Transcript STADIALIZAREA TNM

STADIALIZAREA TNM
DEFINIŢIE
Sistemul
TNM
reprezintă
expresia
extensiei anatomice a bolii neoplazice şi
se bazează pe definirea a 3 componente:
 T – extensia tumorii primare;
 N – absenţa sau prezenţa invaziei
ganglionilor limfatici regionali;
 M – absenţa sau prezenţa metastazelor la
distanţă.
GENERALITĂŢI
 Realizată de AJCC – The American Joint
Committee on Cancer.
 Identică cu cea dată de UICC –Uniunea
Internationala Contra Cancerului.
 Clasificarea TNM se bazează pe premisa că
neoplasmele cu aceeaşi localizare anatomică şi
aceeaşi histologie au acelaşi model de
creştere şi acelaşi prognostic.
 În viitor – se vor include în clasificarea
cancerelor markerii biologici şi mutaţiile
genetice; în prezent acestea sunt considerate
elemente adiţionale (suplimentare) şi nu în mod
necesar componente ale stadializării TNM.
OBIECTIVELE STADIALIZĂRII TNM
 Selectarea tratamentului adecvat (primar




şi adjuvant).
Estimarea prognosticului.
Evaluarea răspunsului la tratament.
Facilitează schimburile de informaţii între
diverse centre de tratament.
Contribuţie în cercetarea neoplaziilor
umane.
REGULI GENERALE DE
CLASIFICARE
 Toate cazurile trebuie confirmate
histopatologic pentru a fi stadializate TNM.
 În cazul în care nu există biopsie sau
citologie, tumora poate fi stadializată, dar
trebuie analizată separat şi nu trebuie
inclusă în analizele statistice de
supravietuire.
REGULI GENERALE DE
CLASIFICARE
 Se descriu 4 clasificări:
 Clinică – cTNM / TNM
 Patologică – pTNM
 În cazul recidivei – rTNM
 La autopsie - aTNM
CLASIFICAREA CLINICĂ – cTNM / TNM
 Se bazează pe date obţinute înaintea începerii




