Transcript EAE 2008 m.rekomendacijos

European Association of
Echocardiography (EAE) misija:




Tobulinti klinikinę echokardiografinę diagnostiką
Skatinti ir tobulinti mokslinius tyrinėjimus
Skatinti technikos pažangą
Tobulinti mokymo procesą
Pateikė rekomendacijas minimalių, klinikinėje praktikoje primtinų
reikalavimų, siekinat užtikrinti nepriekaištingą tyrimo kokybę ir
sumažinti echoKG tyrimo atlikimo, vertinimo, matmenų variabilumą
tarp tyrimų ir tarp tyrėjų
Duomenų ir parametrų standartų
sukūrimas
– Kaip turi būti trimas atliekamas (2D, M ir kt. vaizdai)
– Duomenų surinkimas (matavimai, morfologinis
apibūdinimas)
– Duomenų laikmenos
– Echokardiografinių studijų pristatymas
– Specialistų mokymas ir akreditavimas
– Reguli kokybės kontrolė
Echokardiografinio tyrimo vertinimas
• Atsako į klinikinius klausimus, pasirenkama
gydymo taktika
– Sisteminis požiūris
– Loginė veiksmų seka
– Bendri pagrindai
– Tikslūs, stadartizuoti matavimai, tyrimų palyginimai
– Suprantamas parašymas, bendri apibrėžimai
Tyrimo užsakymas
• Jei tyrimas nėra skubus, dėl gyvybei pavojingos
situacijos, neturėtų būti atliekamas be raštiško
tyrimo užsakymo
• Užsakymas t.b. paciento dokumentuose kur
nurodomos indikacijos tyrimui ir klinikiniai klausimai,
kurie t. b. atsakyti
Pilno echokardiografinio tyrimo metu
vertintinama morfologiją ir funkciją
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
KS
MV
KP
AoV
Ao
DS
TV
DP
PV
PA
Perikardas
ATV
PVs
•Širdies ertmės
•Stambiosios kraujagyslės
•KS sistolinė ir diastolinė f-ja
•Vožtuvai
•Sistolinis spaudimas PA
•Perikardas
Išimtinais atvejais, g.b. atliekams konkretus tikslinis
vienos srities tyrimas
Minimalaus standartizuoto TTE protokolo
vaizdų įrašai
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7
8.
9.
10.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Priekrūtinkaulinės ilgosios ašies vaizd.-KS(2D + spal.dopleris + M-rėžim.)a
Priekrūtinkaulinės trump ašies vaizd.-AoV(2D + spal.dopleris + M-rėžim.)a
Priekrūtinkaulinės trump ašies vaizd.-MV(2D)a
Priekrūtinkaulinės trump ašies vaizd.-papil.raum.(2D)
Priekrūtinkaulinis DS įtekamojo-trakto vaizdas (2D + spal. dopl.)a
Priekrūtinkaulinis DS įštekamojo-trakto vaizdas (2D + spal. dopl.)a
Viršūninis 4-kamerų vaizdas (2D + spal. dopler.)a
Viršūninis 5-kamerų vaizdas (2D + spal. dopler.)a
Viršūninis 2-kamerų vaizdas (2D + spal. dopler.)a
Viršūninis ilgosios ašies vaizdas (2D + spal. dopler.)a
Pokrūtinkaulinis 4-kamerų vaizdas (2D + spal. dopler.)a-priešird .pertvara
Pokrūtinkaulinis –ATV kolaptavimas su kvėpavimu ar šnirpštimu (+M-rėžim.)
