Transcript Curs STEMI 2010

Infarctul miocardic acut cu
supradenivelare persistenta de
segment ST (STEMI)
Definiţia infarctului miocardic
acut
• Moartea miocitelor cardiace determinată de ischemia
prelungită.
• Infarctul miocardic acut în evoluţie
– (1) pacienţi cu supradenivelare de segment ST, adică
supradenivelare nouă de segment ST la nivelul punctului J cu
pragul de  0,2 mV în derivaţiile V1 până la V3 şi 0,1 mV în
celelalte derivaţii,
– (2) pacienţi fără supradenivelare de segment ST, adică cei cu
subdenivelare de ST sau anomalii de undă T.
• Infarctul miocardic clinic constituit poate fi definit de
orice undă Q în derivaţiile V1-V3, sau undă Q 0.03 s în
derivaţiile I, II, aVL, V4, V5 sau V6.
Mesaje cheie
• Diagnostic precoce
• Terapie de reperfuzie cat mai precoce
• Preventie secundara optima
Patogeneza infarctului miocardic
acut
 Reducerea bruscă a fluxului coronar determinat de
ateroscleroză cu tromboză suprapusă ocluziva si
persistenta, cu sau fără vasoconstricţie
 Prezentarea clinică şi prognosticul depind de
localizarea obstrucţiei şi de severitatea şi durata
ischemiei miocardice.
 2/3 - 3/4 din trombii coronarieni fatali sunt precipitaţi
de o ruptură bruscă a plăcii vulnerabile (placa
inflamată, bogată în lipide, acoperită cu un strat
subţire fibros)
Patogeneza infarctului miocardic
acut
 Răspunsul trombotic la ruptura plăcii este
dinamic: tromboza şi tromboliza apar simultan
± vasospasm ► obstrucţie intermitentă a
fluxului şi embolizare distală.
 Obstrucţie microvasculară poate împiedica
reperfuzia miocardică în ciuda obţinerii
patenţei arterei epicardice cauzatoare de
infarct = fenomenul “no-reflow”
Patogeneza infarctului miocardic
acut
 Factorii principali de prognostic:
– vârsta
– antecedentele personale patologice (diabet zaharat,
infarct vechi)
– indicatorii mărimii infarctului
– localizarea infarctului (anterior vs inferior)
– tensiunea arterială scăzută la internare
– clasa Killip la internare
– extensia ischemiei
Diagnosticul iniţial şi stratificarea
precoce a riscului
– Istoric de durere/ disconfort toracic
– Supradenivelare de segment ST sau bloc de ram
stang (presupus nou) pe ECG de la internare.
Adesea sunt necesare înregistrări repetate ECG !.
– Markeri de necroză miocardică crescuţi (CK-MB,
troponine). Nu trebuie aşteptate rezultatele pentru
iniţierea tratamentului de reperfuzie!
– Ecocardiografia şi scintigrafia de perfuzie
miocardică utile în excluderea diagnosticului de
infarct miocardic acut
Tratamentul in STEMI
Scop = Limitarea injuriei miocardice

Îngrijirea de urgenţă (prespital)= diagnostic rapid şi

Îngrijirea precoce
stratificarea precoce a riscului, combaterea durerii şi prevenţia sau
tratamentul stopului cardiac.
= iniţierea reperfuziei cât mai rapide în scopul limitării mărimii
infarctului;
= prevenţia reinfarctizarii şi expansiunii infarctului
= tratamentul complicaţiilor precoce (insuficienţa de pompă, şocul şi
aritmiile maligne).

Îngrijirea ulterioară = complicaţiile tardive.

Aprecierea riscului şi preventia secundara postIM
(prevenirea progresiei bolii coronariene, reinfarctarii, insuficienţei
cardiace şi a decesului)
Îngrijirea de urgenţă
• Ameliorarea durerii, dispneei şi anxietăţii
– Opioide intravenos (de ex. 4-8 mg morfina)
cu doze adiţionale de 2 mg la intervale de 5
min.
– Oxigen (2-4 l/min) dacă prezintă dispnee sau
insuficienţă cardiacă.
– Beta-blocante sau nitraţi intravenos dacă
durerea nu cedează la opioide.
– Anxioliticele pot fi utile.
