Transcript PREZENTARE DE CAZ 3

PREZENTARE DE CAZ 3
COMPLICAŢII CRONICE ALE
DIABETULUI ZAHARAT
1. NEFROPATIA DIABETICĂ

Etiopatogenie

Eliminările urinare de proteine

Stadializare (Mogensen)

Screening

Tratament

HTA şi nefropatia diabetică
ETIOPATOGENIA
NEFROPATIEI DIABETICE
Factori genetici + Factori hemodinamici + Factori metabolici



Îngroşarea şi alterarea funcţională a MB glomerulare
Eliminări urinare crescute de proteine
↑ RFG → ↓ RFG
ELIMINĂRILE URINARE
DE PROTEINE
EUA
Colecţie urinară
/24 ore
Colecţie urinară
nocturnă (10-12h)
RAC (eşantion
urinar spontan)
Normoalbuminurie
< 30 mg/24 h
< 20 μg/min
< 30 mg/g
Microalbuminurie
30-300 mg/24 h
20-200 μg/min
30-300 mg/g
Macroalbuminurie
> 300 mg/24 h
> 200 μg/min
> 300 mg/g
EUA = eliminările urinare de albumină
RAC = raportul albumină/creatinină urinară
STADIALIZAREA NEFROPATIEI
DIABETICE (1)
Stadiul I (hiperfuncţie/hipertrofie renală)







de la diagnosticul DZ
controlul glicemic bun → reversibilitate
RFG  cu 20-50 % (>150 ml/min/1,73 m2)
posibil microalbuminurie (tranzitorie!)
 dimensiunilor rinichilor (ecografic) şi a glomerulilor
(PBR)
ME: MB de aspect normal
TA normală
STADIALIZAREA NEFROPATIEI
DIABETICE (2)
Stadiul II – silenţios, normoalbuminuric







în primii 5 ani de la diagnosticul DZ
după 5-7 ani de la debutul bolii: 30-50 % → stadiul
III
PBR: îngroşarea MB glomerulare, expansiune
mezangială
RFG încă ↑ (cu 20-50 %)
EUA în general normală
posibil microalbuminurie (tranzitorie!)
TA normală
STADIALIZAREA NEFROPATIEI
DIABETICE (3)
Stadiul III (nefropatia diabetică incipientă)


după 6-15 ani de la diagnosticul DZ
controlul glicemiei şi al TA → oprirea/încetinirea
progresiei

microalbuminurie persistentă (30-300 mg/24 ore)

RFG încă , dar în scădere cu 3-5 ml/min/an

TA normală sau uşor  ( cu 3 mmHg/an)
STADIALIZAREA NEFROPATIEI
DIABETICE (4)
Stadiul IV (nefropatia diabetică
patentă/clinic manifestă)




după 15-25 ani de la debutul DZ
proteinurie clinică (albuminurie > 300 mg/24 ore)
RFG  progresiv (cu 8-12 ml/min/an)
3 substadii:
– precoce (RFG > 130 ml/min)
– intermediar (RFG < 100 ml/min)
– avansat (RFG < 70 ml/min)

HTA  (cu 5 mmHg/an)
STADIALIZAREA NEFROPATIEI
DIABETICE (5)
Stadiul V (insuficienţa renală cronică
terminală)






după 25-30 ani de evoluţie a DZ
proteinurie variabilă
eliminarea de uree urinară < 10 g/24 ore
RFG < 10 ml/min
TA constant 
MO: ocluzii ale glomerulilor şi leziuni importante ale
acestora
SCREENING-UL
NEFROPATIEI DIABETICE
Determinarea anuală a microalbuminuriei:

Diabetul zaharat tip 1:
– de la pubertate
– după 5 ani de la diagnostic

Diabetul zaharat tip 2:
– încă de la diagnosticul DZ

Procedură:
– minimum 3 determinări în decurs de 3-6 luni
– evitarea condiţiilor ce pot creşte tranzitoriu EUA
– microalbuminurie persistentă = 2 din 3 determinări între 30-300
mg/24 ore, 20-200 µg/min sau RAC = 30-300 mg/g
TRATAMENTUL
NEFROPATIEI DIABETICE
Obiective terapeutice:
 Controlul glicemic optim
 Tratamentul hipertensiunii arteriale
 Tratamentul dietetic
 Tratamentul dislipidemiei
 Profilaxia/tratamentul comorbidităţilor
existente
 Tratamentul anemiei renale
 Profilaxia/tratamentul bolii osoase renale
TRATAMENTUL HTA LA PACIENŢII
CU NEFROPATIE DIABETICĂ