tratamentului.
Nu se limitează la examenul clinic; utilizează şi
metode paraclinice (ex. imagistică, endoscopie,
biopsie, explorare chirurgicală).
Stadiul clinic se desemnează înaintea începerii
oricărui tatament specific şi nu se va modifica
ulterior.
Este esenţial în selectarea şi evaluarea terapiei
primare.
Se încheie dacă se decide să nu se efectueze
nici un tratament.
CLASIFICAREA PATOLOGICĂ - pTNM
 Utilizează informaţii obţinute înainte de
tratament şi suplimentate sau modificate
de
datele
achiziţionate
în
timpul
intervenţiei chirurgicale şi în mod deosebit
de informaţiile date de examinarea
histopatologică.
 Furnizează informaţii suplimentare utile
pentru estimarea prognosticului.
CLASIFICAREA PATOLOGICĂ - pTNM
 Extensia patologică a tumorii primare (pT) necesită o
rezecţie largă, astfel încât să poată fi apreciată cea mai
mare categorie de pT.
 O evaluare completă şi adecvată a extensiei în ganglionii
limfatici regionali (pN) – necesită înlăturarea unui număr
suficient de mare de ganglioni pentru a aprecia cea mai
mare categorie de pN. Exepţie – tehnica ganglionului
santinelă.
 Dacă analiza histopatologică a ganglionilor excizaţi nu
decelează invazie neoplazică, dar numărul ganglionilor
este mai mic decât cel sugerat util pentru disecţia
ganglionară (pentru fiecare localizare în parte) – se
consideră a fi pN0.
CLASIFICAREA PATOLOGICĂ - pTNM
 Celulele tumorale izolate (ITC – isolated
tumor cells) – sunt celule singure sau conglomerate
de câteva celule cu diametrul maxim de 0,2 mm
detectate de obicei prin imunohistochimie.
 Prezenţa ITC în ganglionii limfatici regionali sau la
distanţă – clasificată ca pN0, respectiv pM0.
 Depistarea de celule tumorale izolate sau componente
celulare neoplazice prin tehnici non-morfologice (ex.
flow-citometria, PCR) – pN0, pM0.
 Aceste cazuri trebuie analizate separat şi trebuie să aibă
reguli speciale de înregistrare în funcţie de localizarea
anatomică.
CLASIFICAREA PATOLOGICĂ - pTNM
 Clasificarea patologică a metastazelor la
distanţă poate fi clinică sau patologică,
când categoria de T şi/sau N întruneşte
criteriile pentru stadializarea patologică.
CLASIFICAREA ÎN CAZUL RECIDIVEI rTNM
 Realizată
atunci când e necesară
continuarea sau reluarea tratamentului
pentru o tumoră care a recidivat după o
perioadă liberă de boală.
 Biopsia de confirmare a recurenţei este
utilă, în măsura în care este clinic posibilă,
dar nu indispensabilă.
CLASIFICAREA LA AUTOPSIE - aTNM
 Se realizează după moartea pacientului, în
situaţia în care neoplazia nu era evidentă
înaintea morţii.
 Cuprinde toate informaţiile patologice
obţinute la momentul morţii.
DEFINIREA T, N, M
TUMORA PRIMARĂ - T
 Tx – tumora primară nu poate fi evaluată.
 T0 – fără evidenţa tumorii primare.
 Tis – carcinom in situ.
 T1,2,3,4 – creşterea mărimii şi/sau
invaziei locale a tumorii primare.
DEFINIREA T, N, M
GANGLIONII LIMFATICI REGIONALI - N
 Nx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi
 N0 – fără invazie în ganglionii regionali.
 N1,2,3 – afectarea progresivă a ganglionilor
limfatici.
Notă – extensia directă a tumorii primare într-un ganglion
limfatic – este clasificată ca metastază limfatică.
- invazia neoplazică a oricărui alt ganglion limfatic
decât cei regionali – se consideră metastază la distanţă.
DEFINIREA T, N, M
METASTAZE LA DISTANŢĂ - M
 Mx – metastazele la distanţă nu pot fi evaluate
 M0 – fără metastaze la distanţă.
 M1 – cu metastaze la distanţă.
Notă – pentru stadializarea patologică – dacă s-a
obţinut suficient ţesut pentru a evalua cea mai mare
categorie de T, N- M1 poate fi stabilit clinic (cM1).
Categoria M1 este ulterior specificată în funcţie de
organul afectat – ex. PUL, OSS, HEP, BRA,
LYM, MAR, PLE, ADR, SKI, OTH.
TIPUL HISTOPATOLOGIC
 Reprezintă o descriere calitativă a tumorii
în funcţie de ţesutul normal sau tipul
celular cu care se aseamănă cel mai mult
(ex. carcinom scuamos, osteosarcom,
colangiocarcinom etc.).
 În general – utilă – clasificarea histologică
a tumorilor realizată de WHO (World
Health Organisation)(= OMS – Organizatia
Mondiala a Sanatatii).
GRADUL HISTOLOGIC
 Este o apreciere calitativă a gradului de
diferenţiere a tumorii exprimată ca fiind
proporţia în care o tumoră seamănă cu
ţesutul normal de origine.
 Este exprimat numeric – G1 → G4 (G1 –
bine diferenţiat, G4 – nediferenţiat).
 Utilizat şi în cazul altor parametri predictori
legaţi de ţesut – gradul nuclear, indicele
mitotic.
GRADUL HISTOLOGIC
 Gx – gradul de diferenţiere nu poate fi
apreciat.
 G1 – bine diferenţiat.
 G2 – moderat diferenţiat.
 G3 – slab diferenţiat.
 G4 – nediferenţiat.
GRADUL HISTOLOGIC
 Sisteme de gradare histologică care să
includă gradul nuclear celular şi
activitatea mitotică – în curs de evaluare.
 Dacă într-o tumoră există mai multe grade
de diferenţiere – cel mai puţin diferenţiat
este considerat ca fiind gradul histologic al
tumorii respective.
GRADUL HISTOLOGIC
 NU se aplică pentru:





carcinoamele tiroidiene
carcinoamele pleoapei
retinoblastoame
tumori testiculare maligne
melanoame cutanate.




