Transcript For Breast Cancer

Cancerul mamar
Anatomie
Anatomie
Epidemiologie
•
•
•
•
cel mai frecvent cancer la femei
a doua cauză de mortalitate prin cancer
1 din 8 femei (12.2%)
o treime din femeile diagnosticate cu cancer de sân mor de această
boală
Factori de risc
• Femeie (1% apar la bărbat!)
• Vârstă înaintată
• Rude (mamă sau soră)
• APF - ciclul menstrual
– debut precoce
– menopauză tardivă
• APF - naşteri
– nulipare
– naşteri după 30 ani
• Terapii hormonale
– 30% creştere de risc după utilizare îndelungată
• Contraceptive orale
– creştere mică a riscului
– riscul revine la normal după întrerupere
Factori de risc
• Expunere la radiaţii
• Afecţiuni mamare
– hiperplazie atipică
– carcinom intraductal in situ
– carcinom intralobular in situ
• Obezitate
• Dietă
– grasă
– alcool
Genetică
•
•
•
•
BRCA-1
BRCA-2
P53
Her-2/neu
Patologie
Formaţiuni tumorale benigne
• chist
• fibroadenom
• hamartom / adenom
• abces
• papilom
• cicatrice radială
• necroză grăsoasă
Papilom
Patologie
Formaţiuni tumorale maligne
• carcinom ductal (aprox. 80%)
• in situ
• invaziv
• boala Paget
• medular
• mucinos
• carcinom lobular (aprox. 10%)
• in situ
• invaziv
• limfom
• sarcom
Carcinomul ductal
Carcinomul lobular
Semne şi simptome
• masă tumorală cu caracter dominant
• scurgeri mamelonare
• tegument
–
–
–
–
–
îngroşat
încreţit
adâncit
retractat
“coaja de portocală”!
• mamelon
– retractat
– escoriaţii perimamelonare
– modificarea poziţiei mamelonului
•
•
•
•
modificarea dimensiunii mamare
durere / sensibilitate
eritem
leziune mamară persistentă
Detecţie
• Autoexaminarea mamară
–
–
–
–
–
–
–
autoexaminarea lunară a sânilor şi axilelor
poate depista modificări precoce
ar trebui începută la 20 ani şi efectuată lunar
premenopauzal – la 5 - 7 zile după debutul menstruaţiei
postmenopauzal, în sarcină – în aceeaşi zi a fiecărei luni
se examinează tot ţesutul mamar şi axila
de ce evită femeile autoexaminarea? – teamă, ruşine, lipsă de informaţie
Detecţie
• Examinarea clinică
–
–
–
–
efectuată de doctor sau o asistentă specializată
anual pentru femeile peste 40 ani
cel puţin o dată la 3 ani la femeile între 20 şi 40 ani
mai frecvent la femeile cu risc
• Mamografia
– femeile asimptomatice > 40 ani ar trebui să efectueze anual mamografie
– mamografia normală nu exclude total posibilitatea existenţei cancerului
Poziţionarea filmelor de mamografie
Formaţiuni tumorale – imagini mamografice
Calcificări
Investigaţii
• Examen obiectiv
• Biopsie
• Examen histopatologic
–
–
–
–
–
•
•
•
•
•
•
•
tip de celulă malignă
grading
invazie (vasculară, perineurală)
număr de ggl. excizaţi / invadaţi malign
IHC – receptori de estrogen, receptori de progesteron, Ki67, Her2/neu
hemoleucogramă
teste funcţionale hepatice, renale
CA15-3
Mamografie
RMN mamar
CT cap, torace, abdomen şi pelvis
Scintigrafie osoasă
Stadializare
• Tumora
•
•
•
•
T1: < 2cm
T2: 2 - 5cm
T3: > 5cm
T4: peretelui toracic(a), invazia pielii (b), ambele (c), mastită carcinomatoasă (d)
• Nodulii limfatici
• N1: 1-3 ggl. axilari, mobili
• N2: 4-9 ggl. axilari, bloc adenopatic axilar şi/sau ggl. mamari interni
• N3: >10 ggl. axilari, ggl. supra- sau infraclaviculari
• Metastazele
• M0: fără metastaze
• M1: cu metastaze
Stadializare
Stadiul IIA
T0-1N1M0
T2N0M0
Stadiul I
T1N0M0
Stadiul IIIA
T0-2N2M0
T3N1-2M0
Stadiul IIIB
T4oriceNM0
Stadiul IIIC
oriceTN3M0
Stadiul IIB
T2N1M0
T3N0M0
Stadiul IV
oriceTorice NM1
Prognostic
Supravieţuirea la 10 ani
• Stadiul 0
> 95%
• Stadiul I
75 - 95%
• Stadiul IIA
45 - 85%
• Stadiul IIB
40 - 80%
• Stadiul IIIA
10 - 60%
• Stadiul IIIB
0 - 35%
• Stadiul IIIC
0 - 30%
• Stadiul IV
< 5%
Tehnici de biopsie
• Biopsia prin aspiraţie cu ac fin
(fine needle aspiration - FNA)
– confirmă doar existenţa celulelor maligne
• Biopsia cu ac gros (Core needle biopsy)
– ghidată ecografic, stereotactică
– eficienţă de peste 90% în stabilirea diagnosticului
– existenţa atipiilor indică necesitatea exciziei
• Biopsia incizională
– în tumori mari, inoperabile
• Biopsia excizională
– în tumori mici
Tratament
Depinde de stadiul şi tipul bolii
• Chirurgie
− conservatoare (lumpectomie)
− radicală (mastectomie uni / bilaterală)
− reconstrucţie
• Radioterapie
• Chimioterapie
• Hormonoterapie
Lumpectomia
•
•
•
•
•
înlăturarea chirurgicală a tumorii
limita de siguranţă trebuie dovedită HP!
