Cancere ginecologice

Cancerul de col uterin

Anatomie

•

colul uterin

– partea inferioară a uterului – face legătura între corpul uterin şi vagin •

cancerul de col uterin

– celulele suferă modificări progresive de • displazie • carcinom in situ • carcinom invaziv

Epidemiologie

• 12% din cancerele ginecologice (în ţările dezvoltate!) • vârsta medie este de 47 ani – 50% diagnosticate între 35 – 55 ani – 20% > 65 ani – apare rar la femei < 20 ani • înaintea apariţiei testului Papanicolau era cel mai frecvent cancer ginecologic • în ţările dezvoltate a scăzut cu 75% în ultimii 50 ani – în special datorită depistării precoce şi tratării în fază preinvazivă – formele noninvazive sunt de 4 ori mai frecvente – scădere de 74% în mortalitate, în SUA între anii 1955 şi 1992 – în SUA mortalitatea continuă să scadă cu 2% în fiecare an

Factori de risc

•

Infecţia cu Human papillomavirus (HPV)

– factor esenţial – HPV 16 şi HPV 18 – cele mai importante – 99,7% din cancerele de col uterin conţin gene HPV – rolul vaccinării anti-HPV!

•

Comportamentul sexual promiscuu

este cel mai important factor de risc, datorită creşterii riscului de infecţie cu HPV!

•

Factori asociaţi cu frecvenţa crescută

– fumatul – multiparitatea – debutul precoce al vieţii sexuale – infecţia cu HIV – infecţia cu Chlamydia – nivel socioeconomic scăzut

Preven ţie

•

Evitarea factorilor de risc

– în special HPV – protecţie mecanică în cursul actului sexual – ajutor social pentru femeile sărace (reducerea fenomenului prostituţiei) •

vaccinare anti-HPV

•

Testul Papanicolau

– debut la 3 ani după primul contact sexual dar nu mai târziu de 21 ani – anual

Simptome

•

sângerare vaginală

– metroragii – menoragii mai îndelungate şi mai intense decât de obicei – săngerări vaginale după actul sexual sau după examinare ginecologică •

dureri la contactul sexual

Patologie

•

carcinomul scuamocelular

– cancer al celulelor epiteliale – 80% - 90% din total •

adenocarcinomul

– cancer al epiteliului glandular – 10% - 20% din total •

carcinomul mixt

– cuprinde ambele tipuri

Diagnostic

•

Testul Papanicolau

– celulele sunt îndepărtate de pe colul uterin şi examinate la microscop – poate detecta anomalii celulare epiteliale • celule atipice • leziuni intraepiteliale • carcinom invaziv •

Teste suplimentare

– –

colposcopie

• examinare cervicală prin colposcop • suprafaţa colului uterin poate fi vizualizată mai clar şi mai atent

biopsie cervicală

• biopsie colposcopică – prelevarea unei mici suprafeţe anormale cervicale • chiuretajul endocervical – prelevare de ţesut din canalul endocervical • conizaţie – prelevarea unui ţesut de formă conică din col

Testul Papanicolau

Testul Papanicolau

Stadializare

•

Stadiul I

- cancerul invad ează cervixul, fără diseminare – Ia – invazie microscopică – Ib – limitat la cervix •

Stadiul II

- cancerul invadează zonele învecinate, limitat la pelvis – IIa – 1/3 sup. a vaginului – IIb- parametrele, fără a ajunge la peretele pelvin •

Stadiul III

- cancerul – 2/3 inf. a vaginului – peretele pelvin invadează structuri pelvine la distanţă •

Stadiul IV -

cancerul – rectul – vezica urinară – metastaze la distanţă diseminează la organele învecinate

Tratament

•

Chirurgical

– cancer preinvaziv • criochirurgie • chirurgie cu laser • conizaţie – cancer invaziv • histerectomie simplă – extirparea corpului şi colului uterin • histerectomie radicală cu limfadenectomie pelvină – înlăturarea în întregime a uterului, ţesutului înconjurător, părţii superioare a vaginului şi ganglionilor pelvini •

Radioterapie

– externă – brahiterapie •

Chimioterapie

Cancerul de corp uterin

Epidemiologie

• cel mai frecvent cancer ginecologic în SUA • 6% din cancerele femeii • femeile au risc 2-3% de a face cancer de corp uterin în decursul vieţii • femeile au risc 0.4% de a muri de cancer de corp uterin în decursul vieţii • vârsta medie este de 61 ani • postmenopauză 75-80% • premenopauză 20-25% • aprox. 5% < 40 ani

Factori de risc

•

Obezitatea

– adipocitele produc estrogen – risc de 2 - 5 ori mai mare • • • •

Diabetul zaharat

• risc dublu

Hipertensiun ea arterială

– risc dublu

Predispozi ţia genetică

– risc de aproape 50% în unele familii

Cancer în antecedente

– istoric de cancer mamar / ovarian / de colon •

Dieta

– dieta bogată în grăsimi animale şi proteine creşte riscul – dieta bogată în legume, fructe scade riscul

