Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 INVESTESTE IN OAMENI!

Transport si monitorizare pentru pacientul politraumatizat

Cosmin Munteanu

Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei

Elemente de management al pacientului politraumatizat

Principii de baza ale asistentei medicale de urgenta a pacientului politraumatizat  Primum non nocere  Daca pacientul are leziuni multiple, se va trata leziunea care pune imediat viata in pericol  Tratamentul corespunzator nu trebuie intarziat pe motiv ca diagnosticul este incert  Nu este necesara o anamneza amanuntita pentru a incepe evaluarea si tratamentul unui pacient traumatizat

Ghidul recomandat pentru evaluarea initiala si managementul pacientului traumatizat ATLS

Obiective:  Identificarea si tratarea imediata a leziunilor respectand prioritatile  Stabilirea necesitatii efectuarii manevrelor de reanimare Principiu  Evaluare continua, concomitenta cu resuscitarea  Inceperea tratamentului inaintea stabilirii diagnosticului definitiv

Etape ATLS



Pregatirea



Evaluarea primara



Evaluarea secundara

Pregatirea

 Comunicarea dintre departamentul de urgenta si echipa medicala din prespital  Alertarea unui personal special instruit  Pregatirea unui pat/paturi  Pregatirea materialelor si echipamentelor necesare  Protectia personalului: “ masuri de precautie universala”  Alertarea personalului din compartimentele potential implicate

Evaluarea primara

Principiu

: identificarea şi managementul simultan al leziunilor ameninţătoare de viaţă

Etape

A. eliberarea şi protezarea căilor aeriene cu controlul coloanei cervicale B. evaluarea şi controlul respiraţiei C. evaluarea şi controlul circulaţiei D. status neurologic • E. expunerea adjuvanţi ai evaluării primare

Evaluarea secundara

Principiu: va fi efectuată când evaluarea primară este completă, resuscitarea a fost iniţiată, reevaluarea funcţiilor vitale a fost efectuată iar funcţiile vitale ale pacientului încep să revină la normal.

Etape:

1. istoricul traumei: AMPLE, mecanismul şi tipul traumei, factori agravanţi 2. examinare clinică completă “head to toe” 3. examinări paraclinice suplimentare

Principiu general de management al traumatismelor rapid letale şi potential letale

Pacient traumatizat sosit cu mijloace proprii reevaluare, monitorizare continuă si tratament adecvat Pacient traumatizat sosit cu SMU Evaluare primară Managementul leziunilor rapid letale Reevaluare primară Evaluare secundară sală operaţie Managementul leziunilor potenţial vitale Reevaluare secundara

Manevre specifice in asistenta pacientului traumatizat

 Protectia personalulului  Evaluarea primara si secundara  Deschiderea cailor aeriene  Adjuvanti ai cailor aeriene  Imobilizarea coloanei cervicale  Administrarea de oxigen si ventilatia  Intubatia orotraheala si nazotraheala  Instalarea unei linii periferice si centrale  Instalarea uneo linii intraosoase  Administrarea de fluide i.v./i.o.

Manevre specifice in asistenta pacientului traumatizat

 Cricotiroidotomia  Toracenteza, drenajul toracic  Pericardiocenteza  Instalarea unei linii venoase centrale  Tehnici de imobilizare a membrelor si coloanei vertebrale  Drenajul peritoneal  Montarea unei sonde nazo-gastrice si urinare  Anestezia locala, sutura plagilor

Elemente de management al pacientilor cu TCC

Tipuri de leziuni

A. Plagi, escoriatii, contuzii de scalp B. Fracturi craniene C. Leziuni cerebrale

Difuze: contuzia leziunea axonala difuza edemul cerebral Focale: hemoragii intracraniene dilacerari cerebrale

Cauze de deces prin TCC

 Hemoragia externa  Depresie respiratorie/cardiaca: datorita compresiei trunchiului cerebral  Reducerea presiunii de perfuzie cerebrala datorita HIC, prin: - efectul de masa - edemul cerebral difuz

Evaluarea clinica a pacientului cu TCC

 Date anamnestice  Evaluarea nivelului de constienta si GCS  Interpretarea semnelor vitale  Examenul obiectiv

