Transcript DERMATOZE PRECANCEROASE

DERMATOZE PRECANCEROASE
Precancer = leziune cu risc semnificativ statistic de
evoluţie spre malignitate.
-histopatologic : displazii epiteliale, infiltrat
inflamator limfoplasmocitar, M.B. respectată
(carcinom in situ)
A. Dermatoze precanceroase cutanate
1. Provocate de agenţi fizici
-keratoza actinică
-xeroderma pigmentosum
-radiodermita
-cicatricile postcombustionale, posttraumatice
2.Provocate de agenţi chimici

keratoza arsenicală

keratoza de gudron
3. Dezvoltate pe disembrioplazii

nevii nevocelulari

epidermodisplazia veruciformă

neurofibromatoza Recklinghausen

nevul sebaceu Jaddassohn
4. Boala Bowen
5. Postinflamatorii
- cicatrici de lupus eritematos cronic sau lupus
tuberculos
B. Dermatoze precanceroase ale mucoasei bucale
1.Cheilita keratozică actinică cronică a buzei inferioare
2.Leucoplazia (keratozele orale)
3.Eritroplazia
4.Papilomatoza orală floridă
5.Diskeratoza congenitală
C. Dermatoze precanceroase ale mucoasei genitale
1.Leucoplazia
2.Lichenul scleroatrofic
3.Eritroplazia Queyrat
A. Dermatoze precanceroase
cutanate
1. Provocate de agenţi fizici

Keratoza actinică
–
–
–
–
cea mai frecventă leziune premalignă la rasa albă
(fototip I, II de piele, expunere cumulativă la
radiaţiile solare);
pete/plăci net delimitate, gălbui cafenii, cu
suprafaţa keratozică aspră, pe ariile fotoexpuse,
asociate altor semne de fotoîmbătrânire
semnele transformării maligne: infiltrare, ulcerare
spontană
tratament: fotoprotecţie, electrocauterizare,
crioterapie, chimioterapie topică, laser CO2

Xeroderma pigmentosum
– genodermatoză autosomal recesivă
– fotosensibilizare cutanată, pigmentare cutanată, xeroză
tegumentară, neoplazii multiple
– defect de reparare a ADN-ului alterat de radiaţiile ultraviolete
– evoluţie în 3 stadii: eritemato-scuamos în primul an de viaţă, cu
fotosensibilizare marcată, fotofobie, conjunctivită; pigmentar
după vârsta de doi ani cu macule pigmentare asemănătoare
efelidelor (cutanat, oral) alternând cu macule acromice;
telangiectatic atrofic şi xerotic cu poikilodermie, xerodermie,
tumori benigne (angioame, papiloame, keratoacantoame) şi
maligne (carcinoame bazo-, scuamo-celulare, melanoame)
– +/- anomalii neurologice (oligofrenie, microcefalie, surditate)
– deces la vârste tinere

Radiodermita
– consecinţa iradierii cu particule α, β, γ, radiaţii X, electroni,
neutroni protoni
– 2 tipuri : acută – gradul I la 6-12 zile postiradiere cu eritem,
edem, hiperkeratoză foliculară şi alopecie tranzitorie; gradul II
cu eritem, edem şi alopecie definitivă şi gradul III cu ulceraţii,
fără tendinţă la epitelizare; şi cronică ca sechelă a unei
radiodermite acute sau consecinţa efectului cumulativ al dozelor
mici şi repetate de energie radiantă, manifestată prin placard
trofic, telangiectatic, fibroză subcutanată, macule hiper- şi
hipopigmentare, transformarea malignă survine în 10-30% din
cazuri după ani de evoluţie

Cicatricile postcombustionale, posttraumatice
– se transformă mai frecvent în carcinom spinocelular (CSC)
2. Provocate de agenţi chimici

Keratoza arsenicală

leziuni hiperkeratozice punctate palmoplantare apărute
după ani de la expunerea la As anorganic
se transformă în CSC

Keratoza de gudron




sursa gudronului: uleiuri de gresaj
naftalenice/antracenice
leziuni hiperkeratozice foliculare, foliculite, comedoane,
melanodermie pe faţa dorsală a mâinilor, treimii
inferioare a antebraţelor, faţă, gât
se transformă în CSC mai ales pe faţă şi gât
3.Dezvoltate pe disembrioplazii