Îngrijirea precoce în spital
= terapia de reperfuzie
• Restabilirea fluxului coronarian şi
reperfuzia ţesutului miocardic
• Indicata la toti pacientii cu durere
coronariana < 12 ore si supradenivelare
persistenta de segment ST ( 0,2 mV în
derivaţiile V1-V3 şi 0,1 mV în celelalte derivaţii)
sau BRS presupus nou aparut
• De considerat la pts. cu debut > 12 ore si
la care exista semne clinice si/sau ECG de
ischemie persistenta
• Strategii de reperfuzie
– PCI primara
– Fibrinoliza
– PCI “ la distanta” (Delayed PCI)
– Revascularizarea chirurgicala
• Socul cardiogenic, complicatii mecanice
si asistarea circulatorie
PCI primara
(fără terapie fibrinolitică precedentă sau concomitentă)
Stent + ASA+Clopidogrel +/tromboapsiratie +/-GP IIb/IIIa
 Terapia de preferat dacă este realizată de o
echipă cu experienţă cat mai precoce posibil:
 < 2 ore de la primul contact medical la toti pacientii
cu STEMI (“call to balloon time”);
 < 90 minute după primul contact medical la pts. cu
infarcte intinse.
 Indicată la pacienţii în şoc cardiogen;
 Indicata la pacientii cu contraindicaţii pentru
fibrinoliză, indiferent de intarziere.
PCI primara
Rată mai crescută a patenţei arterei
responsabile de producerea IMA
Rată de reocluzie mai scăzută
Funcţie ventriculară stângă reziduală >
Rezultate clinice mai bune
Absenta riscurilor trombolizei
PCI Primara
reperfuzie >, reocluzie <, functie reziduala VS
> si evolutie clinica >
• Functie de timp:
– 6-12 ore de la debutul simptomelor;
• Functie de volum:
– Operator > 75 PCI/an, > 11 STEMI/an;
– Centru > 400 PCI elective, > 36 PPCI/an.
PCI primara
Terapia adjuvantă
 Terapia antiplachetară:
 ASA 150-325 mg oral sau 250-500 mg IV;
 Clopidogrel doza de incarcare 300-600 mg;
 Inhibitori GPIIb/IIIa – abciximab/eptifibatide 12 ore.
 Terapia anticoagulantă:
 Heparina 100 UI/kgc per ACT 250-350 sec;
60 UI/kgc per ACT 200-250 sec daca se utilizeaza si
GPIIb/IIA.
 Bivalirudina bolus IV 0.75 mg/kg urmat de PEV 1.75 mg/kg/h,
fara control ACT; se opreste la sfarsitul PCI.
 Tromboaspiratia.
 Contraindicate : AINS, inhibitorii selectivi COX-2, fondaparinux !
Preventia si tratamentul fenomenului de
no-reflow
• Preventia
– Tromboaspiratie;
– Abciximab 12-24 ore.
• Tratament
– Adenozina bolus 30-60 g IC in timpul PCI;
– Verapamil bolus 0.5-1 mg IC in timpul PCI.
PCI “la distanta”
• Esec fibrinoliza;
• Fibrinoliza eficienta → angio + revascularizare in
primele 24 ore;
• 12-24 (60) ore, chiar fara angina si stabili
hemodinamic → coro ± PCI;
• 3-28 zile cu ocluzie coronariana persistenta fara
angina/ischemie inductibila nu beneficiaza de PCI;
• Prezentare tardiva - angina recurenta si/sau ischemie
reziduala si viabilitate dovedita intr-un teritoriu
miocardic important → revascularizare mecanica
Fibrinoliza
eficienta <, contraindicatii frecvente, risc
hemoragic >
• Tratament pre-spital
centru PCI;
• PCI posibila > 2 ore sau > 90 min la pts. < 75
ani cu STEMI anterior intins;
• Reperfuzia farmaco-mecanica (PCI facilitata):
– ½ litic + IIbIIIa – beneficii clinice ns, sangerare >;
– TNK - ↑ evenimente ischemice si hemoragice vs.
PCI primara.
Tratamentul fibrinolitic
Indicatii
 În absenţa contraindicaţiilor şi dacă PCI
primară nu poate fi realizată în mai puţin de 90
minute de la primul contact medical de către o
echipă experimentată, reperfuzia
farmacologică ar trebui iniţiată cât mai
precoce:
 90 minute de la apelul pacientului (“call to needle
time”) sau în 30 minute de la sosirea în spital (‘’door
to needle time’’).
 De preferat agenti fibrino-selectivi
 Terapie fibrinolitica se poate initia pre-spital !
Tratamentul fibrinolitic
– previne 30-50 decese/1000 pacienţi < 12 ore.
– > 12 h fara beneficiu
– Risc AVC ~ 3,9/1000 pacienţi trataţi. AVC precoce sunt în
general hemoragice, iar cele care survin tardiv sunt mai
frecvent trombotice sau embolice.
