Transcript PERFORMANTA VACCINULUI GRIPAL

GRUPURILE DE RISC EVALUATE PENTRU
EFICACITATEA SI EFICIENTA VACCINULUI
1) GRAVIDELE
2) PERSONALUL MEDICAL
3) COPIII
4) PERSOANELE IN VARSTA
5) PERSOANELE CU BOLI CRONICE
1. VACCINUL GRIPAL SI FEMEILE
GRAVIDE
• Folosit inca din ~ 1960 la femeile gravide
- excelent profil de siguranţă
- la fel de imunogenic ca la femeile neinsarcinate
in studiile clinice mici
- nu există studii clinice de eficicacitate a vaccinului
gripal la femeile care au o confirmare de laborator
a gripei
- gripa pandemica A/H1N1-2009 a influentat si
modificat recomandările prind vaccinarea antigripala
în timpul sarcinii
IMUNOGENITATE : VACCINAREA ANTIGRIPALA
MATERNA CRESTE CONCENTRATIILE DE
ANTICORPI LA MAME SI LA COPIII ACESTORA
•
Anticorpii antigripali A şi B, la mamele şi copiii lor, în urma imunizarii materne cu
vaccin gripal sau tetanic
EFICACITATE : IMUNIZAREA MATERNA
ANTIGRIPALA IN TARILE CU RESURSE
REDUSE (I)
EFICACITATEA IMUNIZARII MATERNE
ANTIGRIPALE IN TARILE CU RESURSE REDUSE
(II)
•
DESIGN-UL STUDIULUI:
- studiu randomizat, controlat, efectuat în Bangladesh, 2004-2005.
- 340 de femei gravide au primit fie vaccin gripal inactivat sau vaccin
pneumococic polizaharidic (control) în timpul celui de al treilea trimestru.
-urmărire in timpul sarcinii şi in primele 6 luni după naştere.
•
REZULTATE :
- vaccinarea materna cuTIV a scăzut bolile respiratorii febrile :
. cu 29% la sugari;
. cu 36% la mame.
- eficacitatea vaccinului la cazurile de gripa confirmate de
laborator la nou-născuţi a fost de 63%
•
LIMITE :
- dimensiunea mica a eşantionului
- testarea de laborator a fost suboptimala
IMUNIZAREA MATERNA CU VACCIN
GRIPAL PROTEJEAZA SUGARII IMPOTRIVA
GRIPEI
REZUMAT : ALTE STUDII ALE IMUNIZARII
PRENATALE SI ALE EFECTELOR ASUPRA
SUGARILOR
AUTOR
SITE-UL/
DATA
DESIGN
# VX
#
CONTROL
EFECT LA
SUGARI
Zaman
2008
Bangladesh
2004-5
RC Vx
Trial
172
168
↓36% ILI
↓69% lab +
gripa
Poehling
2011
TN, OH, NY Case
USA 2002-9 Control
151
1359
↓45-48%
spitalizari
Eick 2011
Apache/
Najavo
USA
2002-5
Prospective 573
observation
al
cohort
587
↓41% lab
+ gripa
Benowitz
2010
Benowitz
2010
Case
control
156
↓ 91.5%
spitalizari
gripa +
91
IMUNIZAREA MATERNA CU VACCIN
GRIPAL : BENEFICII PENTRU SUGARI
• Imunizarea antigripala a femeilor gravide a fost asociata cu
un risc mai mic de SGA* la sugari (34%) şi o creştere a
mediei greutăţii la naştere (+200g), într-o ţară tropicală,
unde gripa circula aproape tot timpul anului. ( Bangladesh)
• Aceste date de la un RCT ** furnizează dovada iniţială că
infecţiile gripale în timpul sarcinii sunt o cauza prevenibila a
reducerii creşterii intrauterine.
