Transcript File
Pneumonii
Dr Gabriela Silvia Gheorghe Clinica Medicală Th Burghele
Definiţie
• • Boli inflamatorii pulmonare cu etiologie variată, caracterizate histo-patologic prin alveolită exsudativă şi/sau infiltrat inflamator peribronhovascular Etiologie: – infecţioasă – neinfecţioasă: • • • • de aspiraţie (suc gastric acid), toxice (gaze toxice, hidrocarburi volatile, metale), lipoidică (aspirare de uleiuri minerale sau vegetale folosite ca laxative, inhalarea de uleiuri minerale sau vegetale), de iradiere • • Evoluţie de obicei acută, dar şi cronică (
Nocardia
,
Actinomyces, Blastomyces dermatitidis
.
Coccidioides immitis, Mycobacterii atipice, pneumonia lipoidică
) Vindecare cu restitutio ad integrum, dar uneori cu fibroză
Pneumoniile infecţioase
•
Clasificare: comunitară: apare în ambulatoriu nosocomială - de spital : apare la > 48 h de la internare agenţi patogeni multirezistenţi la antibiotice (MDR) şi pronostic diferit asociată cu ventilaţia asistata
•
Noua clasificare: 1. pneumona comunitară 2. pneumonia asociată cu îngrijiri medicale: pneumonii comunitare cu germeni de spital, selectaţi din cauza abuzului de antibiotice în ambulatoriu 3. pneumonii nosocomiale: pneumonia dobândită în spital sau în alte aşezăminte medicale, ce apar la peste 48 ore de la internare dar care nu erau în incubaţie la momentul internării debut precoce: în primele 4 zile de la internare-pronostic mai bun debut tardiv: după 5 zile de la internare-mortalitate crescută, MDR
FIZIOPATOLOGIE
Fiziopatologie
Agresiune bacteriană Mijloace de apărare ale plamânilor Căi de invazie mecanice aspiraţia orofaringiană activitatea cililor inhalarea picăturilor infectate imunologice calea hematogenă componentele surfactantului contiguitate Mecanisme dimensiunea picăturilor infectate factorii de agresivitate ai agenţilor patogeni
acţiune citotoxică directă a agenţilor patogeni acţiunea mediatorilor inflamaţiei
• • • • • •
Fiziopatologie
Balanţă între proliferarea agenţilor patogeni (AP) la nivelul alveolelor şi răspunsul antiinfecţios al gazdei Căi de acces al AP în tractul rrespirator inferior:
– – – –
Aspiraţia în orofaringe (frecventă în somn mai ales la vârstnici şi la la cei cu pierderea constienţei) Inhalarea picăturilor contaminate Calea hematogenă (de la endocardita pe tricuspidă, de ex) Extensia prin contiguitate de la spaţiul pleural sau mediastinal Mijloacele de apărare ale gazdei:
• •
Particule > 10 microm: mari, depozitate în căile mari (nas, căi ariene mari) 3 10 microm: medii: depozitate în trahee şi bronhii prin impact 1 5 microm: mici, depozitate în bronhiolele terminale şi alveole < 1 microm: rămân suspendate în aer şi sunt expirate Mecanice: cilii din mucoasa nazală îndepărtează particulele mari ramificaţiile bronşice împiedică progresia particulelor mari
-
Clearence-ul mucociliare
-
Factori antibacterieni locali Reflexul de tuse şi de vomă protejează de aspiraţia secreţiilor Flora normală care aderă la celulele mucoasei orofaringelui previne aderara bacteriilor patogene de mucoasă şi infecţia Macrofagele alveolare fagocitează particulele suficient de mici care au ajuns în alveole sau care au depăşit mijloacele de apărare Proteinele A şi D ale surfactantului au proprietăţi opsonizante contra bacteriilor şi virusurilor Macrofagele alveolare care au îngurgitat bacteriilor le elimină prin: liză clearance muco-ciliar drenaj limfatic Pneumonia devine manifestă când funcţia macrofagelor este depăşită Macrofagele alveolare iniţiază un răspuns inflamator la nivelul căilor aeriene mici şi al alveolelor.
