Transcript pemfigusul vulgar

Pemfigusuri
autoimune
GHEORGHE MUŞET
D.H.Ş.M., PROFESOR UNIVERSITAR
Includ un grup de boli buloase ale pielii şi mucoaselor,
caracterizate histologic prin vezicule intraepidermice
acantolitice, iar imunopatologia prin prezenţa în tegumente şi
au serul bolnavilor de autoanticorpi de tip Ig G îndreptaţi
împotriva unor structuri de pe suprafaţa keratinocitelor
(desmosomi şi) sau molecule de adeziune keratinocitară);
 Aceste antigene, specifice fiecărei forme de pemfigus, au fost
identificate prin imunoprecipitaţie şi imunobloting;
 Pemfigusurile au fost subâmpărţite în două grupe:
profunde (p. vulgar şi p. vegetant, p. benign familial
Hailey-Hailey, dermatoza acantolitică tranzitorie)
superficiale (p. foliaceu şi p. eritematos);
 În pemfigusurile profunde clivajul se produce imediat
suprabazal, iar în pemfigusurile superficiale în stratul granular.

PEMFIGUSURI AUTOIMUNE
EPIDEMIOLOGIE
Incidenţa pemfigusului variază între 0,4-1,6 x 105
locuitori;
 Pemfigusul vulgar este mai frecvent la populaţiile din
zona mediteraneană, distribuţie care nu se observă în
cazul pemfigusului foliaceu;
 Boala afectează egal ambele sexe, iar vârsta medie de
debut este 50 – 60 ani, cu variaţii foarte mari; s-au
descris cazuri la sugari, copii mici şi vârstnici şi unele
cazuri familiale. S-a observat că pacienţii cu unele tipuri
HLA (B13, A10, DR4, DRW6) prezintă un risc mai mare
de a face boala.

PEMFIGUSURI AUTOIMUNE
PATOGENIE
În pemfigusurile autoimune acantoliza se datorează
intervenţiei unor autoanticorpi care au ca organ-ţintă
glicocalixul, determinând distrugerea sistemului de
coeziune interkeratinocitar;
 Mecanismul patogenic în pemfigusul vulgar se rezumă în
ultima analiză la procesul de acantoliză la nivel profund
(suprabazal al stratului malpigian, ca urmare a activării
sistemului
plazminogen-plasmină
prin
fixarea
autoanticorpilor Ig G) pe antigenele de membrană ale
keratinocitelor (desmogleină 3).

PEMFIGUSUL VULGAR
SIMPTOMATOLOGIA



Este forma cea mai frecvent întâlnită de pemfigus şi este o maladie
buloasă majoră gravă, care se încadrează în categoria pemfigusuri
autoimune profunde;
Boala are frecvent un debut insidios şi derutant, de obicei cu leziuni
localizate sub forma unei stomatite erozive. Eroziuni
le sunt
consecinţele unor bule cu pereţi foarte fragili, care se sparg cu
uşurinţă, lăsând pierderi de substanţă, rotunde sau ovalare, izolate
sau confluente, roşii-vii şi acoperite de depozite albicioase sau
difteroide. Elementele bucale sunt situate pe faţa internă a obrajilor,
pe palat şi pe gingii;
Leziunile sunt foarte dureroase, îngreunând alimentaţia pacientului.
Această situaţie precum şi posibilitatea extinderii leziunilor mai
departe pe tractul digestiv, cu afectarea proceselor de digestie şi
absorbţie conduc la pierderea progresivă în greutate şi deteriorarea
stării generale.
PEMFIGUSUL VULGAR
SIMPTOMATOLOGIA
Leziunile din cavitatea bucală pot preceda cu luni sau chiar ani
erupţia cutanată caracteristică, ceea ce multe ori conduce la
întârzierea diagnosticului;
 Alteori pemfigusul vulgar poate debuta cu eroziuni ale mucoasei
genitale sau conjunctivale, leziuni exudative şi crustoase ale
scalpului, ombilicului sau ale regiunii periunghiale;
 Debutul poate fi brusc, încă de la început remarcându-se erupţia
cutanată buloasă, care rapid capătă aspect polimorf
(pseudopolimorfism). Bulele sunt localizate de elecţie în zonele
expuse presiunii şi traumatismelor minore (plici) sau diseminate
pe întreg tegumentul, sunt dispuse pe pielea aparent sănătoasă, au
mărimi variate (de la 1 cm la un pod de palmă) sau apar în valuri
eruptive succesive care au o evoluţie de 1-2 săptămâni.