Nevii nevocelulari
leziuni circumscrise, constituite din agregate de
celule nevice sau melanocite (celula nevică =
stadiu de dezvoltare al melanocitului, celulă
primitivă care îşi păstrează abilitatea de a
prolifera în teci sau cuiburi)
macule, papule, formaţiuni papilomatoase,
verucoase, pedunculate sau globuloase (en
dome) de mărimi variabile, colorate cafeniu,
brun, negru, albăstrui sau acromice
apar în primii trei ani de viaţă şi la pubertate,
rareori după 30 de ani



histologic: joncţionali (celule nevice în cuiburi şi teci în
stratul bazal şi spinos inferior şi în dermul adiacent) - cel
mai expuşi transformării maligne; compuşi (teci şi
cordoane de celule nevice care pătrund şi în dermul
papilar şi reticular superficial); intradermici – cel mai
puţin expuşi transformării maligne (teci şi cordoane de
celule nevice localizate în dermul mijlociu)
conversia spre melanom, rară înaintea pubertăţii:
creşterea nevului în suprafaţă şi profunzime, modificarea
culorii, eroziuni sau ulceraţii, apariţia de leziuni satelite
formele clinice cu predispoziţie mai mare spre conversie
în melanom: lentigo-ul malign (lentigo senil, melanoza
Dubreuihl) – la femei vârstnice, pe faţă, cu aspect de
maculă hiperpigmentară net delimitată cu creştere lentă
şi risc de transformare în 30% din cazuri; nevii
nevocelulari giganţi piloşi prezenţi de la naştere cu risc
de transformare in 60% cazuri în primii 10 ani de viaţă şi
sindromul nevilor displazici – nevi nevocelulari bizari
familiali cu contur policiclic, neregulaţi, policromi, uşor
reliefaţi







Epidermodisplazia veruciformă
genodermatoză autosomal recesivă caracterizată
printr-un răspuns imunologic anormal la HPV
leziuni asemănătoare verucilor plane constituind
plăci pe trunchi şi extremităţi, apărute în
copilărie sau adolescenţă +/- retard mintal,
keratodermie palmoplantară
riscul de transformare în CSC, CBC, maladie
Bowen – 20-30% din cazuri
Neurofibromatoza Recklinghausen
genodermatoză autosomal dominantă complexă
ce asociază leziuni cutanate şi tumori cu punct
de plecare în SNC şi SNP
leziuni cutanate: pete café au lait, efelide,
tumori conjunctive şi nervoase





+/- afectare SNC (retard, epilepsie, paralizie de
nervi cranieni)
+/- afectare endocrină (hiper- şi hipotiroidie,
infertilitate, boala Adisson)
transformarea malignă a tumorilor cutanate şi
celor viscerale: sarcom, neurilemom,
fibrosarcom
Nevul sebaceu Jaddassohn
leziune prezentă de la naştere pe pielea păroasă
a scalpului, de aspectul unei plăci papilomatoase
alopecice ce se acoperă de cruste seboreice; se
poate transforma într-un carcinom bazocelular
(CBC);
4.Boala Bowen
 formă de CSC in situ, rară sub 30 de ani, mai frecventă după 60 de
ani, prezentă în mod egal la ambele sexe, pe orice arie cutanată dar
predilect pe zonele fotoexpuse (extremitatea cefalică, gât, membrele
inferioare)
 factorii etiopatogenici: expunerea la radiaţiile solare, la As, radiaţii
ionizante, imunosupresia, PUVA-terapia, infecţia cu HPV 16 (B.B.
anogenitală, a degetelor, periunghială)
 clinic: placă solitară, discret eritematoasă bine delimitată,
neregulată, acoperită de scuame sau cruste, cu creştere lentă în
dimensiuni, cu diametru de până la câţiva centimetri, eventual
keratozică sau verucoasă; leziunile multiple – rare
 histologic: acantoză cu dezorganizarea completă a arhitecturii
epidermice, keratinocite atipice, celule keratinizate individual şi
multinucleate, hiperkeratoză şi parakeratoză şi infiltrat dermic
superficial cronic
5. Precanceroze postinflamatorii