• sunt in desfasurare studii suplimentare randomizate
,prospective , pentru a extinde aceste noi observaţii
* RCT = Randomized controlled trial
** SGA = small gestational age
CRESTEREA GREUTATII LA NAŞTERE A COPIILOR
NĂSCUŢI DE MAME IMUNIZATE CU TIV SUSŢINE
REZULTATELE STUDIULUI DIN BANGLADESH
• Datele din 3 studii din Bangladesh ale femeilor gravide care au fost
fie imunizate sau au facut gripa, sprijină observaţiile privind greutatea
la nastere :
AUTOR
SITE
DESIGN
Steinhoff
2011
Bangladesh RC -TRIAL
2004-05
INTERVENTIE
CONTROL NOU NASCUT
VG
172
Spn
vaccine
168
VG
208
NV
132.009
McNeill
2011
NS, Canada
1990-2002
RETROSPECTIV
S. Omer
2011
GA, USA
2004-06
ANALIZA
COHORTA
VG
578
NV
3.748
Anderson
2011
RI, USA
2009-10
COHORTA
PROSPECTIVA
LAB FLU +
ILI LAB -
GREUTATE LA
NASTERE
↑200 g
EFECT
%SGA
↓ 34%
↓ 40%
↑ 90g
-
↓ 70%
↑ 285 %
-
VACCINUL GRIPAL SI FEMEILE
GRAVIDE: CONCLUZII
• Femeile insarcinate sunt la cel mai mare risc
pentru sechele severe ale gripei
• Vaccinurile gripale sunt sigure şi imunogene la
această populaţie
• Vaccinarea în timpul sarcinii este probabil eficace
împotriva bolii severe la aceasta populaţie
• Protecţia împotriva gripei la sugari ca urmare a
imunizarii mamei in timpul primelor 6 luni de viata
a fost demonstrată
VACCINUL GRIPAL SI PERSONALUL
MEDICAL
• Personalul medical are un risc suplimentar de
expunere la gripa
• Personalul medical este in masura să răspundă la
vaccinul gripal mai bine decat pacientii, care ar putea
fi bolnavi cronici,imunocompromisi,foarte tineri sau
vârstnici .
• Vaccinarea personalului medical ar putea împiedica
transmiterea virusului de la acesta la pacienti, sau de
la pacienti la el si la famiile acestuia.
• Vaccinarea personalului medical ar trebui să prevină
morbiditatea acestuia şi morbiditatea şi mortalitatea
pacienţilor
EFICACITATEA VACCINULUI GRIPAL LA
ADULTII CARE LUCREAZA IN SANATATE
• Meta-analiza a 38 studii, inclusiv luarea în considerare a match-lui
dintre vaccin si tulpinile circulante a estimat o eficacitate de 80% în
timpul anilor cu o buna potrivire şi de 50% în anii cu o potrivire
scazuta*
• Meta-analiza eficacităţii TIV a demonstrat eficacitatea în 8/12
sezoane în 10 studii clinice randomizate/controlate la adulţi de 1865 ani, cu o eficacitate globală de 59% **
• Un studiu serologic efectuat în Baltimore la personalul medical a
arătat ca eficacitatea vaccinului împotriva gripei A & B este de 8889% ***
• Absenteismul lucrătorilor sănătoşi ar putea fi prevenit prin vaccin
gripal, dar studiile disponibile sunt puţine pentru a documenta acest
lucru ,iar studiile existente au rezultate variabile.
*Jefferson et al. Cochrane database of systematic reviews 2007.
**Osterholm et al. Lancet ID 2012; 12:36;
***Wilde et al. JAMA 1999;28:908;
PERSONALUL MEDICAL : CONCLUZII
•
Personalul medical are riscuri suplimentare in
expunerea la gripa
• Personalul medical este susceptibil de a răspunde la
vaccinul gripal
• Personalul medical este un grup prioritar important al
vaccinarii antigripale, deoarece vaccinarea are
potenţialul de a proteja pacienţii vulnerabili şi personalul
care-i asista.
• Personalul medical reprezinta, de asemenea, un
obiectiv important pentru pregatirea pandemica :
asigurarea existentei unor programe complexe de
vaccinare a acestuia in timpul pandemiilor reprezinta o
strategie globala cheie pentru asigurarea functionalitatii
sistemelor de ingrijire a sanatatii
VACCINUL GRIPAL SI COPIII : COPIII 6
LUNI - 2 ANI
• Grupul cu cel mai mare risc de boli severe sau
spitalizare este reprezentat de copiii foarte mici
• Copiii mai mari răspund mai bine la vaccinurile
gripale inactivate fata de copiii cu varste cuprinse intre 6
luni - 2 ani
• Alegerea vaccinului este limitata la aceasta grupa de
vârstă:
- Numai vaccinul inactivat, fără adjuvanţi este în
prezent autorizat pentru aceasta grupa de vârstă.
