Transcript File

DEFINIŢIE
PRINCIPALUL SEMN ÎN
ABDOMENUL ACUT
- MEDICAL
- CHIRURGICAL
INTENŢIE
Vă voi prezenta trei entităţi patologice ale
DURERII ABDOMINALE
mai frecvent întâlnite în practica medicinii de urgenţă:
- colica biliară
- ulcerul gastro-duodenal acutizat
- pancreatita acută
ETIOLOGIE
• COLECISTITA ACUTĂ
• LITIAZA BILIARĂ
• ALTE AFECŢIUNI ALE COLECISTULUI:
- PROCESE TUMORALE
- ANOMALII CONGENITALE
DEFINIŢIE
Cel mai specific şi mai caracteristic
SIMPTOM
al
litiazei biliare şi al
colecistitei acute
{OBSTRUCŢIA LITIZICĂ A CANALULUI CISTIC (sau CBP)
 CREŞTEREA PRESIUNII INTRALUMINALE
 DISTENSIA COLECISTULUI (care nu poate fi
ameliorată prin cotracţii biliare repetitive)
 DURERE }
CARACTERELE DURERII
• DEBUT: destul de brusc; (pecipitat de: - postprandial
- masă copioasă
- consum alimentar + post)
•
•
•
•
PERSISTENŢĂ: 1 – 4 ore;
INTENSITATE: crescută iniţial, scade treptat / brusc;
LOCALIZARE: hipocondrul drept / epigastru;
IRADIERE: - aria interscapulară,
- umărul drept,
- omoplatul drept;
• FENOMENE DE ÎNSOŢIRE:
- greaţă / vărsături (frecvent)
- febră / frisoane (complicaţie preexistentă: - colecistita,
- pancreatita,
- colangita.)
ATITUDINE IMEDIATĂ
• POZIŢIE ANTALGICĂ: decubit lateral stâng;
• O2 – TERAPIE: 4 – 6 l/min;
• AbVP: ser fiziologic 500 ml (! TA !), 40 pic./min.
TERAPIE IMEDIATĂ
• ANTALGIC:
- Algocalmin: 1 – 2 f, i.v.d., sau
- Piafen: 1 f, i.v.d., sau
- Fortral: 1 f, i.m. (în cazuri foarte severe).
• ANTISPASTIC:
- NO-SPA: 1 – 2 f, i.v.d.
• SEDATIV:
- Diazepam: 1 f, i.m.
NU
• Desconsiderarea diagnosticului
• Renunţarea facilă la internare
FIZIOPATOLOGIE
OBSTRUCŢIE A CISTICULUI
 INFLAMAŢIA ACUTĂ A PERETELUI VEZICULEI
 DURERE
RĂSPUNSUL INFLAMATOR → evocat de trei factori:
- inflamaţia mecanică (creşterea presiunii intraluminale
 distensie + ischemia peretelui vezicular);
- inflamaţia chimică (eliberarea de lizolecitină prin
acţiunea fosfolipazei asupra lecitinei din bilă);
- inflamaţia bacteriană (50 – 85% p.) - Escherichia coli
- Klebsiella
- Streptococ grup D
- Staphilococ
- Clostridium
CARACTERELE DURERII
•
•
•
•
•
DEBUT: episod colicativ;
PERSISTENŢĂ: nedefinită;
INTENSITATE: creşte progrresiv
LOCALIZARE: abdomenul superior drept;
IRADIERE: - aria interscapulară,
- umărul drept,
- omoplatul drept; (idem LB)
• FENOMENE DE ÎNSOŢIRE:
- greaţă / anorexie (frecvent)
- febră / frisoane (complicaţie preexistentă: - colecistita,
- pancreatita,
- colangita.)
- icter: rar la debut, frecvent în evoluţie
ATITUDINE IMEDIATĂ
• Suprimarea aportului alimentar
• Sondă nazo-gastrică
• AbVP cu soluţii macromoleculare şi
coloidale pentru corecţie volemică şi
electrolitică
TERAPIE IMEDIATĂ
• ANALGETICE:
- FORTRAL: 1 f (30 mg/ml), i.m. (spasm mai redus
al sfincterului Oddi)
• ANTIBIOTERAPIE: (forme acute severe)
- Ampicilina
- Cefalosporine
- Ureidopeniciline
- Aminoglicozide
doză unică,
(în prespital)
NU
... se renunţă la internare !
... se evită sau suprimă sonda nazo-gastrică
până la remisia fazei acute !
... tratează ambulator (! complicaţii) !
ETIOLOGIE
HARRISON – Tabel 304 – 1, pag 1920
•
•
•
•
Ingestia de alcool (etilism acut sau cronic)
Afecţiuni ale tractului biliar (calculi biliari)
Postoperator (după intervenţii abdominale sau neabd.)
Postcolangiopancreatografie endoscopică retrogradă
(CPER), în special studii manometrice ale sf. Oddi
• Traumatisme (în special cele abdominale directe)
ETIOLOGIE
(continuare)
• Metabolice
Hipertrigliceridemia
Sindr. de deficienţă al apolipoproteinei CII
Hipercalcemia (de ex. hiperparatiroidism) indusă
de droguri
Insuficienţa renală
După transplantul renal*
Steatoza hepatică acută de sarcină†
* Pancreatita apare la 3% dintre pacienţii cu ransplant renal şi este consecinţa mai multor factori,
dintre care intervenţia chirurgicală, hipercalcemia, medicamente (glucocorticoizi, azatiopirină,
L-asparaginază, diuretice) şi infecţii virale.