PEMFIGUSUL VULGAR
SIMPTOMATOLOGIA




Elementele trec prin diferite etape lezionale ceea ce conferă erupţiei, în
perioada de stare, aspectul de fals polimorfism. Astfel bulele aflate
iniţial în tensiune şi cu conţinut seros, devin flasce, iar conţinutul are
tendinţă să se tulbure, devenind chiar hemoragic în formele grave,
terminale. Fiind suprainfectate bulele se transformă în pustule, având
conţinut purulent. După spargerea bulelor apar eroziuni dureroase, care
se acoperă de cruste, după căderea lor rămân pete hiperpigmentate
tranzitorii;
Semnul clinic relivant pentru această afecţiune este semnul Nicolsky,
care prin aplicarea unei presiuni moderate pe pielea fără bule determină
inducerea de noi leziuni buloase, evidenţiind o mare
epidermofragilitate;
În cazul debutului cutanat, leziunile mucoasei cavităţii bucale pot
apărea ulterior erupţii tegumentului sau pot să nu apară deloc.
Afară de mucoasele tractului digestiv pot fi afectate mucoasa laringelui
(apare răguşeală cronică), mucoasa nazală şi mucoasele genitale;
PEMFIGUSUL VULGAR
SIMPTOMATOLOGIA



Concomitent cu evoluţia bolii, starea generală a
pacientului se deteriorează progresiv cu apariţia
asteniei iar în fazele terminale se instalează caşexia;
Pe parcurs apare febră, tulburări neuro-psihice
nespecifice. În etapele terminale ale bolii apare
greaţă, vărsături, diaree, dureri abdominale şi sunt
consecinţa afectării mucoaselor tubului digestiv,
precum şi tulburărilor hidroelectrolitice şi azotemiei
extrarenale care se instalează în aceste stadii ale
bolii;
Boala are o evoluţie cronică, în pusee ce se succed la
intervale variate şi a căror gravitate este crescândă,
în lipsa tratamentului decesul survine în 6 luni până
la 2 ani de la debut.
PEMFIGUSUL VULGAR
DIAGNOSTICUL

Diagnosticul pemfigusului vulgar se bazează pe:
datele clinice: aspectul şi localizarea erupţiei (bule
flasce apărute pe pielea sănătoasă), lipsa sindromului
subiectiv, semnul Nicolsky pozitiv;
citodiagnosticul Tzanc: arată prezenţa de
keratinocite segregate şi distrofice (celule acantolitice) în
lichidul din bulă. Sunt celule rotunjite, voluminoase
lipsite de tonofilamente cu citoplasma intens cu o zonă
perinucleară deschisă la culoare, care contractează cu
restul citoplasmei bazofile. Au nucleu mare intens
bazofil. Joncţiunile intercelulare sunt întrerupte şi plutesc
izolate în lichidul din bulă.
PEMFIGUSUL VULGAR
DIAGNOSTICUL
Examen histopatologic. Se preferă prelevarea leziunilor buloase
proaspete (bule de talie mică în tensiune). Evidenţiază prezenţa
procesului de acantoliză localizat în stratul malpigian profund cu
formarea de bule localizate suprabazal care conţin neutrofile şi
celule acantolitice;
 Imunofluorescenţa directă pe un fragment de piele din periferia
bulei sau din pielea normală arată depozite de Ig G adesea asociate
cu fracţiunea C3 a complementului şi uneori cu Ig A, la nivelul
membranei citoplasmatice a keratinocitelor, pe toată grosimea
stratului malpigian realizând un aspect caracteristic reticulat
(aspect de „reţea” fluorescenţă intraepidermică).