poate include evidarea axilară
se însoţeşte întotdeauna de RT
tehnica e cunoscută şi ca
− biopsie excizională lărgită
− chirurgie mamară conservatoare
− cadrantectomie
Biopsia ganglionului santinelă
• procedură chirurgicală
conservatoare
• înlătură un număr redus de ggl.,
de obicei unul singur (ggl. santinelă)
• dacă ggl. santinelă nu e invadat,
se lasă axila neatinsă şi se înlătură
tumora
• dacă ggl. santinelă e invadat, se
evidează de obicei axila
Tipuri de mastectomie
cu prezervarea tegumentului
(skin sparing)
radicală modificată
radicală
Mastectomia radicală modificată
•
înlăturarea întregului sân
•
înlăturarea regiunii areolare
•
înlăturarea nodulilor axilari
•
o singură incizie
•
muşchii peretelui toracic rămân neatinşi
Reconstrucţia mamară
• mastectomie cu prezervarea tegumentului
− refacerea masei mamare
• implant salin (cel mai frecvent)
• ţesut “împrumutat”
− reconstrucţia areolei şi mamelonului
• poate fi efectuată la momentul mastectomiei sau mai târziu
• limitări
− duplicatul sânului contralateral nu va fi perfect
− capacitate redusă de a imita consistenţa iniţială a sânului
− capacitate redusă de a imita lăsarea naturală a sânului
− nu se pot elimina total cicatricile de la biopsie / mastectomie
− nu pot fi restaurate senzaţiile areolare / mamelonare
Pre şi Post
combinare de ţesut şi implant
expander şi implant
Radioterapia
• reduce riscul recidivei locale
• indicaţii:
− > 3 ganglioni pozitivi
− invazie extraganglionară
− tumoră > 5 cm
− lumpectomie
Terapia sistemică
• Tipuri de terapie sistemică
– chimioterapia
– terapia ţintită moleculară
– hormonoterapia
• Indicaţii
− reduce riscul recidivei sistemice (metastaze)
− reduce masa tumorală şi creşte timpul de progresie spre boala metastatică
• Poate fi neoadjuvant / adjuvant sau paliativ (în boala metastatică)
• Tipul de terapie şi evoluţia sub tratament depind de:
− mărimea tumorii
− histologie
− invazia perineurală / vasculară
− atingerea ganglionară
− prezenţa receptorilor de estrogen sau progesteron
Chimioterapia
• regimul chimioterapeutic utilizat depinde de
− stadiul bolii
− indicele de performanţă
− alţi factori de risc
• combinaţii de 1, 2 sau 3 citostatice
− EC (epirubicină şi ciclofosfamidă)
− FEC (5 FU, epirubicină şi ciclofosfamidă)
− taxani (paclitaxel, docetaxel) +/- antracicline
− (doxorubicină, epirubicină)
− capecitabină
− doxorubicină lipozomală
− vinorelbină
Terapia ţintită
• Herceptin
• trastuzumab – anticorp monoclonal anti-EGF receptor (Her2/neu)
• doar 25 – 30% din paciente supraexprimă Her2/neu şi pot beneficia de tratament
• adjuvant sau paliativ
• tratament unic sau în combinaţie cu chimioterapia (paclitaxel)
• Avastin
• bevacizumab - anticorp monoclonal anti-VEGF
• în combinaţie cu chimioterapia
• Tyverb
• lapatinib – inhibitor de tirozin-kinază
• a doua linie de tratament la pacientele ce supraexprimă Her2/neu
• după eşecul Herceptin
Hormonoterapia
Supresia producţiei glandelor endocrine
•
Agonişti GnRH
– blocarea axului hipotalamo-hipofizo-gonadal opreşte sinteza de hormoni sexuali
– analogi GnRH (Goserelin, Leuprolid, Triptorelin)
•
Inhibitori ai enzimelor producătoare de steroizi
– scad dramatic producţia de estrogeni
– inhibitori de aromatază steroidali (Exemestan, Formestan)
– inhibitori de aromatază non-steroidali (Anastrozol, Letrozol)
Blocada receptorilor steroizi cu antiestrogeni
– blochează efectul hormonal la nivel periferic, în celula ţintă
– Tamoxifen
– Fulvestrant
– blochează complet activitatea transcripţională a receptorului de estrogen
– produce răspuns clinic după eşecul la tamoxifen
Urmărirea postterapeutică (follow-up)
În primii 3 ani
În anii 4 - 5
Anamneză, ex. clinic – la 3 luni
Analize uzuale – la 3 luni
CA15-3 – la 3 luni
Rx torace – la 6 luni
Echo abdominal – la 6 luni
Ex. ginecologic – la 6 luni
Mamografie – la 6 luni
Scintigrafie osoasă – la nevoie
Anamneză, ex. clinic – la 6 luni
Analize uzuale – la 3 luni
CA15-3 – la 6 luni
Rx torace – la 12 luni
Echo abdominal – la 12 luni
Ex. ginecologic – la 12 luni
Mamografie – la 12 luni
Osteodensitometrie
Din al 6-lea an
Ex. clinic, investigaţii paraclinice - anual