- Sunt necesare două doze la un interval minim de 3-4
săptămâni pentru a obtine protecţie.
• Eficacitatea vaccinurilor gripale la copii variază ca
urmare a modificărilor virusurilor circulante
- eficacitatea vaccinului la copii <2 este afectata în mod
deosebit de “ match-ul” dintre vaccin si tulpinile
circulante.
STUDII OBSERVATIONALE : EFICACITATEA VACCINULUI
GRIPAL TRIVALENT INACTIVAT LA COPIII < 2 ANI
AUTOR
(AN)
PERIOADA
STUDIULUI
NR.
SUBIECTI
INTERVAL
DE VARSTA
Shuler
(2007)
2003--‐04
290
6--‐23 l
OP
Szilagyi
(2008)
2003-2004
165
80
74
95
6-23 luni
OP
IP
OP
IP
2004-2005
6-23 luni
REZULTAT
VE (%)
52
95% CI
20,97
68
-42
--40
-53
NS
NS
NS
NS
Eisenberg
(2008)
2003--‐4
2004--‐5
228
197
6--23 luni
OP,ED,IP
28
55
NS
13,77
Cochran
(2010)
2003--‐04
2004--‐05
2005--‐06
1,164
153
331
6—23 luni
OP?
8
-197
76
NS
NS
37-91
Heinonen
(2011)
2007--‐08
631
9 l–3 ani
l -2 ani
2 –3 ani
OP
66
66
63
29,84
9,88
-5,88
289
6 l --5 ani
6 – 23 l
OP, ED
58
63
9,81
NS
14,788
6 l–6 ani
6–11 l
12–12 l
OP
52
80
63
47,56
P<0.01
P<0.01
Kelly
(2011)
Kantayose
(2011)
2008
2002--‐08
VACCINUL GRIPAL SI COPIII < 2 ani :
REZUMAT
• Nu există vaccinuri disponibile în prezent pentru copii <6 luni
• vaccinurile inactivate sunt singura opţiune curentă la copiii cu
vârste cuprinse între 6 luni - 2 ani
• Două doze intramusculare de TIV** sunt necesare pentru a oferi
o protecţie adecvată la copii, bazata pe nivelurile de anticorpi şi pe
studiile observaţionale
• Timing-ul de două doze nu conteaza la fel de mult ca antigenul
conţinut in vaccin
• O EV *mai scazuta a fost observata în unele studii mai vechi,
comparativ cu copiii mari , dar in altele nu s-a observat o scadere in
functie de varsta . Eficacitatea vaccinului variază în funcţie de sezon
şi de bună potrivire a virusului circulant cu tulpina vaccinala ,
conditii necesare pentru o buna eficacitate la copiii mici
* EV = eficacitatea vaccinarii
** TIV = trivalent influenza vaccine
VACCINUL GRIPAL SI COPIII DE 2-5
ANI
•
Se alege dupa caz in programele de vaccinare fie
vaccin gripal trivalent inactivat (TIV) sau vaccin cu virus
viu atenuat (LAIV)
•
LAIV poate fi mai eficient decât TIV la copiii
sănătosi prescolari si scolari , dar in prezent
disponibilitatea LAIV este scazuta
•
Copiii <9 ani neimunizati anterior impotriva gripei
au nevoie de două doze de vaccin pentru a obtine un
răspuns imun protector.
•
Răspunsurile in anticorpi la copiii cu conditii
cronice medicale pot fi reduse în comparaţie cu copiii
fara conditii medicale cronice.