PEMFIGUSUL VULGAR
DIAGNOSTICUL
Imunofluorescenţă indirectă pune în evidenţă în serul
bolnavului anticorpi circulanţi Ig G, anticorpi anti-substanţă
intercelulară (anti-sic) care reacţionează cu membranele
keratinocitelor. Aceşti anticorpi deşi nu sunt specifici, fiind
detectaţi şi în sindromul Lyell, arsuri intense, se întâlnesc la
peste 80% din bolnavii cu pemfigus vulgar, iar titrul lor este
direct proporţional cu întinderea erupţiei cutanate, determinarea
lor putând fi utilizată ca metodă de apreciere a eficienţei
mijloacelor terapeutice;
 Prin tehnici moderne de imunoprecipitare şi imunotransfer a
fost identificat aşa zisul antigen al pemfigusului vulgar
(desmogleina 3), o proteină cu greutatea moleculară de 130
KD care este un constituent transmembranar al desmozomului,
asociat cu o altă proteină numită plakoglobulină.

PEMFIGUSUL VULGAR
EVOLUŢIE - PROGNOSTIC
vulgar este o maladie gravă. Până la
„era corticoterapie” 40 – 90% dintre bolnavi
mureau datorită bolii sau a consecinţelor ei
metabolice şi infecţioase;
 După
descoperirea corticosteroizilor şi a
imunosupresoarelor,
mortalitatea
a
scăzut
considerabil (sub 10%), fiind legată mai mult de
complicaţiile corticoterapiei decât de boala
propriu-zisă.
 Pemfigusul
PEMFIGUSUL VULGAR
TRATAMENTUL
Tratamentul de bază în pemfigusul vulgar constă în
corticoterapie care este administrat în funcţie de obiectivul
propus;
 Tratamentul în doză de atac (pentru inducerea remisiunii,
depinde de extensia, gravitatea şi activitatea bolii;
 În formele foarte grave şi extinse (bule pe suprafeţe mari, semn
Nicolsky pozitiv, titrul de anticorpi ridicat) se alege un
tratament capabil să inducă rapid remisiunea. Se administrează
prednisolon per os în doze mari de 1-3 mg/kg corp/zi sau
metol-prednisolon în perfuzie (15-20 mg/kg zi, 3 zile).

PEMFIGUSUL VULGAR
TRATAMENTUL
Doza de atac este folosită până la încetarea apariţiei de
noi leziuni şi ameliorarea intensă a celor extinse (uscarea
lor, cu apariţia de cruste şi pete hiperpigmentate. Apoi se
dea doza cu câte 5 mg (1 comprimat prednizon) la 7-10
zile, până la doza de 40-60 mg/zi, moment în care se pot
asocia citostaticele, ceea ce permite administrarea
prednizonului în doza amintită, o zi da – o zi nu.
 La pacienţii cu rezistenţa la cortecosteroizi sau cu
contraindicaţii majore în tratament se adaugă un
imunosupresor oral (azatioprina 100-150 mg/zi).

PEMFIGUSUL VULGAR
TRATAMENTUL
Alte imunosupresoare folosite sunt: ciclofosfomida (100200 mg/zi), metotrexatul (25-50 mg / săptămână).
Formele foarte rebele, rezistente la steroizi, se pot trata
prin plasmofereză.
 Alte preparate mai puţin eficiente sunt: sulfonele
(Dapsona) sărurile de aur, imunomodulatoarele
(levamisol, ciclosporina).
 După obţinerea remisiunii tratamentul se continuă ca în
formele puţin active de boală. În formele puţin active se
poate utiliza de la început un tratament intermitent cu
prednizon 40 mg la 2 zile, asociat sau nu cu azatioprină
100-150 mg/zi.

PEMFIGUSUL VULGAR
TRATAMENTUL
Alte imunosupresoare folosite sunt: ciclofosfomida (100200 mg/zi), metotrexatul (25-50 mg / săptămână).
Formele foarte rebele, rezistente la steroizi, se pot trata
prin plasmofereză.
 Alte preparate mai puţin eficiente sunt: sulfonele
(Dapsona) sărurile de aur, imunomodulatoarele
(levamisol, ciclosporina).
 După obţinerea remisiunii tratamentul se continuă ca în
formele puţin active de boală. În formele puţin active se
poate utiliza de la început un tratament intermitent cu
prednizon 40 mg la 2 zile, asociat sau nu cu azatioprină
100-150 mg/zi.

