terapia centrată pe problemă)
• Îmbunătăţirea aderenţei la tratament (Interviul motivaţional)
Din Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In: Depression
and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Îngrijirea depresiei la pacienţii cu diabet: Pasul 4
Tratamentul medicamentos:
• Depresie şi anxietate comorbide: SSRI sau SNRI
• Disfuncţie sexuală: bupropion sau dacă deja a răspuns la SSRI, se adaugă buspironă
•Neuropatie semnificativă: bupropion, venlafaxină sau duloxetină datorită eficacităţii în
tratamentul durerii neuropate
Din Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In: Depression
and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
$25.000
Savings
Intervention
$5.000
Usual Care
$10.000
Savings
$15.000
Intervention
Total Medical
Costs Over a 2Year Period
Usual Care
$20.000
$0
Katon et al., 2006
Simon et al., 2007
Intensificarea tratamentului depresiei la pacienţii cu diabet zaharat se asociază cu costuri mai
mici ale îngrijirii medicale-evaluare făcută pe o perioadă de 2 ani. Din Katon W, van der FelzCornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In: Depression and Diabetes.
Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Mulţumiri
Acest rezumat reprezintă o parte a programului iniţiat de WPA, care şi-a
propus să crească conştientizarea prevalenţei şi implicaţiilor depresiei la
persoanele cu afecţiuni somatice. Confirmăm cu recunoştinţă sprijinul
acordat programului de către Fundaţia Lugli, Societatea Italiană de
Psihiatrie
Biologică,
Eli-Lilly
şi
Bristol-Myers
Squibb.
Asociaţia
Psihiatrică Mondială este recunoscătoare Dr. Andrea Fiorillo, Naples,
Italia, pentru ajutorul acordat în pregătirea acestui rezumat. Traducere în
limba română realizată de Laura Ghebaur.