carcinoame cu celulă mică (indiferent de localizare)
carcinom bronhopulmonar cu celulă mare
sarcom Ewing
rabdomiosarcoame ale ţesuturilor moi.
 Unele tipuri histopatologice – prin definiţie G4:
ELEMENTE DE DESCRIERE A
STADIILOR TNM
 Sufixul m
 Prefixele y, r, a
 Invazia vasculară limfatică (L)
 Invazia venoasă (V)
 Tumora reziduală (R)
ELEMENTE DE DESCRIERE A
STADIILOR TNM
Sufixul m:
 Indică prezenţa de tumori multiple primare într-un




singur organ.
Este notat între paranteze – T(m)NM – ex. T2(m) sau
T2(5).
În cazul tumorilor multiple, simultane într-un organ –
tumora cu cea mai mare categorie de T este cea
selectată pentru clasificare şi stadializare.
Tumori simultane bilaterale în organe pereche – se
clasifică separat ca tumori independente în organe
diferite.
În unele situaţii (ex. neoplasm tiroidian, ovarian, hepatic)
– multiplicitatea este un criteriu de clasificare T.
ELEMENTE DE DESCRIERE A
STADIILOR TNM
Prefixul y
 Indică acele situaţii în care clasificarea s-a
realizat în timpul sau după un tratament
multimodal specific iniţial.
 Se adaugă prefixul y la prescurtarea cTNM sau
pTNM – ycTNM, ypTNM.
 Reprezintă extensia tumorii la momentul
examinării.
 NU este o estimare a extensiei bolii înaintea
începerii tratamentului.
ELEMENTE DE DESCRIERE A
STADIILOR TNM
Prefixul r
 Indică o tumoră recurentă, după un
interval liber de boală.
 Se prescurtează rTNM.
Prefixul a
 Se foloseşte atunci când stadializarea
TNM s-a realizat la autopsie.
ELEMENTE DE DESCRIERE A
STADIILOR TNM
Invazia vasculară limfatică (L)
 Lx – invazia vasculară limfatică nu poate
fi apreciată.
 L0 – fără invazie vasculară limfatică.
 L1 – cu invazie vasculară limfatică.
ELEMENTE DE DESCRIERE A
STADIILOR TNM
Invazia venoasă (V):
 Vx – invazia venoasă nu poate fi
apreciată
 V0 – fără invazie venoasă
 V1 – cu invazie venoasă microscopică
 V2 – cu invazie venoasă macroscopică.
ELEMENTE DE DESCRIERE A
STADIILOR TNM
Tumora reziduală (R):
 Indică prezenţa sau absenţa tumorii reziduale
după terminarea tratamentului.
 Reflectă efectele tratamentului.
 Influenţează modalitatea terapeutică ulterioară
aleasă.
 Este un puternic factor prognostic.
 Rx – prezenţa tumorii reziduale nu poate fi apreciată.
 R0 – fără tumoră reziduală.
 R1 – tumoră reziduală microscopică.
 R2 – tumoră reziduală macroscopică.
GRUPAREA PE STADII
 După stabilirea categoriilor cT, cN, cM şi/sau pT, pN, pM