Acest răspuns inflamator al gazdei, mai degrabă decât înmulţirea microorganismelor iniţiază sindromul clinic al pneumoniei
Fiziopatologie
• • • • • • • • • • • •
Mediatorii inflamaţiei: IL-1 şi TNF –febră Chimokinele ca IL 8 şi granulocyt colony-stimulating factor stimulează eliberarea neutrofilelor şi atracţia în plămân,producând
– –
Leucocitoză Secreţii purulente Mediatorii inflamaţiei eliberaţi de macrofagele alveolare şi neutrofilele recrutate permeabilizează membrana alveo capilara şi produc exsudat inflamator alveolar, ca în sindromul de detresa respiratorie al adultului (ARDS). În pneumonie acest exsudat este limitat, cel puţin la începutul bolii.
Chiar şi hematiile pot trece prin membrana alveolo-capilară ducând la hemoptizie Clinic: raluri, hipoxemie, infiltrat radiologic Unii germeni interferă cu vasoconstricţia hipoxică care apare normal în zonele cu exsudat alveolar şi duc la hipoxemie severă Poate apare sindrom inflamator sistemic; acesta induce creşterea stimulului respirator şi alcaloză respiratorie Scade complianţa pulmonară Hipoxemie arterială Creşte stimulul respirator dispnee Cresc secreţiile bronsice Uneori bronhospasm şi sunt intrapulmonar
Anatomie patologică
•
Pneumonia lobară pneumococică: 1. Congestie: dilatare vasculară +edem + exsudat proteinaceu+ bacterii în alveole
• •
2. Hepatizaţie roşie: exsudat alveolar cu eritrocite+ leucocite +/- bacterii 3. Hepatizaţie cenuşie: neutrofile+ fibrină; nu mai sunt hematii integre şi nici bacterii; ameliorarea hipoxemiei
•
4. Rezoluţie: reapar macrofagele care îndepărtează resturile de neutrofile, hematii, bacterii Pneumonia virală: proces alveolar Pneumonia cu Pneumocystis canini: proces alveolar Pneumonia de aspiraţie asociată cu ventilaţia mecanică: bronşiolita precede infiltratele alveolare Bronhopneumonia: arii de consolidare (inflamaţie acută supurativă) dispersate în plămân; pot apare prin evoluţia bronşitei şi a bronşiolitei. Apar la persoane imunodeprimate. Zonele de consolidare pot fi dispersate într-un lob dar adesea este multilobară, bilaterală şi bazală (secreţiile se acumuloează decliv). HP: leziuni denivelate, 3-4 cm, prost delimitate, granulare, gri roşii, exsudat bogat în neutrofile în bronhii, bronhiole, alveole adiacente Uneori consolidarea parenchimului sarecundară unei obstrucţii bronşice (obstrucţie, inhalarea de uleiuri minerale): macrofage încărcate cu lipide: pneumonie lipidică Reacţia inflamatorie fibrinoasă a pleurei prezentă în stadiile precoce ale infecţiei; poate evolua către empiem pleural
Pneumoniile atipice primare
• • • • • • • • •
Boli febrile acute + modificări inflamatorii diseminate în plămâni, limitate de septurile alveolare şi de interstiţiul pulmonar Nu există exsudat alveolar Mycoplasma pneumoniae, virusuri (gripal tip A şi B, respirstor sinciţial, adfenovirisuri, rinovirusuri, rubeolla, varicella, Chlamidia (psittacosa), Coxiella burnetti (febra Q) Aceşti agenţi produc adesea numai o infecţie respiratorie superioară; în anumite cazuri (imunodeprimaţi) se extind la plămâni.
HP: modificări HP parcelare sau care pot cuprinde un lob întreg sau mai mulţi lobi în ambii plămâni Ariile atinse sunt roşii,congestionate, cu crepitaţii Pleurita şi pleurezia sunt rare HP depinde de severitatea bolii.
–
Domină inflamaţia interstiţiului, cantonată între pereţii alveolelor: septurile interalveolare sunt lărgite, cu infiltrat inflamator cu limfocite, histiocite, rar plasmocite
– – – –
Alveolele pot fi fără exsudat dar pot avea un material proteinaceu, exsudat celular, membrane hialine roz, ataşate de pereţii alveolelor. Aceste modificări reflectă leziunile alveolare similare celor din ARDS Rezoluţia este cu restitutio ad integrum a arhitecturii parrenchimatoase Când se suprapune infecţia alveolară: bronşită ulcerativă, bronşiolită, modificări anatomice descrise în infecţia bacteriană Virusul herpetic, varicella, adenovirusurile:necroza epiteliului bronşic şi alveolar şi inflamaţie acută Alte virusuri: modificări citopatice: leziuni celulare induse de virusuri fără răspuns inflamator al gazdei.