Virškrūtinkaulinis ilgosios–ašies vaizas Ao lankas (2D + spalv.dopler.)a,b
Transmitraliniai greičiai (pulsinės bangos dopleriu)
KS nutekamojo trakto greičiai (pulsinės bangos dopleriu)
Transaortinis/nutekamojo trakto greičiai (pastovios bangos dopleriu)
Regurgitacinis greitis per TV (pastovios bangos dopleriu)
Greitis PA (pulsinės bangos dopleriu)
Audinių dopleris ties mitraliniu žiedu (greičiai ties pertvara, ties šonine siena)
Judantis vaizdas
Judantis vaizdas
Judantis vaizdas
Judantis vaizdas
Judantis vaizdas
Judantis vaizdas
Judantis vaizdas
Judantis vaizdas
Judantis vaizdas
Judantis vaizdas
Judantis vaizdas
Judantis vaizdas
Judantis vaizdas
Spektrin. dopl. (stov.vaizd.)
Spektrin. dopl. (stov.vaizd.)
Spektrin. dopl. (stov.vaizd.)
Spektrin. dopl. (stov.vaizd.)
Spektrin. dopl. (stov.vaizd.)
Spektrin. dopl. (stov.vaizd.)
Echokardiografinio tyrimo trukmė
• TTE trukmė mažiausiai 30 min.
• Vidutiniškai eilinis tyrimas trunka 30 - 40 min.
• Vertinant vožtuvų patologijas, įgimtas širdies ydas ar taikant
papildomas technologijas (3D, audinių dopleris, kontrastavimas)
tyrimas trunka iki 60 min.
Echokardiografiniai matmenys
KS dydžio vertinimas
• 2D/3D KS tūriai
•
Indeksuoti tūriai geriau atspindi KS dydį
2
– GDT: 35–75 mL/m
2
– GST: 12–30 mL/m
•Vertinama KS f-ja
•KS ligos progresą /regresą
•Linijiniai M ir 2D matavimai
mažai varijuoja tarp tyrėjų ir
tyrimų
•Paciento padėtis optimizuoja
tiek priekrūtinkaulinius, tiek
viršūninius vaizdus
• M-rėžimu/2D KS diametrai
2
– GDD: 22–32 mm/m
2
– GSD: 14–21 mm/m
• Pertvaros ir užpakalinės sienos storis
– TSP: 6–10 mm
– US: 6–10 mm
KS f-jos vertinimas
• IF vertinti kiekvieno tyrimo metu (N: >55%)
• KS regioninės kontrakcijos sutrikimai: 1 (norma) - 4 (diskinezė)
– Segmentinė k-ja aprašoma pagal 16 segmentų modelį
• Būtina gerai vizualizuoti endokardą
– jeigu visualizuojasi < nei 80proc. endokardo rekomenduojama
kontrastavimą
– rekomenduojama IFskaičiavimui naudoti tūrinius parametrus (ne vizualiai)
– nerekomanduojama skaičiuoti KS tūrį ar IF remiantis vienu matmeniu
naudoti
KS f-jos vertinimas
• Jei KS pakitusios formos IF nustatoma:
– 3DechoKG
– Simpsono metodas, rekomenduojama suskaičiuoti ir KS tūrį
• Jei KS yra nepakitusios formos:
– IF g.b. paskaičiuojama iš vienos plokštumos ploto pagal algoritmą, esant globaliai
KS disfunkcijai
– svarbu gerai išvesti viršūnę, norint išvengti KS ertmės sutrumpėjimo(ypač 2D)
Kairysis prieširdis
• Diametras: 27–40 mm (mažiausiai du matavimai)
• Tūris: <29 mL/m2
• Indeksuotas KP tūris t.b matuojamas rutiniškai:
– atspindi užslėptą ir lėtinį KS prisipildymo spaudimo padidėjimą
– reikšmingas prognostinis požymis
• KP tūrio matavimai tikslesni už tiesinius, nes tūris tiksliau atspindi
KP ertmės goemetrijos asimetrinį pokytį
• KP tūrį geriausiai parodytų 3DechoKG
AO ir ATV (2D ir M)
– Ao šaknis: maksimalus diametras ties sinusais: <39 mm (<21mm/m2)
• Esant Ao ligos įtarimui (sinusai, sinotubulinė jungtis, proksimalinė kylančios
Ao dalis)
– ATV diametras (<17mm) ir jo kitimas su ramiu kvėpavimu yra esminis
spaudimo DP rodiklis
KS prisipildymo spaudimas
• Kraujotaka per MV
• Kraujotaka plautinėse venose