Cicatricile de lupus eritematos cronic
se transformă mai frecvent în CSC prin
mecanism autoimun, prin expunerea la radiaţiile
solare sau sub acţiunea tratamentului
imunosupresiv
Cicatricile de lupus vulgar TBC
se transformă mai frecvent în CSC sub acţiunea
radiaţiilor solare sau datorită tratamentului
roentgenterapic sau dozelor crescute de
vitamină D2
B. Dermatoze precanceroase ale mucoasei bucale





Cheilita keratozică actinică cronică a
buzei inferioare
echivalent mucos al keratozei actinice cutanate
la persoane expuse profesional
episoade recurente de cheilită descuamativă
ducând la o semimucoasă albicioasă, aspră cu
infiltraţie papiracee, fisuri
evoluţia cronică spre eroziuni sau ulcerare sau
burjonare = transformare malignă
tratament: electrocauterizare, laser CO2,
vermillonectomie










Leucoplazia (keratozele orale)
OMS (World Health Organization) defineşte leucoplazia ca o
leziune cu caracter clinic de placă sau pată albă situată pe o
membrană mucoasă, ce nu poate fi detaşată (îndepărtată) prin
ştergere şi care nu face parte din tabloul unei alte stări morbide
distincte. Este o manifestare a vârstei adulte, mai ales la sexul
masculin între 50 şi 70 de ani.
Etiologia: factorii ce pot induce răspunsul inflamator cronic
proliferativ nespecific al mucoasei orale de tipul leucoplaziei sunt:
tabagismul (există o relaţie tip doză-răspuns între incidenţa
leucoplaziei şi durata utilizării tabacului: fumat, mestecat, prizat);
iritaţiile mecanice cronice locale: carii, asperităţi dentare, proteze
neadecvate, curenţi electrogalvanici;
traumatismele (determină obişnuit keratoze benigne pe crestele
alveolare la edentaţi sau pe mucoasa din dreptul liniei de ocluzie
orală);
infecţii virale (cu HPV subtipurile 11, 16, cu HSV);
infecţia sifilitică;
hipovitaminoza A;
predispoziţia individuală.


La fumătorii de pipă poate apare un tip caracteristic de
keratoză benignă a palatului – stomatitis nicotinica sau
keratoza fumătorilor; - aspect leucoplazic difuz presărat
cu puncte roşii care reprezintă deschiderile glandelor
salivare palatale inflamate.
Histopatologic se constată o creştere în variate grade a
producerii de keratină, creşterea grosimii epiteliului şi
dezordini ale maturaţiei acestuia (displazie). Displazia
severă indică un risc crescut pentru conversia malignă.
Biopsia poate releva:
– trăsături morfologice benigne;
– displazie epitelială în 12-20% din pacienţi;
– trăsături de carcinom spinocelular în 30% cazuri.

Clinic, keratozele orale se prezintă cel mai
frecvent (90% din cazuri) ca plăci mici, albe,
opaline, uniforme, discret reliefate, netede
(leucoplazie omogenă), localizate electiv pe
mucoasa obrajilor; au potenţial scăzut de
transformare carcinomatoasă. Mai rar,
leucoplaziile au aspect nodular, nodular şi
verucos sau de leucoplazii pătate
(eritroleucoplazii), constituite din plăci albe sau
noduli pe o arie roşie (eritroplazică) de mucoasă.
Acestea din urmă sunt de departe cele mai
severe şi cu riscul cel mai mare al displaziilor
grave ce pot evolua spre carcinom invaziv.




Prognostic, evoluţie
Aproximativ 10% din keratozele orale ce ajung la
specialist sunt maligne. Modificările carcinomatoase sunt
mai frecvente la femeile cu vârste mai mari de 50 de ani.
Riscul transformării maligne se corelează deci cu
aspectul clinic al leucoplaziilor (pătat, nodular,
papilomatos, verucos, eroziv-ulcerativ), cu localizarea
leziunilor (pe planşeul bucal anterior, pe faţa ventrală a
limbii, pe buza inferioară) şi cu factorii etiologici implicaţi
(leucoplazia sifilitică).
De asemenea, paradoxal, leucoplaziile dezvoltate la
nefumători prezintă un risc mai mare de transformare
carcinomatoasă.
15-30% din keratozele orale regresează clinic fie
spontan, fie când sunt îndepărtaţi sau suprimaţi factorii
etiologici presupuşi a fi implicaţi.