– acestea pot fi grupate în stadii.
Atât clasificarea TNM, cât şi stadiul odată stabilite, nu se
modifică.
Stadiile adoptate – sunt pe cât posibil omogene în ceea
ce priveşte supravieţuirea.
Dacă există dubiu în ceea ce priveşte categoria de T, N
sau M – se ia în considerare categoria cea mai mică
(mai puţin avansată); acelaşi principiu se aplică şi pentru
gruparea pe stadii.
Excepţie – CIS (carcinom in situ) – prin definiţie el nu
invadează nici o structură a organului care să permită
celulelor neoplazice să disemineze în ganglionii limfatici
regionali sau la distanţă – se notează pTis cN0 cM0 –
stadiul 0.
SUBSTADII TNM
 Categoriile TNM şi stadiile pot fi divizate în
subseturi în scop de cercetare, atâta timp
cât definiţiile iniţiale nu s-au modificat.
 Ex. – orice clasificare T, N, M poate fi
împărţită în subgrupuri pentru studiere –
dacă sunt validate, acestea vor putea fi
supuse spre aprobare AJCC sau
Comitetului TNM al UICC.
EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL
COLO-RECTAL
 Clasificarea clinică
– se bazează pe:
istoric, examen clinic, colonoscopie cu
biopsie; pentru evidenţierea metastazelor
la distanţă – investigaţii suplimentare:
radiografie pulmonară, CT abdominal,
ecografie abdominală, PET.
 Clasificarea patologică – după
intervenţia
chirurgicală
şi
analiza
anatomopatologică a piesei rezecate.
EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL
COLO-RECTAL
Categoria T:
 Tx – tumora primară nu poate fi evaluată.
 T0 – fără evidenţa tumorii primare.
 Tis – carcinom in situ: intraepitelial sau cu invazia




laminei propria.
T1 – tumora invadează submucoasa.
T2 – tumora invadează musculara proprie.
T3 – tumora invadează subseroasa sau ţesuturile
pericolice sau perirectale neacoperite de peritoneu.
T4 – tumora invadează direct alte organe sau structuri
şi/sau perforează peritoneul visceral.
EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL
COLO-RECTAL
Categoria N:
 Nx – invazia ganglionilor limfatici regionali
nu poate fi apreciată.
 N0 – fără afectarea ganglionilor limfatici
regionali.
 N1 – metastaze în 1-3 ggl. limfatici
regionali.
 N2 – metastaze în ≥4 ggl. limfatici
regionali.
EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL
COLO-RECTAL
Categoria M:
 Mx – metastazele la distanţă nu pot fi
evaluate
 M0 – fără metastaze la distanţă.
 M1 – cu metastaze la distanţă.
EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL
COLO-RECTAL
Clasificare pe stadii:
Stadiu 0 – Tis N0 M0
Stadiul I – T1 N0 M0
T2 N0 M0
Stadiul IIA – T3 N0 M0
Stadiul IIB – T4 N0 M0
Stadiul IIIA – T1-T2 N1 M0
Stadiul IIIB – T3-T4 N1 M0
Stadiul IIIC – oriceT N2 M0
Stadiul IV – oriceToriceN M1
EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL
COLO-RECTAL
Tipul histopatologic - pentru carcinoame (nu se









aplică sarcoamelor, limfoamelor sau tumorilor
carcinoide):
Adenocarcinom in situ
Adenocarcinom
Carcinom medular
Carcinom mucinos (tipul coloid)
Carcinom cu celule în inel de pecete
Carcinom epidermoid
Carcinom adenoscuamos
Carcinom cu celulă mică
Carcinom nediferenţiat.
EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL
COLO-RECTAL
Gradul histologic:
 Gx – gradul de diferenţiere nu poate fi




apreciat.
G1 – bine diferenţiat.
G2 – moderat diferenţiat.
G3 – slab diferenţiat.
G4 – nediferenţiat.
EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL
COLO-RECTAL
Tumora reziduală:
 R0 – rezecţie completă, margini negative,
fără tumoră reziduală după rezecţie.
 R1 – rezecţie incompletă, margini pozitive,
tumoră microscopică reziduală după
rezecţia tumorii macroscopice.
 R2 – rezecţie incompletă, margini pozitive
sau tumoră reziduală macroscopică după
rezecţie.