Factori de risc

• • •

Nuliparitatea

– progesteronul contrabalansează efectul estrogenului – sarcina reduce riscul

Menarha precoce / menopau za tardivă

– determină expunere estrogenică prelungită

Terapia de substituţie estrogenică

– plasează femeile în grupul de risc crescut – riscul se reduce la adăugarea progesteronului •

Tamoxifenul

– produs cu acţiune antiestrogenică utilizat în hormonoterapia cancerului mamar – efecte secundare • induce tumori uterine nemaligne • unele se transformă în cancer de endometru • utilizarea de lungă durată creşte riscul • doar o femeie din 500 dezvoltă cancer de endometru

Factori protectori

•

Contraceptivele orale

– protecţie în utilizarea de lungă durată – reduc riscul cu 50% – reducerea este mică, deoarece cancerul de corp uterin nu e frecvent la vârste tinere – reducerea riscului se datorează probabil progesteronului •

Fumatul

– anumite date indică o reducere a riscului – fumătoarele au nivele reduse de estrogen şi sunt mai rar obeze

Patologie

• endometroid 89% • adenoscuamos 4% • papilar seros 3% • cu celule clare • prognosticul depinde de – tipul celular – grad – stadiu • cancerul endometroid are prognostic mai bun decât cel adenoscuamos, papilar seros sau cu celule clare

Patologie

Preven ţie

• detectarea precoce este cea mai bună prevenţie • tratamentul hiperplaziilor precanceroase – hormoni (progestative) – dilatare şi chiuretaj – histerectomie – 10 - 30% se transformă în cancer dacă nu sunt tratate

Simptome

• • • • • • • •

S ângerări vaginale în postmenopauză

– orice sângerare, cât de mică, la femeile în postmenopauză, necesită o evaluare atentă – sângerarea în postmenopauză este cancer de endometru până la dovada contrarie – 10-20% sunt cancere endometriale, şi probabilitatea creşte cu vârsta

Sângerări vaginale anormale

– metroragii – menoragii mai îndelungate şi mai intense decât de obicei

Scurgeri vaginale anormale Piometrie Dureri lombare sau pelvine Durere la urinare Durere la contactul sexual Sânge în scaun / urină

Diagnostic

• Histeroscopie + biopsie ţintită (standard) • Biopsie endometrială – dilatare şi chiuretaj – aspirare endometrială • Imagistic – ecografie transvaginală – CT – RMN • Markeri tumorali – CA 125 – CA 19-9 • Cistoscopie • Proctoscopie

Evoluţie naturală

•

Invazie directă

– prin cavitatea uterină în col – prin trompe în ovar / peritoneu – invadează miometrul până la seroasă – invadează osul pubian (rar) •

Diseminare limfatică

– ganglionii pelvini şi paraaortici – ganglionii inghinali (rar) •

Diseminare hematogenă

– pulmonar (rar)

• • •

Stadializare

Stadiul I

– tumora este

limitată la corpul uterin

– stadiul Ia - tumoră limitată la endometru – stadiul Ib - tumora invadează mai puţin de ½ din miometru – stadiul Ic - tumora invadează mai mult de ½ din miometru

Stadiul II

– tumora se

extinde la colul uterin

– stadiul IIa - extensie cervicală limitată la glandele endocervical – stadiul Iib - tumora invadează stroma cervicală •

Stadiul III

–

invazie locoregională

– stadiul IIIa - tumora invadează seroasa / anexele / peritoneul / ascită (+) – stadiul IIIb - invazie vaginală – stadiul IIIc - invazia ganglionilor pelvini

Stadiul IV

–

tumoră pelvină masivă / diseminare la distanţă

– stadiul IVa - tumora invadează rectul / vezica urinară – stadiul IVb - metastaze la distanţă / ganglioni inghinali

Chirurgie

•

Stadii precoce ( I şi II )

– histerectomie abdominală totală (total abdominal histerectomy - TAH) – histerectomie vaginală totală (total vaginal histerectomy - TVH) – salpingo-ooforectomie bilaterală (bilateral salpingo-ooforectomy BSO) – limfadenectomie pelvină (pelvic lymph node dissection - PLND)

Variante

– clasic TAH + BSO + PLND – alternativ TVH + BSO + PLND laparoscopică •

Stadii avansate

– reducerea masei tumorale (debulking) – radioterapie +/- hormono- / chimioterapie

Histerectomia

Radioterapie

•

Externă

– după intervenţia chirurgicală (TAH) – radioterapia adjuvantă este controversată încă – s-a dovedit că iradierea gaglionilor pelvini reduce recidiva la acest nivel – aduce beneficii în special la pacienţii cu boală limitată la pelvis – pacienţi cu risc crescut de recidivă (stadiul Ic - IIIc) •

Brahiterapie

– previne recurenţa la nivelul bontului vaginal

Terapia sistemică

•

Hormonoterapia

– progestative în cancerul metastatic – < 20% rată de răspuns •

Chimioterapia

– eficienţă redusă – cel mai adesea utilizată în boala metastatică – mai puţin importantă decât chirurgia sau radioterapia – utilizată în stadii avansate / recidivă după tratamentul definitiv chirurgical şi radioterapic – cele mai utilizate scheme combină sărurile de platină (cisplatină, carboplatină) cu • • 5 FU doxorubicin ă • paclitaxel