– – –
Replicarea virală în celule, agregate virale vizibile ca incluziuni intracelulare (citomegalovirus, adenovirus) Celulele fuzionează şi formează polikarioni (rujeola, herpesvirusuri) Celulele îşi pierd adezivitatea
Epidemiologie pneumoniilor comunitare
• • • • • •
SUA: 4 milioane CAP; 80% tratate ambulatoriu; 20% internate
•
12 cazuri noi/1000 locuitori/an: 12-18 cazuri noi/1000 locuitori/an la copiii sub 4 ani 20 cazuri noi/1000 locuitori/an la persoanele peste 60 ani Factori de risc pentru CAP: alcoolism, astm, imunosupresie, institutionalizare, vârsta peste 70 ani, demenţă, convulsii, insuficienţă cardiacă, boli cerebro-vasculare, alcoolism, imunosuprresie, BPCO Infectia cu MRSA în comunitate: colonizarea cutanată Infecţia cu enterobacteriacee: pacienţi spitalizaţi recent, trataţi cu antibiotice, cu comorbidităţi: alcoolism, insuficienţă renală, insuficienţă cardiacă Pseudomonas aeruginosa: BPCO, bronsiectazii, fibroză chistică Legionella: diabet, hemopatii maligne, cancer, boli renale severe, infecţie HIV, fumat, bărbaţi, cazare ecentă la hotel sau croazieră recentă
• • • • •
Etiologia pneumoniilor comunitare
Tipică: S.pneumoniae, tip 2, Haemiphilus influenzae Staphilococcus aureus Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Atipica: nu se cultivă pe mediile obişnuite, nu se colorează gram, nu răspund la antibiotice betalactamine, răspund la macrolide, fluorochinolone, tetracicline Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae (pacienţi neinstituţionalizaţi) Legionnella sputum (pacienţi instituţionalizaţi) Virusuri:18%cazuri spitalizate Polimicrobiene: 10 15% cazuri (tipică+atipică) Anaerobi: în pneumoniile precedate de un episod de aspiraţie cu zile-săptămâni înainte. Tipic: pacienţi consumatori de alcool, droguri sau cu convulsii + gingivită importantă. Se complică cu abcese pulmonare, pleurezii parapneumonice, empieme pleurale.
Cauze pneumonii comunitare • Pneumonia comunitară
La domiciliu Spitalizaţi In afara terapiei intensive In terapie intensivă S. pneumoniae S pneumoniae S pneumoniae Mycoplasma pneumoniae M. pneumoniae M. pneumoniae Haemophilus Influenzae Chlamydia pneumoniae Legionella sputum Chlamidia pneumoniae Haemophilus influenzae Bacili gram negativi Virusuri respiratorii Legionella sputum Haemophilus influenzae (gripale A şi B, adenovirusuri, virusuri respiratorii virusul respirator sinciţial, v. parainfluentae)
•
Clinica
Pneumonia francă lobară:
–
Simptome: febră, frison solemn, tuse cu expectoraţie purulentă, uneori hemoptoică, junghi toracic, greaţă, vomă, (20% cazuri au simptome gastro-intestinale) , cefalee mialgii; durere pleurală
–
Semne: pulmonare: polipnee, folosirea musculaturii respiratorii accesorii sindrom de condensare: vibraţii vocale accentuate; matitate la percuţie; murmur vezicular diminuat; raluri crepitante în primele 2-3 zile suflu tubar următorele 4-5zile crepitante de întoarcere- următoarele 5-7 zile sistemice: hipotensiune, transpiraţii
•
Simptomatologia este ştearsă la vârstnici; confuzie
•
Pneumonii repetate cu aceeaşi localizare: există factori locali favorizanţi: bronşiectazii, neoplasm pulmonar, corpi străini intrabronşici,
•
Şoc septic
•
2% dintre pacienţi necesită internare în terapie intensivă
•
Sensibilitatea dg+ este de 58%; specificitatea dg+: 67%
Nu se poate preciza agentul patogen după sinptomatologie.