– Vârsta înaintată, subponderalitatea, sexul F, antecedente boală
cerebrovasculară, HTA severa la internare = predictori
semnificativi ai hemoragiei intracraniene
– Hemoragii noncerebrale majore (necesitând transfuzii sau
ameninţătoare de viaţă) = 4-13% pacienţii trataţi
– SK – risc alergic major (rar)/risc de hipotensiune arteriala
Tratamentul fibrinolitic
Contraindicaţiile fibrinolizei
Absolute
 AVC hemoragic sau AVC de cauza neclară în antecedente
(indiferent de vechime)
 AVC ischemic în ultimele 6 luni
 traumatisme sau neoplasme SNC
 Intervenţii majore ortopedice/chirurgicale sau traumatisme
craniene importante în ultimele 3 săptămâni
 Hemoragie gastro-intestinală în ultima lună
 Discrazii sangvine cunoscute
 Disecţia de aortă
 Punctii necompresibile (puncite lombara, biopsie hepatica)
Tratamentul fibrinolitic
Contraindicaţiile fibrinolizei
Relative
AIT în ultimele 6 luni
Terapie anticoagulantă orală
Sarcina sau prima săptămână post-partum
Resuscitare prelungita
HTA refractară ( TA sistolică >180 mm Hg, diastolica
> 110 mmHg)
Boli hepatice avansate
Endocardita infecţioasă
Ulcer peptic activ
Regimuri de administrare ale
fibrinoliticelor în infarctul miocardic acut
Doza/regim
Co-terapia
antitrombinică
Contraindicaţii
SK
1,5 MU, PEV 30-60 min
fără sau heparina i.v. 2448 ore
administrare anterioară
de SK sau anistreplaza
Alteplase (tPA)
15 mg i.v. Bolus IV
0,75 mg/kg PEV în 30 min
0,5 mg/kg PEV în 60 min.
Doza totală maximă 100 mg
Heparina i.v. 24-48 ore
Reteplase (r-PA)
10 U+10 U Bolus IV la
interval de 30 min
Heparina i.v. 24-48 ore
Tenecteplase (TNKtPA)
Bolus unic IV
30 mg pt. G<60 kg
35 mg pt. 60-70 kg
40 mg pt. 70-80 kg
45 mg pt. 80-90 kg
50 mg pt. G>90 kg
Heparina i.v. 24-48 ore
Tratamentul fibrinolitic
Terapia antiplachetară adjuvantă
 ASA doza intiala 150-325 mg (nu se vor
administra preparate enterosolubile), doza
zilnică ulterioară fiind de 75- 160 mg. Dacă nu
este posibilă ingestia - 250 mg IV. (Beneficiul
independent şi aditiv prin prevenirea reocluziei
sau prin limitarea efectelor microvasculare ale
activării plachetare).
 + Clopidogrel
 in doza de incarcare 300 mg la pts < 75 ani;
 La pts > 75 ani se incepe cu 75 mg/zi.
Tratamentul fibrinolitic
Terapia anticoagulantă adjuvantă
 Enoxaparina/ Heparina la cei care primesc agenti
fibrinoselectivi
 Enoxaparina bolus IV 30 mg urmat la 15 minute de prima
doza SC de 1 mg/kgc x 2/zi, max. 8 zile;
la pts > 75 ani nu se administreaza bolus IV si se folosesc doze
SC de 0.75 mg/kgc x 2/zi
la pts cu ClCr < 30 ml/min – fara bolus IV si doza unica SC
 Heparina in doze ajustate in functie de greutate
Bolus i.v.: 60 U/kg cu un maxim de 4000 U, apoi PEV 12
U/kg/ora pentru 24-48 ore cu un maxim de 1000 U/ora astfel
încât aPTT să fie între 50-70 ms. aPTT trebuie monitorizat la
3, 6 , 12, 24 ore după începerea tratamentului
 Terapia anti-trombinica este optionala la cei care
primesc SK.
 Fondaparinux bolus IV 2.5 mg , urmat de o doza 2.5 mg SC la
24 ore, max. 8 zile si daca Cr < 3 mg/dL;
 Enoxaparina
 Heparina
Terapia anticoagulantă şi antiplachetară
adjuvantă
la pts. cu STEMI fara terapie de reperfuzie
Medicatia antiplachetara
ASA 150-325 mg
Clopidogrel 75 mg
Medicatia antitrombinica
Fondaparinux bolus IV, urmat de o doza SC
la 24 ore
Daca nu este disponibil: Enoxaparina
Daca nu este disponibila: Heparina
Medicatia de rutină în faza acută
 Betablocante oral: pentru toţi pacienţii care nu
au contraindicaţii
 IECA: forma orală administrată din ziua 1
tuturor pacienţilor care nu au
contraindicaţii/pacienţilor cu risc înalt
 Nitroglicerina IV
 Contraindicate: calciu-blocante/Mg/lidocaina/
perfuzia glucoza-insulina-potasiu/AINS
Managementul tipurilor particulare
de infarct miocardic acut
 Infarctul de ventricul drept
– “Pseudosoc” cardiogen (clasa Forrester III ↓IC, pcp N)
– hTA, câmpuri pulmonare clare şi creşterea presiunii
jugulare la pt. cu IM inferior
– Supradenivelarea segmentului ST în V4R
– Unda Q şi supradenivelarea de ST în V1-V3
– Ecocardiografia poate confirma diagnosticul de infarct
al ventriculului drept: VD dilatat şi hipokinetic/akinetic,
dilataţia AD, velocitatea joasă a regurgitării
tricuspidiene datorită dilatarii inelului tricuspidian.