TIV = vaccin trivalent inactivat ; LAIV = vaccin cu virus viu atenuat
META-ANALIZA EFICACITATII VACCINULUI TIV SI
LAIV LA COPII (Negri et al. Vaccine 2005; 23) - (I)
META-ANALIZA EFICACITATII VACCINULUI TIV SI LAIV
LA COPII (Negri et al. Vaccine 2005; 23)
(II)
•
Criterii de includere: Trialuri clinice randomizate cu placebo sau
vaccin nongripal ca martor; varste : 6 luni – 18 ani; persoane
sanatoase ; copii ≥ 30 subiecti pe brat;publicatii:1990-2003;
rezultate de laborator confirmate si neconfirmate
• Rezumatul estimarii EV :
- Confirmare prin cultura :
.TIV : 65% (45 -77)
.LAIV : 80% (53 -91)
- Confirmare serologica :
. TIV : 63% (43 - 76)
. LAIV : 54% (20 – 74)
• Concluzii :
- Vaccinurile gripale sunt eficiente
- Nu exista diferente semnificative intre TIV si LAIV
- Nu sunt furnizate rezultate pe varste
REZUMATUL PROBELOR PENTRU
EFICACITATEA VACCINULUI (EV) LA COPIII
CU VARSTE DE 2-5 ani
• Vaccinurile antigripale sunt eficiente, dar :
- EV* TIV depinde de “match-ul” dintre vaccin si virusurile
circulante
- EV LAIV este mai puţin afectata de nepotrivirea vaccinului cu
tulpinile circulante
• Copiii de 2-5 ani ar putea răspunde mai bine la TIV decât copiii
mai mici
• EV superioara a LAIV a fost demonstrată la copii <9 ani cu
diverse raspunsuri in celule T care demonstreaza o cross protectie mai larga fata deTIV
• EV superioara a TIV cu adjuvant la copii <6 ani, comparativ cu
vaccinul standard TIV a fost demonstrata (Vesikari 2011)
- Efectul adjuvantului, probabil, mai mare la cei mai mici copii
* EV = Eficacitatea vaccinului
CONCLUZII : VACCINUL GRIPAL
PENTRU COPII
• Grup prioritar la vaccinare pe baza impactului mare al bolii
• Eficacitatea vaccinului este mult mai dependentă de matchul dintre vaccin si tulpinile circulante
• Prevenirea imbolnavirii la populatia “naiva de gripa”este o
provocare
• Necesitatea a 2 doze de vaccin inactivat înainte de sezonul
gripal pentru a oferi protecţie este, de asemenea, o provocare
- LAIV la copiii > 2 ani sau TIV cu adjuvant ar putea potenţial
sa reduca necesitatea a 2 doze
- Nu exista nici un vaccin actual pentru copiii la mare risc mai
<6 luni de vârstă,ceea ce indica nevoia de imunizare maternă
ca cea mai mare prioritate
VACCINUL GRIPAL SI PERSOANELE IN
VARSTA
• Gripa contribuie semnificativ la morbiditatea şi mortalitatea
persoanelor în vârsta
• Se observa o creştere a numarului de persoane care
trăiesc peste 65 de ani
• Vaccinul gripal inactivat disponibil in prezent reduce riscul
de morbiditate şi mortalitate la vârstnici.
cu toate acestea:
- Eficienţa se reduce odata cu creşterea vârstei şi
asocierea cu una sau mai multe conditii medicale
- Persoanele în vârstă instituţionalizate pot fi la cel mai
mare risc de gripa ,dar beneficiază mai puţin de vaccin.
EFICACITATEA VACCINULUI LA
VARSTNICI(I)
• Studiile vaccinului gripal, la persoanele în vârstă variază
foarte mult în funcţie de : populaţie, meciul dintre vaccin
si tulpinile circulante si efectele masurate
• Estimarile EV au gamă largă : de la 20 şi 80%
- Eficacitatea variază în funcţie de finalitate: ILI vs
confirmarea de laborator a gripei
- Variază între cei din comunitate şi cei din rezidentele
pentru îngrijirea vârstnicilor
- Este mortalitatea prin toate cauzele o finalitate
aşteptata ?