Interpretarea semnelor vitale

 Semnele de soc: hipotensiunea si tahicardia apar rar in TCC  Bradicardia si hipotensiunea arteriala: pot fi cauzate de un reflex Cushig secundar unei hipertensiuni intracraniene  Tahicardia si hipotesiunea arteriala aparute brusc: semn de iminenta de angajare  Bradipnea: semn precoce de HIC  Respiratia Cheyne – Stokes sau respiratia central neurogena: leziune de trunchi cerebral

Clasificarea TCC

   Minor – GCS = 13-15 Mediu – GCS = 9-12 Sever – GCS ≤ 8

Impedimente in stabilirea GCS

 Leziuni orbitale  Leziuni ale membrelor  Copii care nu vorbesc  AVC in antecedente  Se vor lua in considerare oricare dintre factorii de mai sus care pot modifica GCS

Semne obiective care sugereaza existenta unui proces expansiv intracranian

 Comă & midriază fixă unilateral  Slăbiciune lateralizată a extremităţilor  “Poziţii deosebite” (in special dacă există asimetrie) –

Decorticare

–

Decerebrare

UPU – management pacient neurochirurgical grav 1. Reevaluare primară: ABCDE – IOT (RSI) dacă nu a fost efectuat sau starea pacientului s-a deteriorat – – – PaO2 > 60mmHg si evitarea hipocapniei TAM > 80-90mmHg Monitorizarea permanenta a functiilor vitale 2. Reevaluare secundară – Factori de risc, mecanism producere – Analgezie – Efectuare CT precoce –

Consult neurochirurgical cat mai rapid posibil si reevaluare seriata la nevoie

– – – –

Evaluarea secundara pentru depistarea altor leziuni Recoltarea de probe biologice Tratamentul HIC Interventie chirurgicala sau internare ATI

TCC - Sumar

 ABC  Evaluarea starii de constienta, GCS  Se decid investigatiile imagistice  Clasificarea tipului si severitatii  Decizia de consult NCH, transfer, internare sau eliberare la domiciliu  Urmarire prin ambulator sau medic de familie daca este necesar

Elemente de management a pacientilor cu traumatism vertebro-medular

Traumatisme cervicale - examinare  ABC cu imobilizare riguroasa a gatului  Se desface colierul cervical (mentinand imobilizarea manuala) si se examineaza regiunea cervicala in intregime  Semne clinice de suspiciune de leziune de coloana  Se efectueaza examenul neurologic  Semne clinice specifice

Traumatisme cervicale-examen neurologic  Activitatea motorie  Tulburãri ale sensibilitãţii  Modificarea reflexelor  Disfuncţii autonome  Tonusul sfincterului anal

Semne clinice specifice  Areflexie flască  Respiraţie diafragmaticã  Rãspuns la durere doar în zona supraclavicularã  Rãspuns motor limitat la flexia antebraţului  Priapism  Şoc neurogen

Tratamentul fracturilor cervicale si leziunilo spinale  Imobilizare cu guler cervical  Se evitã tracţiunea sau compresia  Se efectueazã radiografii ale restului coloanei (toracică şi lombară) dacã există tulburãri senzoriale  Se administreazã fluide i.v. şi agenţi vasopresori alfa agonişti în cazul şocului neurogen  Antibiotice în cazul fracturilor deschise  Consult/internare NCH, ortopedie  Steroizi în doze mari

Complicatii precoce ale leziunilor spinale  Hipoventilaţie ce duce la pneumonie  Vărsături cu aspiraţie datoritã imobilizãrii coloanei vertebrale cervicale  Durere datorată presiunii  Disreflexie autonomã

Leziuni posibile de stragulare sau spanzurare  cãile aeriene compromise de hematom  fracturã de coloanã cervicalã  trombozã carotidianã  fracturã laringianã  edem cerebral / HIC  paralizia corzilor vocale

Rezumat

 Trebuie luată în considerare posibilitatea unei leziuni cervicale şi imobilizat gâtul în cadrul evaluãrii primare  Se decide dacă sunt necesare radiografii  Se începe administrarea steroizilor i.v. în caz de suspiciune de leziune spinalã  Se decide dacã sunt necesare alte consulturi de specialitate sau de transfer