Prognostic

•

Recurenţă

– probabilă la femile cu boală avansată – în decurs de 3 ani de la diagnosticul iniţial – poate fi redusă prin hormonoterapie – utilizarea adjuvantă a chimioterapiei este încă evaluată – radioterapia externă / brahiterapia reduc riscul •

Supravieţuire medie la 5 ani

– Stadiul I 72 - 90% – Stadiul II 56 - 60% – Stadiul III 32 - 40% – Stadiul IV 5 - 11%

Cancerul ovarian

Epidemiologie

• al 2-lea cancer ginecologic ca frecvenţă • a 4-a cauză de deces prin cancer în SUA • o femeie din 57 dezvoltă cancer ovarian în decursul vieţii • trei sferturi din aceste femei mor în primii 5 ani de la diagnostic • cancerul ovarian e mai frecvent decât cancerul de col uterin în ţările civilizate ─ şi omoară mult mai multe femei • cancerul ovarian diagnosticat precoce are prognostic bun ─ 90% din paciente se vindecă ─ doar 25% sunt diagnosticate în stadii precoce • nu există test de screening util în cancerul ovarian

Factori de risc

•

Antecedente heredo-colaterale

1 rudă de gr. I  - 2 rude de gr. I  5% risc boala e de 10 ori mai probabilă fără rude gr. I  1.5% risc •

Antecedente personale

- menarha precoce nuliparitate / naşteri după 30 ani - menopau ză după 50 ani •

Medicamente de fertilizare

•

Hormonoterapie cu estrogeni

•

Sindroame genetice

• BRCA • HNPCC •

Vârstă

•

Dietă hiperlipidică

•

Expunere la azbest sau talc

Patologie Adenocarcinoame epiteliale

- cel mai frecvent tip celular - 9 din 10 cancere epiteliale sunt adenocarcinoame epiteliale • • • •

Seros Mucinos Endometroid Cu celule clare

(prognostic rezervat) •

Papilar

(mai agresiv şi prognostic mai slab) • Tumori de tip

borderline

- tumori epiteliale (de obicei seroase sau mucinoase) - au anumite aspecte de tip carcinomatos - de obicei neinvazive pot fi abordate mai puţin agresiv d.p.d.v. terapeutic

Patologie

Celule germinale

- sunt rare afectează femei tinere (< 30 ani) - 10% din teratoame la femei sunt maligne • •

Teratom Disgerminom

• •

Celule stromale

- cancer al celulelor producătoare de hormoni feminini o formă rară de cancer ovarian ce poate apărea la orice vârstă

Tumori din teaca granuloasă Tumori Sertoli-Leydig

(pot produce androgeni)

Stadializare

• Stadiul I - cancer limitat la ovar • Stadiul II - diseminare extraovariană - cancer limitat la pelvis • Stadiul III - diseminare extraovariană - cancer limitat la pelvis sau cavitatea abd. ( exceptând ficatul) • Stadiul IV - diseminare dincolo de abdomen sau la ficat

Simptome

• Balonare • Dureri, crampe abdominale de lungă durată • Senzaţie de presiune pelvină • Dureri lombare • Dureri în membrele inferioare • Anorexie • Senzaţie de saţietate după mese uşoare • Sângerări vaginale anormale • Pierdere sau creştere ponderală inexplicabilă • Ascită • Masă tumorală pelvină

Diagnostic

•

Laborator

hemogramă - biochimie •

Markeri tumorali

- CA-125 – cel mai utilizat • creşte în peste 80% din cancerele ovariene, în special epiteliale • util în diagnostic, prognostic, urmărirea tratamentului, detectarea recidivei AFP, LDH, b HCG în tumorile germinale •

Imagistic

ecografie pelvi nă transvaginală - echografie abdomino pelvină - CT / RMN / PET abdomen, pelvis - Rx / CT torace •

Biopsie / Citologie

din lichidul de ascită sau pleurezie

Chirurgie

•

Reducerea masei tumorale

(maximal debulking) în tumorile localizate se poate extirpa numai un ovar în boala avansată • TAH • BSO • PLND, disecţie paraaortică • omentectomie • spălarea fundurilor de sac peritoneale • rezecţia oricăror depozite peritoneale • biopsii peritoneale largi • rezecţia tumorală în organele invadate •

Second look

după chimioterapie - pentru a extirpa eventualele tumori restante • carcinoamele ovariene trebuie operate de chirurgi cu experienţă!

Chimioterapie

•

Linia I

– standard este

combinaţia Paclitaxel + Carboplatină

– adjuvant / neoadjuvant sau paliativ – răspuns bun de obicei •

Linia a II-a

– în

tumorile refractare / rezistente la platin ă

(recidivă în timpul tratamentului sau < 6 luni) • doxorubicină lipozomală (Caelyx) • topotecan (Hycamtin) – în

tumorile sensibile la platin ă

(recidivă după >12 luni) • acelaşi regim terapeutic