Totuşi, există unele particularităţi:
•
Pneumonia pneumococica Simptomatologie: debut brusc, în plină sănătate frison unic, solemn, junghi toracic, febră, tuse iritativă, apoi productivă cu spută ruginie, dispnee, herpes nazo-labial, facies vultos sau roşeaţa pometului de partea bolnavă (semn Jaccoud)
• • •
Clinic: sindrom de condensare parenchimatoasă Rg pulmonar: opacitate triunghiulară neretractilă, cu vârful la hil, lob inferior, omogenă Evoluţie: in crisis: după 7 zile: febra scade brusc, transpiraţii profuze, hipotensiune
•
in lisis, lent favorabilă sub tratament Pneumonia streptococică
• • • • •
Debut mai puţin brutal, frisoane repetate, tuse productivă, cu spută purulentă,
•
Rx: opacităţi rotunde, diseminate, de dimensiuni variabile; reacţie pleurală Pneumonia stafilococică Debut brusc, cu tuse, spută purulentă cu striuri sanguinolente, junghi toracic, afectarea stării generale Clinic: matitate, raluri crepitante Rg pulmonar: opacităţi rotunde, mari, prost delimitate, predominent într-un lob sau disâseminate, confluente, cu tendinţa la escavare (pneumatocele); empiem pleural, complica pneumonia cu virusurile gripale
•
MRSA poate fi agent etiologic primar în CAP (MRSA au ajuns în comunitate, în afara spitalelor din cauza abuzului de antibiotice; acestea sunt responsabile de pneumoniile asociate cu îngrijirile medicale (HCAP); pe de altă parte au apărut în comunitate suşe de MRSA diferite de cele de spital, care infectază persoane anterior sănătoase, fără spitalizări in intecedente)
• • •
Pneumonia cu Klebsiella Debut brusc, frison, spută hemoptoică, alterarea stării generale, revărsat pleural Rg pulmonar: opacităţi cu localizare lob superior, limitate de scizură Lecocite variabile; când apare leucopenie: pronostic grav În 50% cazuri nu se identifică etiologia pneumoniilor
• • •
Pneumoniile atipice
Debut progresiv, dominat de semne generale astenie, febră-, tuse iritativă, expectoraţie redusă Clinic: examen clinic pulmonar fără elemente patologice caracteristice, sărac Rg: opacităţi interstiţiale sau alveolare, hilifuge; revarsate pleurale reduse
• • • • • •
Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae Clinic: febra, tuse, expectoraţie, astenie, mialgii, adenopatii, rash HP: bronşiolită acută celulară, cu leziuni edematoase şi ulcerative ale pereţilor bronşici şi prin infiltrat peribronşic şi perivascular cu limfocite, poasmocite şi macrofage. Alveolele ce înconjură bronhiolele afectte conţin infiltrat celular cu mononucleare. Se realizează o bronhopneumonie cu distribuţie lobulară. Procesul inflamator respectă de obicei septurile, afectând unii lobuli pulmonari secundari şi lăsând indemni pe alţii. În cazurile severe se produc leziuni difuze alveoalre cu exsudate fibrinoase şi membrane hialine.
Rx: opacităţi uni sau bilaterale, cu aspect de geam mat cel mai frecvent; opacităţi reticulare sau nodulare îngroşarea pereţilor bronhiilor; mici revărsate pleurale CT: noduli centrolobulari; opacităţi cu distribuţie lobulară, uni sau bilaterale, îngroşarea septurilor peribronşice şi perivasculareLocalizarea este predominantă în lobii inferiori, dar poate fi şi în lobii superiori Reacţia PCR pt Mycoplasme în spută, aspirat bronşic sau exsudat faringian Reacţia de fixare a complementului pt Mycoplasme- interpretare prudentă ; reacţii fals pozitive şi fals negative; titrul să crească de 4 ori la 2-3 săpt distanţă sau un titru de peste 1.32
reacţia rămâne pozitivă până la 1 an după infecţie
• •
Pneumonia cu Mycoplasme
Metoda ELISA: determinarea IgM şi IgG antimzcoplasma Ex bacteriologic: M pneuminiae poate fi cultivată în spută (creştere dificilă, pe medii îmbogoţite în cysteină) daqr nuneste utilă pentru diagnostic pentru că persistă mult timp după vindecare