• “ Efectul de vaccinat sanatos": persoanele mai
sănătoase pot dispune de vaccin mult mai uşor
(Jackson, 2006)
• date limitate privind LAIV la persoanele în vârstă, dar
aceste date sugerează comparabilitatea cu TIV la
această populaţie
EFICACITATEA VACCINULUI LA
VARSTNICI – STUDII(II)
• Cochrane, 2010: eficacitatea vaccinului (EV):
- 41% impotriva ILI de 41%
- 58% impotriva gripei confirmate de laborator de 58%
• Meta -analiza din 2002 a lui Vu et al. (2002), la adultii
comunitari peste 65 de ani a găsit EV de:
- 35% impotriva ILI
- 33% împotriva pneumoniei /spitalizarilor prin gripa
- 47% impotriva pneumoniei şi mortalitatii prin gripa
- 50% impotriva mortalitatii de orice cauză
• Raportul din 2007 a unor campanii anuale de
vaccinare în masă la adulţii peste 65 de ani din Sao
Paulo( Brazilia) a relevat o reducere cu 26% a mortalitatii
specifica varstei prin gripa
VACCINUL GRIPAL SI VARSTNICII :
CONCLUZII
•
Grup populational cu risc ridicat, cu cel mai mare
risc de mortalitate din cauza gripei
• Reprezinta focalizarea tradiţională de efort al
vaccinarii cu un beneficiu potenţial în termeni de
mortalitate
• Cu toate acestea, vaccinurile gripale sunt mai puţin
eficace la această populaţie, comparativ cu
majoritatea celorlalte grupuri ,în special grupurile de
adulţi tineri sănătoşi
• Vaccinarea este cel mai bun instrument pentru a
reduce morbiditatea şi mortalitatea asociata cu gripa
la acest grup
VACCINUL GRIPAL SI PERSOANELE CU
BOLI CRONICE
• Persoanele de orice vârstă cu afectiuni
cronice sunt mult mai susceptibile de a
dezvolta boli severe ca urmare a infectiei
gripale
• Eficacitatea vaccinului gripal a fost
demonstrata la subseturi ale persoanelor cu
afectiuni cronice dintr-o varietate de locatii
BOLI CRONICE CU RISC CRESCUT DE
GRIPA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
boli respiratorii
boli cardiace
tulburări neurologice
tulburări metabolice
Tulburari ale imunocompetentei
boli hepatice cronice
insuficienţă renală cronică
boli hematologice
tratament cronic cu aspirina la copii
altele: grupurile minoritare dezavantajate social ,
rezidentii din facilităţile de îngrijire pe termen
lung, obezitatea morbida
PERFORMANTA VACCINULUI LA
PERSOANELE CU BOLI CRONICE
•
Eficacitatea vaccinului gripal inactivat, a fost demonstrata la
persoanele cu:
- Astm
- BPOC
- boli pulmonare cronice
- boli cardiace
• Comparativ cu populaţii le sănătoase, EV poate fi scăzuta iar
meta-analizele indică dovezi suficiente pentru a concluziona ca
vaccinurile gripale sunt pe deplin eficiente la aceste populaţii
- exista dovezi limitate la pacienţii vârstnici cu conditii de
comorbiditate, (BPOC )
- Imunogenicitatea vaccinurilor gripale este scăzuta la persoanele
imunocompromise , dar ratele de seroconversie pot subestima
eficacitatea vaccinului (Madhi 2011)
• Dovezi ale îmbunătăţirii eficienţei vaccinurilor prin folosirea de doze
mai mari de antigen sunt in curs de obtinere.
