Transcript Vârful iceberg-ului – sindrom coronarian acut la o tânără pacientă

Vârful icebreg-ului - Sindrom coronarian
acut la o tânara pacienta
Maria Luiza Morar – Medicina Interna an 1
Spitalul Clinic Colentina
Pacienta C.P. de 38 de ani
• Fără factori de risc CV clasici, fără AHC
semnificative
• APP ep. repetate de amaurosis fugax → cefalee
• Durere retrosternala prelungită
• Unde T negative DII, DIII, AVF, V1-V6 + cresterea
enzimelor citoliza miocardica
• Arteriografie: stenoză critică left-main și LAD
• Dublu by-pass Ao-coronarian: AMI stg-LAD, grefon
safen-left-main
• HTA esentială (?)
• Tratament:
Aspirina 325mg/zi, Enalapril 5mg/zi,
Metoprolol 100mg/zi, Rosuvastatină 5mg/zi
…dar 10 luni mai târziu:
• Durere precordială intensă
• Unde T negative în V1-V6 +modificarea
enzimelor de citoliză miocardică
• Angiografie: By-pass arterial pe LAD (efectuat
cu AMI) nefuncțional
• Reintervenție: by-pass Ao-coronarian Ao - LAD
cu grefon safen
• 3 ani mai târziu se decelează un suflu la nivelul
arterei subclavii stângi
Sindromul de furt subclavicular
• Flux retrograd la nivelul arterei vertebrale
asociat stenozei ipsilaterale de arteră
subclavie, proximală de originea a vertebrale.
• Criterii diagnostice: simptome neurologice
flux arterial ↓ brahial
• Cauze: ateroscleroza
arteriopatii: b. Horton,
arterita Takayasu
Arterita Takayasu
• Patologie inflamatorie a vaselor mari si mediii
(Ao si ramurile sale)
• Leziuni: stenotice, ocluzive, anevrismale
• HTA – cel mai des secundar stenozei de artera
renala, HTAP
• ICC, IMA (3%)
• Clinic: sufluri carotidiene (80%), valori diferite
ale TA(50%), claudicatie (45%), I Ao (20)
• Neurologic: cefalee (60%), tulburari vizuale
(25%), TIA, crize convulsive
Criterii diagnostice ACR
Pacienta…
• Clinic:
– puls absent a.radiala stg, ↓ a.pedioasa stg,
– sufluri sistolice: gr.IV cu freamat pe a.carotida stg, gr.II
- a carotida dr, grad III-IV a.subclavie stg, gr.II la niv Ao
abd. paraombilical, femural bilat, brahiala stg.
– diferenta tensionala intre brate: 40 mmHg
• Biologic:
– fara sd. inflamator, FR, crioglobuline, c-ANCA, p-ANCA,
Ac. Anti Ro, La, Sm negativi
Ecografie Doppler arteriala
• Furt sublcavicular
stang
•IMT stg =0,8mm,
•IMT dr=0,6mm
•Stenoza medie ACE stg
•Stenoza artera renala
dr.→ HTA secundara
Diagnostic pozitiv
Arterita Takayasu :
– Varsta de debut: 38 de ani
– Puls brahial absent a. radiala stg
– Diferenta presionala: 40mmHg
– Sufluri la nivelul arterelor subclavii stg,
carotide externa stg, renala dr
– Arteriografie: Ocluzie left-main
Tratament
•
•
•
•
•
•
•
Metilpednisolon 32 mg/zi
Omeprazol 20mg/zi
Aspirină 0,75 mg/zi
Amlodipină 10 mg/zi
Metoprolol 100mg/zi
Rosuvastatină 20mg/zi
Alpha D3+Ca lactic
….dar după o lună:
• Sd. Cushing iatrogen cu topirea masei
musculare și scăderea severă a forței în
centuri
• Polidipsie, poliurie, ↓ acuității vizuale
• Clinic: stare generală mediocră, facies
cushingoid, furuncul pubian, halenă
cetoacidozică, candidoză orofaringiană,
↓ marcată a forței musculare cu
imposibilitatea deplasării.
• Clinic: puls prezent la a.radială stg, la aa pedioase,
dispariția suflurilor periombilical, renale, valorilor
presionale egale măsurate la cele două brațe
• Biologic: leucocitoză cu neutrofilie, sd. inflamator
prezent (VSH=52mm/h, PCR=62 mg/dL), glicemie: 520
mg/dl (65-115 mg/dl), glicozurie >1000 mg/dl, CK in
limite normale, infecție urinară
• Ex oftalmologic: retinopatie diabetică neproliferativă
Miopatia cortizonică
• Patologie de obicei insidioasă, slăbiciune în
musculatura proximală a membrelor
• Dependentă de doză
 slăbiciune musculară severă (MI>MS) -> atrofie ce
poate afecta și mm respiratorii
 biologic: CK normal, EMG normal
 biopsia: atrofie nespecifică fms tipII, fără necroză
 tratament: ↓CS, fizioterapie, K⁺, vit.E
 definitoriu: remiterea simpt la 3-4 săpt de la
reducerea dozei
Diabetul indus de terapia cortizonică
• Glucocorticoizii în doze farmacologice cresc
rezistența la insulină cauzând sau precipitând DZ
la persoanele predispuse.
• Efectele hiperglicemiante sunt dependente de
doză și cel mai adesea temporare.
• Se recomandă automonitorizarea glicemiei la
pacienții cu terapie CS de lungă durată
• Se preferă terapia cu insulină
Tratament
• Metilprednisolon 8mg/zi
…
• Insulină
• Antibioterapie
• Antifungice
Particularitățile cazului
• Manifestarea clinică a patologiei printr-o
complicație rară (sindrom coronarian acut)
• Efectele adverse invalidante ale terapiei
cortizonice:
– Miopatia cortizonică invalidantă cu reversibilitate
completă la diminuarea dozei
– Reversibilitatea completă a DZ și a retinopatiei
diabetice la ↓dozei de metilprednisolon
“In all affairs it's a healthy thing now and
then to hang a question mark on the things you
have taken for granted.”
Bertrand Russell
Va multumesc!