† Pancreatita mai apare, de asemenea, în sarcina necomplicată din alte cauze şi este frecvent
asociată cu litiaza coledociană.
ETIOLOGIE (continuare)
• Pancreatita ereditară
• Infecţii
Oreionul
Hepatita virală
Alte infecţii virale (virusuri coxsackie, echovirusuri,
citomegalic)
Ascaridioza
Infecţii cu mycoplasma, Campylobacter, complexul
Mycobacterium avium, alte bacterii
ETIOLOGIE (continuare)
Medicamente
Asociaţie definită
Azatioprină, 6-mercaptopurină
Sulfamide
Diuretice tiazidice
Furosemid
Estrogeni (contraceptive orale)
Tetraciclină
Acid valproic
Pentamidină
Dideoxiinozină (ddI)
Asociaţie probabilă
Acetaminophen
Nitrofurantoin
Metildopa
Eritromicină
Salicilaţi
Metronidazol
AINS
IECA
ETIOLOGIE (continuare)
Cauze vasculare şi vasculite
Vasculare
Ischemia-hipoperfuzia (după intervenţii chirurgicale pe cord
Embolie cu plăci de aterom
Boli ale ţesutului conjunctiv cu vasculită
Lupus eritematos sistemic
Angeita necrozantă
Purpura trombotică trombocitopenică
ETIOLOGIE (continuare)
Ulcer penetrant
Obstrucţia ampulei Vater
Enterita regională
Diverticul duodenal
Pancreas septat
ETIOLOGIE (continuare)
Cauze de luat în considerare la pacienţii cu pancreatită acută
recurentă fără o cauză evidentă
Afectare ocultă a tractului biliar sau ductelor pancreatice, în
special calculi biliari oculţi (microlitiază, sediment)
Medicamente
Hipertrigliceridemie
Pancreas septat
Cancer pancreatic
Disfuncţia sfincterului Oddi
Fibroză chistică
Idiopatic
CARACTERELE DURERII
• DEBUT: brusc /insidios;
• PERSISTENŢĂ: constantă, sfredelitoare;
• INTENSITATE: disconfort uşor, tolerabil → suferinţă
severă, invalidantă, mai intensă în decubit dorsal
• LOCALIZARE: epigastru şi periombilical;
• IRADIERE: - în spate,
- în piept şi flancuri,
- abdomenul inferior;
• FENOMENE DE ÎNSOŢIRE:
- greaţă / vărsături (frecvent)
- distensia abdominală
- subfebra, tahicardia, hTA, şocul
- afectare pulmonară (raluri bazale, atelectazii,
revărsate pleurale)
- zgomote intestinale diminuate sau abolite
ATITUDINE IMEDIATĂ
•
•
•
•
•
Oprirea imediată a oricărui aport alimentar
Aspiraţie nazo-gastrică (, mai nou)
Poziţie: decubit dorsal cu genunchii flectaţi
AbVP + macromoleculare şi coloizi
Internare obligatorie
TERAPIE IMEDIATĂ
• ANTALGICE
•  ANTIBIOTICE
CARACTERELE DURERII
• DEBUT: la 90 – 180 min. după masă (trezeşte
bolnavul);
• PERSISTENŢĂ: eroziune, tăietură, arsură;
• INTENSITATE: chinuitoare, pătrunzătoare, sau,
nedefinită (presiune, plenitudine);
• LOCALIZARE: epigastru;
• IRADIERE: periombilical sau în spate (pumnal);
• FENOMENE DE ÎNSOŢIRE:
-  greaţă
- senzaţie de foame
- se calmează la ingestia de alimente sau
antiacide
ATITUDINE IMEDIATĂ
• Poziţie antalgică: genu-pectorală
•  Sondă nazo-gastrică
• Internare facultativă (în lipsa
complicaţiilor)
TERAPIE IMEDIATĂ
• ANTALGICE, i.v.
• Se poate începe în prespital TRIPLA
TERAPIE (va fi continuată 2 săptămâni):
- bismut (PeptoBismol): 2 tb., de 4x / zi
- Metronidazol: 250 (400, 500) mg, de 3-4x / zi
- Tetraciclină: 500 mg, de 4x / zi
CARACTERELE DURERII
• DEBUT: precipitată sau accentuată de ingestia de
alimente;
• PERSISTENŢĂ: eroziune, tăietură, arsură;
• INTENSITATE: chinuitoare, pătrunzătoare, sau,
nedefinită (presiune, plenitudine);
• LOCALIZARE: epigastru;
• IRADIERE: periombilical sau în spate (pumnal);
• FENOMENE DE ÎNSOŢIRE:
-  greaţă / vărsături / anorexie
- scădere ponderală
- se calmează mai puţin la ingestia de alimente
sau antiacide
ATITUDINE IMEDIATĂ
• Poziţie antalgică: genu-pectorală
•  Sondă nazo-gastrică
• Internare facultativă (în lipsa
complicaţiilor)
• Întreruperea eventualei medicaţii
iritante: salicilaţii, AINS
TERAPIE IMEDIATĂ
• ANTALGICE, i.v.
• Se poate începe în prespital TRIPLA
TERAPIE (va fi continuată 2 săptămâni):
- bismut (PeptoBismol): 2 tb., de 4x / zi
- Metronidazol: 250 (400, 500) mg, de 3-4x / zi
- Tetraciclină: 500 mg, de 4x / zi
• Se va asocia un inhibitor al secreţiei
gastrice:
- Ranitidină: 150 mg, de 2x / zi.