Managementul tipurilor particulare
de infarct miocardic acut
 Infarctul de ventricul drept
– Evitarea medicaţiei vasodilatatoare, precum opioide,
nitraţi, diuretice şi IEC.
– Umplerea patului vascular (de preferat sub monitorizare
hemodinamica)- fluide IV iniţial rapid (rată de 200 ml
în 10 minute); 1-2 l de soluţie salină în primele câteva
ore şi 200 ml/h ulterior.
– Ameliorare hemodinamica rapida dupa PCI
– Tratament prompt FA/BAV
Managementul tipurilor particulare
de infarct miocardic acut
 Infarctul miocardic la pacienţii diabetici
–
–
–
–
–
25 % pts. cu STEMI au diabet zaharat
simptome atipice
insuficienţa cardiacă = complicaţie comună
mortalitate dublă comparativ cu pacienţii non-diabetici.
Diabetul zaharat nu este o contraindicaţie pentru terapia
fibrinolitică, chiar în prezenţa retinopatiei.
– Faza acută a IMA este adesea caracterizată prin deteriorarea
controlului metabolic, iar hiperglicemia este un predictor
independent al mortalităţii. Controlul strict al glicemiei prin
folosirea PEV insulină-glucoză, urmată de tratament cu doze
multiple de insulină reduce mortalitatea pe termen lung.
Prevenţia secundară
Tratamentul pe termen lung
 Aspirina 75-100 mg zilnic, toata viata
 Dacă nu este tolerată aspirina Clopidogrel 75 mg/zi;
 Clopidogrel 75 mg/zi, 12 luni dupa STEMI, indiferent
de tratamentul in faza acuta;
 Anticoagulante orale la cei cu indicatii specifice
(tromboza ventriculara/FA persistenta/proteza
valvulara mecanica) sau la cei care nu tolereaza ASA si
clopidogrel;
Prevenţia secundară
Tratamentul pe termen lung
 Betablocante oral – toţi pacienţii, în absenţa
contraindicaţiilor
 Continuare IEC inceput în ziua 1;
 ARB la cei care nu tolereaza IEC;
 Statine – initiate cat mai precoce, in absenta
contraindicatiilor si indiferent de nivelul colesterolului
seric, cu tinta terapeutica de LDL-colesterol < 100
mg/dL la toti pacientii si < 80 mg/dL la pacientii cu risc
inalt;
 Vaccinare antigripala la toti pacientii.
Prevenţia secundară
Tratamentul pe termen lung al factorilor de
risc coronarian
 Oprirea fumatului;
 Activitate fizica moderata/ sub control medical
la pacientii cu risc inalt;
 Control glicemic la diabetici (HbA1c < 6.5
mg/dL)
 Control TA la hipertensivi (<130/80 mmHg);
 Control greutate corporala (BMI < 30kg/mp);
Prevenţia secundară
Tratamentul pe termen lung al factorilor de
risc coronarian
 Dieta cu aport redus de sare si grasimi saturate;
aport alimentar crescut de acizi grasi omega3;
supliment de 1 g ulei de peşte/zi;
aport moderat de alcool.
 Tratamentul dislipidemiei:
- Statine – initiate cat mai precoce, in absenta contraindicatiilor si
indiferent de nivelul colesterolului seric, cu tinta terapeutica de
LDL-colesterol < 100 mg/dL la toti pacientii si < 80 mg/dL la
pacientii cu risc inalt;
- Fibrati si suplimente de omega-3 la cei care nu tolereaza
statinele, in special daca TG > 150 mg/dL si HDL-C < 40
mg/dL.
Prevenţia secundară
Tratamentul pe termen lung al insuficientei
cardiace/disfunctiei VS postinfarct
Beta-blocante oral la toti pts in absenta
contraindic.;
IEC la toti pts in absenta contraindic.;
ARB (valsartan) la toti pts care nu
tolereaza IEC;
Antagonisti de aldosteron daca FE < 40%
si semne de ICC sau diabet si Cr < 2.5
mg/dL si K < 5.5 mmol/L
Prevenţia secundară
Tratamentul pe termen lung al insuficientei
cardiace/disfunctiei VS postinfarct
Tratament de resincronizare cardiaca
(CRT) la pts cu FE  35% si QRS 120
msec si care raman in NYHA III-IV in
pofida trat. Medical maximal si la care se
exclude miocardul siderat;
 Defibrilator implantabil (ICD) la pts cu
FE 30-40% si NYHA II-III la cel putin
40 zile dupa STEMI.