Tratament nefarmacologic:
–
–
–
–
–
–
–
activitatea fizică
scăderea ponderală
dieta hiposodată
dieta hipoproteică
sevrajul tabagic
evitarea băuturilor alcoolice
cafeaua
–
–
–
–
–
–
Inhibitorii ECA
blocantele de receptor de AT II
diureticele
blocantele canalelor de calciu
betablocantele
blocantele -adrenergice
Tratament medicamentos:
2. RETINOPATIA DIABETICĂ

Fiziopatologie

Leziunile caracteristice

Clasificare

Diagnostic

Screening

Tratament
FIZIOPATOLOGIA
RETINOPATIEI DIABETICE








îngroşarea şi alterarea structurală/funcţională a MB
↓ numărului pericitelor + proliferarea cel.
endoteliale
dilataţii vasculare (→ microanevrisme)
extravazare (→ edem, microhemoragii, exsudate
dure)
ocluzie capilară → hipoxie
factori de creştere vasculară
vase de neoformaţie (papila n. optic → retină →
iris)
boala oculară avansată
LEZIUNILE CARACTERISTICE
DIN RETINOPATIA DIABETICĂ














dilataţia capilarelor
microanevrisme
hemoragii intraretiniene
exsudate dure
exsudate moi
anomalii microvasculare intraretiniene
anomalii venoase
neovascularizaţie retiniană
hemoragii preretiniene
hemoragii vitreene
dezlipire de retină
rubeoză iriană
glaucom neovascular
maculopatia diabetică
CLASIFICAREA
RETINOPATIEI DIABETICE

RD neproliferativă
–
–
–
–

uşoară
moderată
severă
foarte severă
RD proliferativă
– RDP precoce
– RDP cu risc crescut

Edemul macular
– focal
– difuz
– clinic semnificativ

Boala oculară diabetică avansată
– Glaucomul neovascular
– Dezlipirea de retină tracţională
– Hemoftalmusul persistent
DIAGNOSTICUL
RETINOPATIEI DIABETICE

Examenul FO
–
–
–
–








oftalmoscopia directă
biomicroscopia FO
oftalmoscopia indirectă
stereofotografii retiniene
Angiografia cu fluoresceină
Angiografia iriană
Fluorometria vitreană
Tomografia în coerenţă optică
Ecografia oculară
Electroretinograma
Teste de discriminare cromatică
Adaptometria
SCREENING-UL
RETINOPATIEI DIABETICE
Examinarea FO:
 Diabetul zaharat tip 1:
– de la pubertate
– după 5 ani de la diagnostic
– absenţa RD → reevaluare anuală

Diabetul zaharat tip 2:
– încă de la diagnosticul DZ
– absenţa RD → reevaluare anuală

DZ în sarcină şi DZ gestaţional:
– ideal: evaluare preconcepţională
– absenţa RD → reevaluare trimestrială
SCREENING-UL RETINOPATIEI
DIABETICE – EXAMINAREA F.O.
Anomalii retiniene
Urmărire la:
Normal + rare microanevrisme
12 luni
RDNP uşoară
9 luni
RDNP moderată
6 luni
RDNP severă
4 luni
EMCS
2 – 4 luni
RDP
2 – 3 luni
TRATAMENTUL
RETINOPATIEI DIABETICE

Tratament medicamentos:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–

control glicemic optim
evitarea hipoglicemiilor
tratamentul HTA
extract de Ginkgo biloba
dobesilat de calciu
vitamine A, E
sorbinil
aspirina
IECA
sartanii
sandostatin
Tratament chirurgical:
– tratamentul laser


panfotocoagularea laser
tratamentul laser focal
– vitrectomia posterioară
– crioterapia
3. NEUROPATIA DIABETICĂ


Clasificarea neuropatiei diabetice
Neuropatia periferică
– Stadializare
– Forme clinice
– Piciorul diabetic

Neuropatia autonomă
CLASIFICAREA
NEUROPATIEI DIABETICE

CLASA I – Neuropatia subclinică
(absenţa semnelor şi/sau
simptomelor clinice)