Diagnostic pozitiv
Examenul clinic al unei plăci albe nu poate preciza cu
certitudine natura acesteia. Biopsierea leziunii este strict
necesară, fiind selecţionate ariile mai indurate, cele de
aspect pestriţ (pătat, erozive sau ulcerate).
Testul coloraţiei cu toluidină poate developa ariile înalt
displazice dar, fiind un examen citologic al straturilor
superficiale, eludează cam 20% din malignizări şi deci
are o importanţă diagnostică mică.
Diagnostic diferenţial
Keratozele orale trebuie diferenţiate de:
candidoza hiperplazică cronică;
leziunile de lichen plan;
leziunile de lupus eritematos;
leucoplazia păroasă.



Tratament
Tratamentul vizează în primul rând:
combaterea factorilor precipitanţi:








crestele dentare ascuţite;
consumul de alcool;
fumatul sau obiceiurile echivalente.
factorii infecţioşi implicaţi (sifilis, candidoze, viroze).
Leziunile severe displazice şi cele accesibile se excizează
chirurgical sau prin laser-terapie urmând a fi
supravegheate periodic, la 3-6 luni.
Se mai pot utiliza cu rezultate bune dar cu consecinţe
neclare pe termen lung:
bleomicina 0,5% în dimetilsulfoxid;
retinoizi topici (temarotene, fenretinide) sau sistemici.




Eritroplazia
Defineşte prezenţa unor leziuni roşii, bine delimitate, catifelate, la
acelaşi nivel cu mucoasa normală învecinată sau deprimate. Poate
îmbrăca aspect neomogen eritematos, eventualitate în care este
cunoscută ca eritroplazie pătată sau leucoeritroplazie.
Eritroplazia orală este o condiţie rară care afectează în mod egal
ambele sexe, mai frecvent în decada a 6-a şi a 7-a de viaţă. Se
localizează electiv pe planşeul bucal, faţa ventrală a limbii sau
palatul moale.
Riscul transformării maligne a eritroplaziei este de 4-7 ori mai mare
decât cel al transformării unei leucoplazii. Astfel s-a constatat că
60% din cancerele orale asimptomatice erau dezvoltate pe
leucoeritroplazii, 1/3 – pe eritroplazii şi 4,9% - pe keratoze orale. De
aici, obligativitatea biopsiei sau exciziei chirurgicale a oricărei
eritroplazii în vederea examenului histopatologic care poate
evidenţia: doar atipii nucleare (în 10% din cazuri), displazii epiteliale
severe, adică trăsături de carcinom în situ (în 40% din cazuri) sau
carcinom invaziv ce va metastaza rapid (în 50% din cazuri).

Papilomatoza orală floridă

excrescenţe roşii, dure, pe arii mari ale mucoasei
orale exceptând semimucoasa buzelor
risc de transformare în carcinom verucos sau
CSC invaziv
recidivantă postexcizie

Diskeratoza congenitală



genodermatoză cu debut în copilărie care
asociază leucokeratoza mucoasei bucale cu risc
de transformare în CSC, hiper- şi hipopigmentări
reticulate în regiunea cervicală, distrofii unghiale
şi pancitopenie
C. Dermatoze precanceroase ale mucoasei
genitale








Leucoplazia
aspect asemănător leziunilor orale
la sexul masculin: gland, prepuţ
la sexul feminin: labile mari, mici, intrândul
vaginal (prezenţa modificărilor leucoplazice – la
25-50% din totalul cancerelor vulvare)
Lichenul scleroatrofic vulvar
atrofie simetrică ce interesează clitorisul, labiile
mici, regiunea perianală
plăci albicioase multiple, pruriginoase, +
fisuri/ulceraţii
tegumentul perivulvar – subţire, atrofic







Eritroplazia Queyrat
echivalentul mucos al bolii Bowen
cutanate
leziune mică, circumscrisă, reliefată, roşie,
catifelată sau granulară:
vestibul vaginal, labia mică sau clitoris
şanţ balano-prepuţial, gland, penis
histopatologic: carcinom in situ
tratament: electrocauterizare, excizie, 5fluoro-uracil