• E/E' santykis
KS prisipildymo spaudimas
• Kraujotaka per MV
–
–
–
–
–
Diastolinė f-ja (sutrikusi relaksacija, pseudonormali, restrikcija)
E ir A bangos
E bangos deceleracijos laikas
Dopleriu mitralinę kraujotaką geriausia registruoti ties MV burių galais
E ir A greičių integralui paskaičiuoti kraujotka t.b. registruojama ties MV
žiedu
• Kraujotaka plautinėse venose
– viršūninėje projekcijoje, be kontrasto užregitruojama 80% pacientų
• E/E' santykis
E/E’ santykis (septalinio ir lateralionio E’ vidurkis)
E/Vp santykis, kaip alternatyva E/E’, kai nėra audinių doplerio
KS prisipildymo spaudimas
• ↓KS IF :
– E/A santykis, E-deceleracijos laikas, kraujotakos greičiai plautinėse venose
yra puikūs KS prisipildymo rodikliai
• PV:
– naudojami E/Vp (prasiskverbimo greitis M-režimu) ir E/E‘
– E-deceleracijos laikas, jei E bangos greitis baigiasi iki QRS pradžios (diastolinės
f-jos vertinimo rekomendacijos).
• Kraujo tėkmės vertinimas ties MV parodo
– AV disinchronija
– Tamponada
• Skysčio kiekio perikarde kokybinis vertinimas yra naudingesnis nei kiekybinis (Mrežimu), tačiau serijiniai perikardo lapelių separacijos matavimai g.b. naudojami
dinamikai vertinti (būtina atžymėti paciento padėtį)
– Konstrikcija (Vp naudingas diferencijuojant tarp restrikcijos ir konstrikcijos)
Dešinysis skilvelis
•
•
•
•
DS apsivijęs apie KS
Nepilnai vizualizuojasi
DS dydis: normalus/dilatuotas
DS sistolinė f-ja: normali/sumažėjusi (saikiai, vidutiniškai, ryškiai)
• DS sistolinėi f-jai vertinti TVŽ judesio amplitudė gali būti matuojama
rutiniškai, net ir nestebint regioninės kontrakcijos sutrikimų
– TVŽ judesio amplitudė (<15 mm – blogos prognozės požymis)
• 3D ir specialiai programuota kompiuterinė DS tūrio analizė
galbūt bus ateityje
Kraujo tėkmės matavimai
– Vožtuvų f-jos vertinimas
– Sistolinis spaudimas PA
• Rekomenduojama PA sistoliniam spaudimui vertinti matuoti akceleracijos laiką PA,
pulsiniu dopleriu ties PA vožtuvu, ypač neesant TVN DS ir DP gradientui
suskaičiuoti)
– Įtariamų šuntinių tėkmių (pastovios, nepastovios), Ao koarktacijos
vertinimas
• Jeigu įtariama ar nustatoma šuntinė tėkmė suskaičiuoti Qp/Qs
– Gradientų vidutinė ir momentinė reikšmės t. b. nustatomos
• esant obstrukcijoms
• stenozėms
• normaliai funkcionuojančių protezų
Kraujo tėkmės matavimai
• UG spindulys t. b lygiagretus kraujo tėkmei, nustatomas spalvinio doplerio
pagalba
• KS nutekamajame trakte:
– kraujo tėkmės greitis matuojamas nekeičiant greičio spalvinio doplerio skalėje, kur laminarinė
tėkmė <1.5 m/s (prestenotinė akceleracija)
– diametras ir kraujotakos greitis nutekamajame trakte t.b. būti matuojami toje pačioje vietoje
– diametras matuojamas naudojant padidinimą, nes tai sumažina paklaidą (Ao angos plotui skaičiuoti)
– KS ir DS ištekamųjų traktų diametrai (ST, vožtuvo angos plotas...), svarbu patyrimas ir tikslumas
• Stenozuotos angos plotas dažniausiai paskaičiuojamas pagal nenutrūkstamos
tėkmės lygtį (kuri taip pat tinka jei kartu yra nesandarumas)
• Echo vaizdas, kuriame užregistruotas didžiausias greitis, būdas, nutekamojo
trakto diametras ir metodas kuriuo buvo skaičiuojamas angos plotas t.b.