PEMFIGUSUL VULGAR
TRATAMENTUL
Tratamentul de întreţinere pentru menţinerea remisiunii se face
cu prednison 40 mg/la 2 zile asociat sau nu cu azatioprină 100150 mg/zi. Tratamentul se va administra până la remisiunea
clinico-biologică completă, când se pot face încercări de
reducere la minimum sau chiar de oprire a corticoterapiei.
 Tratamentul local constă în toaleta bulelor, care vor fi excizate,
tamponate cu topice sicative şi antiseptice de tipul coloranţilor
anilinici (albastru de metilen şi violet de genţiană) şi
dermatocorticosteroizilor.
 Leziunile bucale vor beneficia de acelaş tratament local sub
forma de preparate orabase (Kenalog Orabase). Ca medicaţie
adjuvantă se recomandă: vitamine, sedative anobolizante.

PEMFIGUSUL VEGETANT
Este o formă particulară de pemfigus vulgar, caracterizată prin
leziuni papilomatoase şi vegetante, care se dezvoltă la pacienţii
cu o bună rezistenţă faţă de boală. Există două forme de
pemfigus vegetant.
 Tipul Neumann
 Pemfigusul vegetant poate debuta şi evolua, ca atare, în cursul
evoluţiei pemfigusului vulgar, spontan sau după corticoterapie.
 Boala afectează comisurile buzelor, pliurile nazo-labiale,
regiunea vulvară anală, inghinală şi axilară.
 După un stadiu de debut scurt, cu bule flasce, cu lichid clar,
rapid, rupte şi urmate de eroziuni umede, se instalează
formaţiuni papilomatoase – vegetante, roz-roşii, cu conturi şi
relief neregulate. Sunt acoperite de secreţii seropurulente
mirositoare. Frecvent se însoţesc şi de leziuni bucale, cu aceiaşi
tendinţă la proliferare papilomatoasă.

PEMFIGUSUL VEGETANT
DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL







Evoluţia acestui tip de pemfigus este mai favorabilă ca pemfigusul vulgar.
Histologic sunt depistate bule acantolitice suprabazale, însoţite de acantoză
şi papilomatoză. Microabcese cu predominanţa eozinofilelor
intraepidermice şi infiltrat inflamator dermic cu eozinofilie.
Pronostic. Poate evolua cronic, stabil, sau spre pemfigus vulgar, cu erupţie
acută de bule.
Tipul Hallopeau
Se localizează în spaţiile intertrighinoase (axilar, inghinal, perianal)
leziunea primară este pustuloasă. La baza pustulelor sau a eroziunilor care
le succid apar proliferări papilomatoase. Placardele au margini active, cu
tendinţă de periferică. Leziunile sunt foarte dureroase şi se pot
suprainfecta, ceia ce determină un miros neplăcut.
Boala evoluează cronic. Unele cazuri se pot transforma în pemfigus vulgar.
Tratamentul: ambele tipuri de pemfigus vegetant se tratează sistemic la fel
ca şi pemfigusul vulgar. Tipul Hallapeau necesită doze de corticoizi mai
mici, datorită tendinţei crescute de vindecare.
PEMFIGUSUL FOLIACEU
TABLOUL CLINIC





Varietatea europeană a pemfigusului foliaceu e descrisă de Cazaneve.
Este o maladie asemănătoare pemfigusului vulgar, dar în care acantoliza
mu se produce suprabazal, ci mai superficial – în straturile spinos sau
granulos. Consecinţa acestui fapt este ca acoperiş bulelor este foarte
subţire şi se rup uşor.
Boala debutează prin leziuni eruptive localizate tipic pe tegumentele
feţei, scalpului, toracelui, dar care se pot lesne generaliza.
Se manifestă prin veziculo-bule flasce, care se erodează uşor şi formează
scuamo-cruste pluristratificate cu aspect de „foietaj”. Erupţiile uneori sunt
însoţite de prurit intens. Datorită bacteriilor care descompun secreţiile
poate apărea un miros neplăcut, comparat cu cel al urinei de şoareci.
Rareori mucoasa orală prezintă leziuni superficiale. De obicei mucoasele
rămân intacte.
Atingerea fanerelor este adesea accentuată fiind exprimată prin alopecie,
onicoliză, perionixis. Starea generală se menţine mult timp bună. Boala
poate evolua spre eritrodermie secundară, cu scuamo-cruste umede pe
fond de eritem generalizat.
PEMFIGUSUL FOLIACEU
DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL






Histologic: clivajul acantolitic se produce în malpighianul superior, adesea în
stratul granulos. Modificările epidermice secundare constau din: acantoză,
hiperkeratoză, keratinocite diskeratotice. Infiltratul inflamator dermic conţine
numeroase eozinofile.
Imunofluorescenţa (IFD) din pielea lezată arată prezenţa anticorpilor antiepiteliali
(majoritatea de tip IgG). Anticorpi pemfigus acut-antidesmogleina I.
Evoluţia este cronică, la copii boala are uneori tendinţa la vindecare spontană, iar
la adulţi este de obicei cronică, recurentă.
Prognosticul este mai bun decât în cazul pemfigusului vulgar dacă boala debutează
în adolescenţă şi mai sever dacă debutul are loc după 50 ani.
Tratament: sistemic se utilizează corticosteroizi, singuri sau asociaţi cu
imunosupresoare. Local se indică băi cu soluţii dezinfectante, aplicaţii ocluzive de
dermatocorticoizi potenţi.
Varietatea braziliană a pemfigusului foliaceu – „fago selvagem” – este endemică
în jurul lui Sao Paolo, unde survin aproape 1000 de cazuri pe an, cu varietatea
europeană, având însă o mortalitate ridicată (1 caz din 5). Incidenţa crescută şi
endemicitatea în anumite regiuni braziliene sugerează rolul posibil al unui agent
infecţios transmis prin înţepăturile de artropode. Tratament: corticoizi şi
antiinfecţios.
Pemfigusul eritematos (pemfigus seboreic, sindromul
Senear - Usher)
Este considerat de autorii americani ca o varietate mai puţin severă
şi localizată de pemfigus foliaceu.
 Patogenie. Corespunde cu cea a pemfigusului foliaceu. Pe lângă
anticorpii antiepidermici au fost detectaţi anticorpi antinucleari,
ceea ce a făcut ca boala să fie considerată o combinaţie de pemfigus
cu lupus eritematos (de obicei la aceşti bolnavi lupusul nu produce
afectare viscerală severă). Poate fi indus de lumina solară sau de
traumatisme.
 Clinic manifestările eruptive afectează regiunea centro-facială,
luând o dispoziţie în aripi de fluture şi un aspect al lupusului
eritematos cronic: sunt interesate de asemenea, regiunile
interscapulară şi presternală, unde se observă placarde discromice
acoperite de cruste gălbui. Starea generală se menţine mult timp
bună.

PEMFIGUSUL ERITEMATOS
DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL




Histologic se evidenţiază un clivaj acantolitic la malpigianul superior.
Imunofluorescenţa directă a leziunilor
evidenţiază pe lângă
fluorescenţa reticulară intraepidermică caracteristică pemfigusurilor, o
fluorescenţă liniară la nivelul membranei bazale, comparabilă cu cea
din lupus. S-au decelat şi anticorpi antinucleari.
Evoluţie. Boala poate rămâne localizată sau se poate transforma în
pemfigus foliaceu. Ocazional coexistă cu alte boli autoimune:
miastenie, timom, lupus eritematos sistemic.
Tratament. Corticoterapia sistemică este indicată în cazurile extinse
până la inducerea remisiunii. Se administrează prednizon (60-90
mg/zi), asociat de obicei cu clorochin, şi alte imunosupresive. Se mai
poate folosi Disulone. Se recomandă fototerapie.
PEMFIGUSUL CU SPONGIOZĂ EOZINOFILĂ
(PEMFIGUSUL HERPETIFORM)
Clinic simulează aspectul dermatitei herpetiforme (DuhringBrocq); se caracterizează prin erupţii veziculo-buloase cu
elemente cel mai adesea grupate, precedate şi însoţite de un
prurit accentuat (absent în pemfigusul vulgar), cu reacţie
inflamatorie perilezională sau precedând apariţia leziunilor.
Acantoliza este de obicei absentă (semnul Nikolsky negativ),
iar atingerea mucoasei bucale este inconstantă.
 Histologic leziunea caracteristică constă în spongioză care
precedă formarea bulelor intraepidermice, acestea se formează
prin distrugerea punţilor intracelulare, sub tensiunea lichidului
intercelular din zonele spongiotice şi nu prin acantoliză.
 Cedează mai uşor la corticoizi decât pemfigusul vulgar.
Evoluţia este în general benignă, dar cronică.