CLASA II – Neuropatia clinică
– Neuropatia difuză
– Neuropatia focală
CLASA I – NEUROPATIA
SUBCLINICĂ
Teste de electrodiagnostic anormale

–
–
Viteză de conducere nervoasă scăzută
Amplitudine scăzută a potenţialului de acţiune
evocat muscular sau nervos
Testare cantitativă senzorială anormală

–
–
–
Vibratorie/tactilă
Termală cald/rece
Altele
Teste ale funcţiei autonome anormale

–
–
–
Aritmie sinusală scăzută
Funcţie sudomotorie scăzută
Latenţă pupilară crescută
CLASA II (NEUROPATIA CLINICĂ) NEUROPATIA DIFUZĂ

–
–
–

–
–
–
Polineuropatia senzitivă şi motorie simetrică distală:
neuropatia primitivă a fibrelor mici
neuropatia primitivă a fibrelor mari
mixt
Neuropatia autonomă:
funcţie pupilară anormală
disfuncţie sudomotorie
neuropatie autonomă genito-urinară


–
neuropatie autonomă gastrointestinală



–
–
disfuncţie vezicală
disfuncţie sexuală
atonie gastrică
atonia vezicii biliare
diareea diabetică
neuropatie autonomă cardiovasculară
hipoglicemia neconştientizată
CLASA II (NEUROPATIA CLINICĂ) NEUROPATIA FOCALĂ

Mononeuropatii

Mononeuropatia multiplex

Plexopatie

Radiculopatie

Neurpatia cranială
STADIALIZAREA NEUROPATIEI
DIABETICE PERIFERICE
Stadiul
Stadiul 0 / 1
Fără neuropatie clinică
Stadiul 2
Neuropatie
clinică
Caracteristici
lipsa semnelor şi simptomelor
cronică
dureroasă
dureri cu caracter de arsură/junghi, înţepătură
↓/absenţa sensibilităţii la diverse manevre + ↓/absenţa ROT
acută
dureroasă
mai puţin frecventă
diabet dezechilibrat, scădere în greutate
difuz (inclusiv la nivelul trunchiului)
poate fi prezentă hiperestezia
nedureroasă
cu ↓/ absenţa
sensibilităţii
absenţa simptomelor sau amorţeli (“deget mort”)
reducerea sensibilităţii termice, leziuni nedureroase
reducerea/absenţa sensibilităţii şi absenţa ROT
Stadiul 3
Complicaţii tardive ale
neuropatiei clinice
ulceraţii ale picioarelor
deformări neuropate (picior Charcot)
amputaţii netraumatice ale membrelor inferioare
“Ghidul internaţional de diagnostic şi management al neuropatiei diabetice periferice”, elaborat de grupul de studiu al
neuropatiei din cadrul Asociaţiei Europene pentru Studiul Diabetului (EASD) – The Neuropathy Study Group (Neurodiab)
FORME CLINICE
1. Polineuropatia distală simetrică
–
–
–
Parestezii
Dureri spontane sub formă de arsură, înţepături, crampe
Disestezie
–
–
–
Acuzele subiective lipsesc → risc major pentru apariţia leziunilor cutanate
Diminuare importantă a sensibilităţii termo-algezice şi vibratorii
Paraclinic – ↓/dispariţia sensibilităţilor dureroasă, termică, vibratorie
2. Neuropatia diabetică hiposenzitivă
3. Neuropatia diabetică acută
–
–
Dureri intense în membrele inferioare, slăbiciune musculară, amiotrofie
→ pierdere progresivă în greutate („caşexie neuropată”)
Insomnie, depresie
–
amiotrofie cvadriceps, ileopsoas, adductor al coapsei
–
–
focale vasculare – n. oculomotor, n. trohlear, n. abducens, n. facial
prin compresiune – n. peroneal, n. median (sdr. de tunel carpian)
4. Neuropatia motorie proximală a membrelor inferioare
5. Mononeuropatiile
6. Neuropatiile truncale
7. Neuropatia indusă de tratament
NEUROPATIA
PERIFERICĂ SENZITIVĂ



Localizare predominantă la nivelul porţiunii distale a
membrelor inferioare
Simetria simptomelor
Manifestări “negative”:
– scăderea sensibilităţii tactile, termice şi dureroase
– nu poate sesiza apa prea fierbinte, un pantof prea strâmt
sau durerea produsă de o întepătură