• • • •
Aglutinine la rece: IgM anti antigen I de pe hematii; apar la 70% dintre pacienţii cu boală severă Apar în a 2-a săptămână de boală, vârf în a 4-a săptămână, dispar în 2 luni Pot produce hemoliză nespecifice, apsar şi în gripă, mononucleoză, psittacoză, rubeolă, adenovirusuri, rujeolă Leucocitoză uşoară (sub 15000/mm3) sau formulă normală Pneumonia poate dura 4 6 săptămâni Complicaţii extrapulmonare, predominent neurologice (encefalite)
Bronhopneumonia • Streptococi • Stafilococi • Gram negativi • virusuri
• • • • • • • • •
Paraclinic
Leucocitoză cu neutrofilie Leucopenie: imunodeprimaţi; vârstnici; gram negativi Sindrom inflamator: VSH crescut, fibrinogen crescut; CRP crescut Hb normală sau anemie Citoliză hepatică: TGO, TGP crescut Insuficienţă renală: cratinină crescută Hemoculturi: 5 14% dintre culturi sunt pozitive, chiar recoltate înaintea iniţierii tratamentului antibiotic; culturile pozitive sunt cu pneumococ; nu se indică de rutină, ci numai la pacienţii neutropenici, cu asplenie, cu deficite de complement seric, boli cronice de ficat, pneumonii comunitare severe Examenul de spută: examinare rapidă după recoltare; CAP moderat –severă sau care nu răspunde la tratament
–
Coloraţie Ziehl Nielsen pentru BK (acido-alcoolo rezistenţi)
– -
Examenul între lamă şi lamelă: salivă: celule epiteliale peste 10/câmp spută: neutrofile peste 25/câmp; celule epiteliale sub 10/câmp Coloraţia Gram: floră polimorfă: nu se poate preciza agentul patogen floră polimorfă dar cu un anumit germen dominant şi intracelular: este agentul patogen floră monomorfă, mai ales dacă este germenele intracelular (ăn neutrofile): sagentul responsabil antibiogramă: evoluţie clinică favorabilă: rezultatul nu influenţează tratamentul evoluţie clinică nefavorabilă: sse schimbă antibioticul conform antibiogramei Rezultate pozitive ale examenului de spută sub 50% chiar şi la cazurile de penumonie pneumococică dovedite prin alte mijloace Culturi de spută pt Legionella la toţi pacienţii la care se decelează Ag Legionella în urină Bronhoscopie şi examenul bacteriologic al secreţiilor recoltate: la cazurile grave, care nu evoluează bine, dacă pacienţii nu pot expectora
• • • • •
Imunologie
Detectare Ag în urină: pneumococ: sensibilitate 80%; specificitate peste 90% legionella pneumophila serogrupul 1 (este principalul serogrup responsabil de infecţiile respiratorii); sensibilitate şi specificitate :90%-99%, respectiv Trebuie căutaţi Ag Legionella în urină în toate cazurile CAP severe Ambele teste pot evidenţia antigenele chiar şi după iniţierea tratamentului Detectarea Ag : fluorescenţă directă – – virusurilor gripale virusul resirator sinciţial (sensibilitate mică) Polymerase chain reaction amplifică ADN-ul şi ARN-ul microorganismelor. Disponibile pentru: Legionella ppneumophila, mycobacterii, mycoplasma pneumoniae, chlamidia pneumoniae. Se fac cu scop de cercetare Serologie: Cresterea de 4 ori a IgM între faza acută şi convalewscenţă – Coxiella burnetti Aglutinine: Mycoplasma pneumoniae
Radiografie pulmonară
• • • • • • • Proces de condensare lobar/segmentar cu bronhogramă aerică – Bazal: pneumococ, Mycoplasme, majoritatea germenilor – Apical-limitat de scizură: Klebsiella, Mycoplasme – Semnul siluetei: procesele de condensare situate anterior şterg silueta cordului Procese multiple de condensare uni/bilaterale (bronhopneumonie) Cavităţi: stafilococ (pneumatocele) Accentuarea desenului intrstiţial, reticular sau reticulo-nodular Sindrom pleural Hidropneumotorax (stafilococ) Patologia adiacentă: neoplasm pulmonar, bronsiectaţii