PEMFIGUSUL POSTMEDICAMENTOS
(IATROGEN)
 S-au
descris numeroase cazuri de pemfigus indus de
medicamente, care îmbracă cel mai des aspectul clinic al
pemfigusului eritematos. Mai frecvent incriminate fiind
D-penicilamina, captoprilul
şi al. medicamente –
penicilina, piroxicam, beta-blocante.
 Nu există diferenţe clinice sau histologice între
pemfigusul postmedicamentos şi cel sporadic. După
întreruperea medicamentului declanşator majoritatea
pacienţilor intră în remisiune.
DERMATITA HERPETIFORMĂ DUHRING –
BROCQ
Dermatita herpetiformă Duhring-Brocq este
o dermatită cronică, de cauză necunoscută;
 Este caracterizată printr-o erupţie polimorfă
pruriginoasă şi parestezică asociată cu o (erupţie)
enteropatie cronică prin intoleranţă la gluten;
 Boala este distribuită simetric pe zonele de
extenzie;
 Epidemiologie: poate debuta la orice vârstă,
inclusiv în copilărie, mai des la bărbaţi după
vârsta de 40 ani decât la femei.

ETIOPATOGENIE
Nu se cunoaşte cauza bolii şi nici mecanismele prin
care se formează leziunile cutanate;
 Boala apare pe un teren predispus, 58–77% din
cazuri având prezenţi antigeni de HLA – B8, HLA –
DQW2;
 Se presupune că gene vecine acestor locusuri ar
modifica răspunsul imun la antigene proprii şi/sau
exogene;
 Evidenţierea de anticorpi serici antimucoasă
gastrică şi antitiroidieni a ridicat problema dacă nu
cumva aceşti anticorpi produc leziuni cutanate;
 Asocierea sindromului de malabsorbţie la peste 1/3
din cazuri face probabilă o etiologie sau un
mecanism patogenic comun al celor două boli.

ETIOPATOGENIE
Glutenul (proteina care se găseşte în făina de grâu,
secară, orz şi ovăs) joacă un rol important în
patogeneza dermatitei herpetiforme;
 Probabil că glutenul şi mai ales una din fracţiile
sale (gliadina) se fixează în derm unde determină
următoarele efecte:
 induce citoxicitate limfocitară;
 activează complementul care eliberează factori
hemotactici pentru neutrofile, ale căror enzime
proteolitice au un efect distructiv;
 Dar această ipoteză nu explică de ce nu se produc
leziuni şi în pielea clinic sănătoasă, deşi aceasta
conţine Ig A şi C3.

TABLOUL CLINIC




Boala debutează cu o erupţie eritemato-papuloasă („urticaria – like”),
vezicule sau mici bule;
Bulele au diverse dimensiuni, uneori fiind mici, cu aspect
macroscopic de vezicule;
Ele au tendinţă la grupare în buchet (de unde şi numele de
„dermatită herpetiformă”) dar pot fi şi izolate;
În faza de stare erupţia are un aspect polimorf:
a) Bule de talie mică (1-3 mm), cu conţinut clar, de cele mai
multe ori grupate, cu o dispoziţie figurată sau circinată, uneori în
placarde. Bulele se rup uşor şi se acoperă de cruste, acestea mascând
deseori caracterul bulos al afecţiunii. După desprinderea crustelor
rămân pete hepo – şi hiperpigmentate.
b) Erupţie veziculobuloasă, grupată în buchete asemănătoare cu
herpesul.
c) Erupţie eritematopapuloasă de tip urticarian, care deseori
precede formarea bulelor. O caracteristică a acestei boli o constituie
apariţia
de
bule
pe
fondul
unor
elemente
eruptive
eritematopapuloase.
TABLOUL CLINIC