Manifestări “pozitive”:
– parestezii – furnicături, prurit
– dureri sub formă de arsuri la nivelul picioarelor, mai ales
noaptea
– disestezii – atingere dureroasă, insuportabilă
– nesiguranţă în mers – senzaţia de mers pe un strat de vată

Dispoziţie în “ciorap” sau “mănuşă” – mai intense
noaptea
NEUROPATIA
PERIFERICĂ MOTORIE




Se produce amiotrofia muşchilor interosoşi –
ce deplasează echilibrul muscular al
piciorului în favoarea flexorilor
Capetele metatarsienelor devin proeminente
Degete în formă de “ciocan” sau de
“gheară”
Deplasarea stratului plantar de grăsime – ce
expune capătul distal al metatarsienelor
direct sub piele
PICIORUL DIABETIC
PICIOR NEUROPAT
Clinic
Cald
Puls prezent
Reţea venoasă vizibilă pe
suprafaţa dorsală
Tegumente normal colorate
Complicaţii
Calozităţi
Ulceraţii nedureroase
Gangrene digitale
Picior Charcot
Edem neuropat
PICIOR
NEUROISCHEMIC
Rece
Puls absent
Tegumente atrofice
Paloare în poziţie elevată
şi eritroză în poziţie
declivă
Claudicaţie
Ulceraţii dureroase
Gangrene digitale
Durere în repaus
Gangrenă extinsă
FIZIOPATOLOGIA
PICIORULUI DIABETIC (1)
Neuropatie
diabetică
Neuropatie
autonomă
Scăderea
secreţiei
sudoripare
Neuropatie
motorie
Neuropatie
senzorială
Osteoartropatia
Charcot
Modificări ale
mersului
Pierderea
sensibilităţii
termice şi
dureroase
Atrofia
musculaturii
piciorului
FIZIOPATOLOGIA
PICIORULUI DIABETIC (2)
PICIORUL CHARCOT (1)


Definiţie: reprezintă deformarea piciorului
secundară neuropatiei diabetice, care produce
relaxare musculară şi ligamentară, afectarea
oaselor şi articulaţiilor tibio-tarsiene.
Cauze:
– neuropatia diabetică autonomă
– vasodilataţie capilară
– microtraumatisme

Clinic:
– dificultăţi la mers
– dureri la mers şi în repaus
PICIORUL CHARCOT (2)

Obiectiv:
– boltă plantară prăbuşită → piciorul devine plat şi orientat în afară
– degete în flexie → degete “în ciocan”
– picior roşu cu edem pe faţa dorsală şi treimea inferioară a
gambelor
– scurtarea şi lăţirea piciorului (aspect picior cubic)
– tulburări de statică osoasă
– atrofia muşchilor interosoşi
– tulburări trofice cutanate → ulceraţii tegumentare
– ROT abolite, diminuarea sensibilităţii

Radiologic:
–
–
–
–
osteoporoză
geode
fracturi patologice şi fragmentări ale oaselor piciorului
scleroze şi anchiloze
PICIORUL CHARCOT (3)
NEUROPATIA AUTONOMĂ (1)
FIZIOPATOLOGIE – dezechilibrul balanţei SIMPATIC-PARASIMPATIC

CARDIOVASCULARĂ
–
–
–
–
–

tulburări circulatorii cerebrale
tulburări circulatorii ale extremităţilor
edeme ale membrelor inferioare (vasodilataţie)
tahicardia permanentă de repaus
hipotensiune arterială ortostatică
GASTROINTESTINALĂ
– Esofagiene


disfagie, disconfort retrosternal, pirozis
paraclinic – tranzit baritat (dilataţie medie, peristaltică terţiară, reducerea
sau absenţa peristalticii primare, evacuare tardivă)
– Gastrice


gastropareza → gastroplegia
Paraclinic: Rx abdominală pe gol, examen baritat, EDS, scintigrafie,
manometrie
– Intestinală: diaree → incontinenţă fecală / constipaţie / alternanţă
NEUROPATIA AUTONOMĂ (2)

UROGENITALĂ
– vezica neuropată (cistopatia diabetică)
– impotenţă
– ejacularea retrogradă

ANOMALII ALE SUDORAŢIEI
– anhidroză în jumătatea inferioară a corpului
– hipersudoraţie excesivă jumătăţii superioare a
corpului

ALTERĂRILE CONTRAREGLĂRII GLICEMICE
(hipoglicemia neconştientizată)