Evaluarea severităţii pneumoniei comunitare
•
Pneumonia Severity Index : 20 variabile 5 clase: 1-0,1 %; clasa 2-0,6%; clasa 3: 2,8%; clasa 4-8,2%; clasa 5: 29,2%. Se internează clasele 4 şi 5; clasa a 3-a trebie supravegheată într-un serviciu ambulatoriu
•
CURB-65: C: confuzie; U uree mare (peste 7 mmoli/l); R: rata respiraţiilor (peste 30-min) B: Blood pression (TA) (TAS sub 90mmHg sau TAd sub 60 mmHg); Vârsta peste 65 ani
• •
Scor 0: ambulatoriu: mortalitate la 30 zile 1,5% Scor 2: internare; mortalitate la 30 zile 9,2%
Pneumonii nosocomiale
• • • Căi de transmitere a infecţiei: – inhalaţia, – Aspiraţie secreţiilor din tractul respirator superior colonizate – calea hematogenă Stomacul este un rezervor de bacili gram negativi care pot ascensiona şi coloniza tractul respirator, mai ales la pacienţii trataţi cu medicamente antiacide blocante ale pompei de protoni (omeprazol) Bacilii aerobi gram negativi produc 2 tipuri de leziuni HP la nivelul parenchimului pulmonar: – Leziuni necrotizante, cu microabcese, cavităţi ce se dezvoltă rapid, hemoragii în parenchimuol pulmonar, invazie vasculară (Pseudomonas aeruginosa) – Leziuni non necrotizante: infiltrat polimorfonuclear, dar fără necroze şi microabcese
Epidemiologia pneumoniilor nosocomiale
•
SUA: a doua infecţie nosocomială din spitale, de obicei de origine bacteriană
•
Mai frecvente la vârstnici, dar pot afecta orice vârstă
•
Frecventă la pacienţii intubaţi şi ventilaţi artificial
•
Mortalitate mare, legată de
–
Agenţii patogeni virulenţi şi rezistenţi la antibiotice
–
Severitatea şi multitudinea comorbidităţilor pacienţilor
Etiologia pneumoniilor nosocomiale
• •
Agenţi etiologici frecvenţi
• Pseudomonas aeruginosa • • • Klebsiella Escherichia coli Acinetobacter:colonizează frecvent secreţiile respiratorii la pacienţii din terapie intensivă; cuolturile pozitive pot să reflecte colonizarea nu implicarea lor în pneumonie • • Staphylococcus aureus MRSA Streptococcus pneumoniae-mai ales la cazurile cu debut precoce • Haemophilus influenzae-frecvent la cazurile cu debut precoce
Agenţi etiologici mai rari
• • • • • Serratia Legionella • • Virusul gripal A Virusul respirator sinciţial Virusul parainfluenzae • Adenovirusuri
Agenţi etiologici f rar întâlniţi; responsabili de pneuminiile nosocomiale la pacienţii ventilaţi mecanic
Enterobacter Stenotrophomonas maltophilia (Pseudomonas maltophilia); colonizează căile respiratorii la cei intubaţi dar nu dau pneumonii nosocomiale decât la cei cu fibroză chistică sau bronşiectazii • Burkholderia cepacia (Pseudomonas cepacia); colonizează căile respiratorii la cei intubaţi dar nu dau pneumonii nosocomiale decât la cei cu fibroză chistică sau bronşiectazii Candida (f rar produc pneumonii nosocomiale; culturile pozitive pt candida reflectă colonizarea) Anaerobi orofaringieni (non Bacteriodes fragilis). Anaerobii nu se izolează, de obicei în pneumoniile nosocomiale
Etiologia în funcţie de factorii favorizanţi
• Factor Agent patogen
Alcoolism Pneumococ, anaerobi orali, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter sputum, M. tuberculosis BPCO şi/sau fumat H. influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella spp., Pneumococ, Moraxella catharalis, Chlamidia pneumoniae Boli structurale P.aeruginosa, Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus pulmonare (bronşiectazii) Demenţă, AVC, comă anaerobi oral, bacterii enterice gram negative Abcese pulmonare MRSA, anaerobi orali, fungi endemici, M. tuberculosis, mycobacgterii atipice călătorii Asia Burkholderia pseudomallei, virusul gripei aviare Călătorii în SUA Histoplasma capsulatum, Hantavvirusuri, Coccidoides spp.