TRIAL CONTROLAT, RANDOMIZAT AL
TIV ( AFRICA DE SUD ) LA CEI HIV+
•
506 adulti infectati cu HIV ,cu celule CD4 +> 100 celule
pe microlitru (349 cu ART**), randomizati pentru TIV sau
placebo
• 13 gravide infectate cu HIV (4 in cohorta de imunogenitate)
- Seroconversie ~ 50% pentru fiecare tulpină din
vaccinul testat
- Rata de seroconversie pentru H1N1 a subestimat
eficacitatea specifica de tulpina observata(73%)
- Acest studiu oferă motive pentru efectuarea de studii
clinice de eficacitate în ciuda răspunsului imunologic
moderat la TIV
* CID : Madhi 2011 ** ART : Antiviral Retro Therapy
VACCINUL GRIPAL LA PERSOANELE CU
BOLI CRONICE
• Creşterea numarului persoanelor în etate,a
persoanelor imunocompromise , şi a celor cu
una sau mai multe conditii medicale de risc
crescut
• O populaţie heterogenă care prezintă dificultăţi
in campaniile de vaccinare prioritizate
• Siguranţa şi eficacitatea LAIV la aceste
populaţii nu sunt bine studiate
• Utilizarea de vaccin gripal la aceste populaţii
poate fie îngreunată din cauza provocărilor
programatice
EVOLUTIA ANTICORPILOR ANTIGRIPALI LA
MAMELE IMUNIZATE SI LA SUGARI IN TIMP
*Steinhoff Met al. NEJM 2010; 362:17
RASPUNSUL IN ANTICORPI LA COPIII MICI ESTE
DEPENDENT DE COMPOZITIA ANTIGENICA A
VACCINULUI SI NU DE TIMING-UL VACCINARII
EFICACITATEA SAU EFICIENTA VACCINUL
GRIPAL( TIV) LA COPIII < 2 ani
AUTOR/AN/REVISTA
DESIGN STUDIU
ANUL
STUDIULUI
REZULTAT CONFIRMAT
LABORATOR
Hoberman(2003)
RCT
1999--‐01
Cx
Vesikari (2011)
RCT
2007--‐09
RT--‐PCR
Heinonen (2011)
Cohort
2007--‐08
IFA,Cx,PCR
Shuler (2007)
Case--‐Control
2003--‐04
RIDT
Allison (2006)
Cohort
2003
No
Szilagyi (2008)
Case--‐Control
2003--‐05
PCR,Cx
Ritzwoller (2005)
Cohort
2003--‐04
No
Eisenberg (2008)
Case cohort
2003--‐05
PCR,Cx
Cochran (2010)
Case--‐Control
2003--‐05
DFA,Cx
Kelly (2011)
Case--‐Control
2008
PCR,Cx
Kantayose (2011)
Cohort
2002--‐8
RIDT
EFICACITATEA TIV LA COPII DUPA 6 SEZOANE
CONSECUTIVE DE GRIPA(Katayose, et al.
Vaccine 2011; 29: 149)
• Design-ul studiului:
- Studiu prospectiv ,observaţional cu vaccin comercial TIV
administrat în 2 doze la copii cu vârste de 6 luni- 6 ani in
Japonia, numar subiecti cca 2300 copii / an, timp de 6 ani.
• Investigatie virologica :
- Teste rapide de detectare a gripei la ARI şi febră
• Rezultate:
- virusul H3N2 a fost dominant 4 ani, virusurile B şi H1 au fost
dominante un an fiecare
- Match-ul vaccinului (bun ≥ 4-ori titrul HI ):
• H1: match bun 5/6 ani
• H3: match bun 3/6 ani
• B: match bun 3/6 ani
EV generala: 71% (59-80%), pe întreaga perioadă de studiu la
toate vârstele
EFICACITATEA VACCINULUI GRIPAL LA COPII :
TRIALURI RANDOMIZATE/CONTROLATE
LOCATIE VARSTE TIP
CONFIRMA
COACONTROLATE
TIV
AUTOR/A
N/REVIST
ANUL
STUDIU
Neuzil
(2001 )
1988--89
SUA
< 16
ani
1989--90
Clover
(1991)
VE (%) 95% CI
VACCIN
RE LAB
TIV
Cx,HI
91
64,98
SUA
< 16 ani TIV
Cx,HI
77
20,94
1986--87
SUA
3-18 ani TIV
Cx,HI
62
P<0.01
Hoberma
n
(2003)
1999--‐00
SUA
6 -24 l
TIV
Cx
66
34,82
2000--‐01
SUA
6 -24 l
TIV
Cx
-7
-247,67
Loeb
(2010)
2008--‐09
CANADA
36 luni
-15 ani
TIV
RT--‐PCR
61%
8,83
Vesikari
(2011)
2007-09
2007-09
GERM.
6-71
FINLAND luni
TIV+ADJ
TIV
RT-PCR
86
43
74,93
15,61