Leziunile au dispoziţie simetrică, pe feţele de extenzie ale
membrelor, fese şi regiunea scapulară, ele apar şi dispar
continuu;
Mucoasele sunt numai rareori afectate;
Fenomene subiective importante însoţesc erupţia – prurit
uneori intens, senzaţie de arsură şi durere, acestea pot
preceda cu câteva ore sau zile erupţia;
Starea generală este perfectă;
Dieta bogată în gluten şi ioduri (ex. animale marine) şi
medicamentele care conţin halogeni determină agravări
ale bolii;
Pe această observaţie se bazează testul Iadassohn, care
constă în apariţia de noi leziuni la aplicarea pe tegumente
a iodurii de potasiu sau îngerarea de alimente sau
medicamente cu halogeni;
Semnul Nicolsky este negativ.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul se pune pe baza aspectelor clinice care
adesea pot fi înşelătoare, investigaţiile de laborator
sunt absolut necesare;
 Citodiagnosticul Tzanck evidenţiază în lichidul
din bule prezenţa a numeroase eozinofile;
 Examenul histopatologic: se examinează
un
fragment de la periferia leziunilor, în vârful
papilelor dermice se observă microabcese cu
neutrofile, care determină un clivaj în această zonă
şi formarea unei bule subepidermice multioculare,
dermul subpapilar conţine un infiltrat inflamator
compus predominant din neutrofile.

DIAGNOSTIC - IMUNOFLUORESCENŢĂ





Imunofluorescenţa directă: atât pielea afectată cât şi cea ne
lezată conţin depozite granulare, focale Ig A, situate în vârful
papilelor dermice, prezenţa acestor depozite în pielea de aspect
normal este cel mai util criteriu de diagnostic;
Aceste depozite sunt ne afectate de tratament, dar se reduc sau
dispar după un regim sărac în gluten;
Studiile de imunomicroscopie electronică au arătat că Ig A sunt
localizate imediat sub membrana bazală, în vecinătatea
microfibrilelor şi a fibrelor de ancorare;
Fracţiunea C3 a complementului este frecvent întâlnită în aceleaşi
localizări ca şi Ig A nu este nici ea influenţată de tratamentul cu
Dapsonă.
Imunofluorescenţă indirectă: la 70 % dintre pacienţi cu
dermatită herpetiformă s-au evidenţiat autoanticorpi circulanţi de
tip Ig A îndreptaţi împotriva unor structuri de endomisiumului
fibrelor musculari netede.
TRATAMENTUL







Maladia Duhring are o evoluţie cronică cu pusee şi rare remisiuni
spontane;
Evoluţia ei este totuş bine controlată cu tratamentul cu Sulfone;
Dapsona (diaminodifenil sulfonă) şi sulfopiridina
ameliorări ale simptoamelor şi semnelor bolii în ore sau zile;
produc
Dozele uzuale de atac pentru adult sunt de 100 – 150 mg/zi (poate fi
administrat într-o singură priză), ocazional, pot fi necesare 300-400 mg
dapsonă.
Sulfapiridina, în doză de 1-1,5 g/zi, este utilă mai ales la cei care nu
tolerează dapsona (pacienţi vârstnici, cu afecţiuni cardiovasculare,
anemiei etc.).
De menţionat că antiinflamatoarele nesteroidiene exacerbează de
obicei dermatita herpetiformă, chiar la pacienţii trataţi cu Dapsonă.
Dieta fără gluten influenţează leziunile intestinului subţire; nu
există nici un dubiu că leziunile intestinului subţire răspund la
întreruperea glutenului, pe de altă parte după menţinerea cu
perseverenţa timp îndelungat (6-12 luni) a unei diete fără gluten, în
marea majoritate a cazurilor, medicaţia poate fi redusă sau chiar
oprită.