Cazare la hotel Legionella spp sau croazieră în ultimile 2 săptămâni Epidemie gripală Virus gripal, pneumococ, stafilococ auriu Contact cu lilieci Histoplasma capsulatum sau păsări Contact cu păsări Chlamidia psittaci Contact cu iepuri Francisella tularensis Contact cu oi, capre, Coxiella burnetii pisici care nasc
Cauze penumonii asociate cu îngrijiri medicale
• • • • • • • • • • Agent patogen MRSA Pseudomonas Acinetobacter sputum MDR Condiţie aeruginosa enterobacteriaceae
Spitalizare ≥48 h x x x x Spitalizare≥2 zile x x x x în ultimile 2 luni Camine spital x x x Trat antibiotic x in ultimile 3 luni Dializă cronică x x x Trat iv la domiciuliu x Îngrijiri ale plăgilor x la domiciliu Membrii ai familiei cu MRSA
Diagnostic diferenţial
• •
Boli pulmonare /pleurale Infecţii ale tractului respirator superior BPCO acutizat Bronşită acută Bronşiectazii suprainfectate Abces pulmonar Pleurezie Embolie pulmonară Infarct pulmonar Boli extrapulmonare: Pericardita Endocardită Mediastinită
Complicaţiile pneumoniei
•
Extensia infecţiei
– – – –
Abcese distrucţie tisulară şi necroză: abcese (Klebsiella, pneumococ tip 3) Empiem pleural: reacţie fibrosupurativă pleurală Diseminarea bacteriilor la distanţă (valve cardiace, pericard, mediastin, creier, rinichi splină, meninge, articulaţii) septicemii
•
Imunologice
–
Glomerulonefrita acuta membranoasă
•
Organizarea exsudatului care transformă o parte din parenchim într-un ţesut solid
• • • • • • •
Tratamentul pneumoniilor comunitare
Ambulator:
–
Pacienţi anterior sănătoşi şi fără tratament antibiotic în ultimile 3 luni
: – • Claritromicină 500 mg po de 2 ori/zi sau Azitromicină 500 mg po priză unică, apoi 250 mg po o dată pe zi sau doxiciclin 100 mg po de 2 ori/zi
Comorbidităţi sau tratament antibiotic în ultimile 3 luni: se alege între
: • Fluorochinolone: Moxifloxacine 400 mg po o dată/zi; gemifloxacin 320 mg po o dată/zi, levofloxacin 750 mg po o dată /zi • Beta lactamină: amoxicilina 1 gde 3 ori/zi; amoxicilină+ acid clavulanic 2 g de 2 ori/zi; ceftriaxon 1-2 g iv o dată/zi; cefpodoxime 200 mg po de 2 ori/zi; cefuroxim 500 mg po de 3 ori/zi
plus
un macrolid
Internaţi, nu în terapie intensivă
– Fluochinolone: Moxifloxacine 400 mg po sau iv o dată/zi gemifloxacin 320 mg po o dată/zi, levofloxacin 750 mg po sau iv o dată /zi – Betalactamine: cefotaxime 1-2 g iv la 8 ore; ceftriaxone 1 2 g iv o dată /ziampicilina 1-2 g la 4-6 ore iv; ertapenem 1g o dată pe zi la pacienţi selectaţi
plus
macrolide: claritromicină sau azitromicină orale sau azitromicină iv, 1 g o dată, apoi 500 mg/zi
Internaţi în terapie intensivă
: – Beta lactam: cefotaxim 1 2 g iv la 8 ore; ceftriaxone 2 g iv o dată pe zi; ampicilină-sulbactam 2 g iv la 8 ore
plus
Azitromicină sau fluochinolone în dozele de mai sus
Pseudomonas posibil:
piperacilin/tazobactam 4,5g iv la 6 ore; imipenem 500 mg iv la 6 ore; meropenem 1 g iv la 8 ore
plus
ciprofloxacin 400 mg iv la 12 ore sau levofloxacine 750 mg iv o dată/zi beta lactamii menţionaţi anterior plus aminoglicozide (amikacine 15 mg/kcopr o dată pe zi) sau tobramicină 1,7 mg o dată/zi plus azitromicină betalactaminele anterioare
plus
aminoglicozidele anterioare plus fluochinolone antipneumococ
CA-MRSA:
se adaugă linezolid 600 mg iv la 12 ore sau vancomicină 1 g iv la 12 ore
DURATA TRATAMENTULUI CAP 10-14 ZILE; CU FLUOCHINOLONE SUNT SUFICIENTE 5 ZILE DURTA MAI MARE LA PACIENTII CU BACTERIEMIE, METASTAZE SEPTICE, PSEUDOMONAS AERUGINOSA, CA-MRSA
ALTE MĂSURI TERAPEUTICE
• • • • • Hidratare Oxigen Ventilaţie asistată dacă persistă hipoxemia Glucocorticoizi dacă rămân hipotensivi în ciuda hidratării; au insuficienţă suprarenală Terapii imunomodulatorii: drotrecogin alfa, la pacienţii cu şoc septic persistent şi scor APACHE ll peste 25, mai ales în infecţiile cu S. pneumoniae
Răspunsul la tratament
Febra si leucocitoza se reduc în 2-4 zile; recuperare completă la tineri în 2 sâpt; la vârstici, mai greu Semnele fizice persistă mai mult VSH-ul crescut poate persista, CRP ul se reduce în câteva ore-zile de tratament eficient Modificările Rx dispar în 4-12 săptămâni, în funcţie de vârstă şi afecţiunile pulmonare preexistente; se repetă Rx după 4 6 săptămâni
Lipsa de răspuns la tratament
Reevaluare după 3 zile de tratament sau mai repede, dacă starea bolnavului se înrăutăţeşte – – – – – – Altă boală: edem pulmonar, embolie pulmonară, neoplasm pulmonar, pneumonie dde hipersensibilizare, colagenoze cu afectare pulmonară Agent patogen rezistent la antibiotic sau sechestrat într-un abces pulmonar, empiem pleural unde nu pătrund antibioticele Alt agent patogen decât cel pentru care primeşte tratament Doze sau ritm de administrare inadecvate Suprainfecţii nosocomiale pulmonare sau extrapulmonare Metastaze septice extrapulmonare
REEVALUARE CLINICĂ; DE LABORATOR; RADIOLOGICĂ, CĂUTAREA ALTOR SEDII INFECŢIOASE BRONHOSCOPIE ASPIRAŢIA SECREŢIILOR, EXAMEN BACTERIOLOGIC CT PULMONAR
• •
Tratament HCAP
Pacienţi fără risc de infecţie cu MDR (multi drug resistent patogens) – – – – Ceftriaxone 2 g iv/zi sau Moxifloxacine 400 mg iv la 24 ore; ciprofloxacine 400 mg iv la 8 ore; levofloxacin 750 mg iv la 24 ore sau Ampicilin/sulbactam 3 g iv la 6 ore Ertapenem 1 g iv /zi la 24 ore Pacienţi cu risc MDR – – 1. Beta lactami: Ceftazidime 2 g iv la 8 ore sau Cefepime 2 g iv la 8-12 ore sau Piperacilin/tazobactam 4,5 g iv la 6 ore, Imipenem 500 mg iv la 6 ore sau 1 g iv la 8 ore sau Meropenem 1 g iv la 8 ore • •
plus Un al doilea agent anti bacterii gram negative: gentamicină sau tobramicina (7 mg/kcorp iv la 24 ore) sau Amikacina 20 mg/kcopr iv la 24 ore sau Ciprofloxacin 400 mg iv la 8 ore sau levofloxacine 750 mg iv la 24 ore plus Agent contra bacteriilo gram pozitive
• •
Linezolid 600 mg iv la 12 ore Vancomycin 15 mg/kcorp, până la 1 g iv, la 12 ore
• •
Tratamentul antibiotic al pneumonilor nosocomiale
Trat empiric trebuie să acopere pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, E coli şi MRSA
–
Monoterapie empirică: pneumonia nosocomială cu debut precoce
•
ceftriaxon sau ertapenem sau levofloxacin sau moxifloxacine. Nu ciprofloxacine sau imipenem sau ceftazidim sau gentamicină induc repede rezistenţă bacteriană, chiar şi în combinaţii
–
Terapia combinată empirică: pneumonia nosocomială cu debut tardiv, la pacienţii intubaţi şi asociată cu instituţiile de îngrijiri medicale: Pseudomonas + MRSA
•
Pseudomonas aeruginosa: Meropenem sau doripenem + levofloxacin sau aztreonam sau peniciline antipseudomonas (piperacilline)+ levofloxacin sau meropenem sau aminoglicozide (amikacin) sau aztreonam + MRSA: Linezolid sau Vancomycine Pseudomonas aeruginosa dovedit: piperacilină/tazobactam + amikacine sau meropenem + levofloxacine sau aztreonam sau amikacin
Tratamentul pneumoniilor nosocomiale
•
Durata tratamentului 14 zile
•
Dacă în 14 zile infiltratele pulmonare nu au tendinţa să regreseze:
–
Reevaluare bacteriologică, recoltarea secreţiilor bronşice prin bronhoscopie; hemoculturi
–
Complicaţii septice la distanţă
–
Infecţie virală: virusul herpetic tip 1, responsabil de pneumonie la pacienţii intubaţi; stare subfebrilă, leucocitoză; se izolează virusul în secreţiile traheobronşice. Acicolvir
–
Altă boală (neoplasm pulmonar, infarct pulmonar, afectare pulmonară în colagenoze)