atžymėti protokole
Kraujo tėkmės matavimai
•
AoV angos plotas esant stenozei paskaičiuojamas pagal nenutrūkstamos tėkmės lygtį,
ypač kai KS sistolinė f-ja sumažėjusi (↓ŠMT, didelis AVN)
•
AoV stenozei diagnozuoti Vmax ieškomas viršūninėje, deš.priekrūtinkaulinėje,
virškrūtinkaulinėje projekcijose pastovios bangos dopleriu
Kraujo tėkmės matavimai
• MV ir AV plotai g.b. matuojami planimetriškai
– mažiau variabilu kai 3D parenkama optimali plokštuma matavimui
– kalkės gali trukdyti optimaliai pamatyti atsidariusio vožtuvo kontūrus, ypač kai
stenozė yra ryški
• Rutiniškai MS sunkumas grindžiamas vertinant:
– vidutinį gradientą
– angos plotą gautą planimetriškai
– angos plotą gautą pagal PSL (mažiau variabilus)
• Mechaninis MV protezas
– Matuojamas vidutinis gradientas (PSL nenaudingas)
Pusinio spaudimo laikas (PSL)
• PSL nustatomas pastovios bangos dopleriu, MV angos plotui
pamatuoti
• Esant PV matuojami 5-10 širdies ciklų, ilgiausias jų yra
infomatyviausias (netinka vid. spaudimo gradientui vertinti)
• PSL yra netikslus:
– esant vidutiniam/ryškiam AVN
– iškarto po balioninės valvulioplastikos
– kai esant vidutinei MV stenozei yra nedidelis pradinis gradientas
Nesandarumų vertinimas
• Pusiaukiekybinis, subjektyvus, variabilus
• Vertinamas parametrų komplesas, sumažina technines ir
matavimų paklaidas
• Spalvinis dopleris nėra pakankamai tikslus
• Regurgitacijos :
• Lengva, vidutinė, sunki
• Pusiau kiekybiškai (I-IV laipsnio)
• Kiekybiškai: ERA, regurgitacinis tūris (naudingi priimant sprendimus, reikalingas
patyrimas)
Nesandarumų vertinimas
• Vena contracta mažiau priklausoma nuo techninių faktorių ir
kraujo tėkmės
– 2D parasternalinėje ilgojoje ašyje spalvinio doplerio sektorius siaurinamas ir gylis
didinamas iki maksimalaus vaizdų pasikartojimo dažnio
– padidinama pasirinkta zona
– užfiksuotame pasikartojančiame vaizde pasirenkamas geriausias stovintis vaizdas
matavimui
– matuojamas didžiausias aiškiai matomos VC diametras
Tėkmės konvergencijos metodas
• Kiekybinis MVN ir TVN rodiklis
• “r” matavimų varijavimą tarp tyrėjų sąlygoja:
– tyrėjo patyrimas
– teisingas regurgitacinės angos centro pasirinkimas (10% “r” paklaida >20% paklaidą paskaičiuojant pratekančio kraujo tūrį)
– angos ploto ir formos kintamumas sistolėje
– ne pusrutulio formos konvergencijos zona
Duomenų saugojimas
• Skaitmeninis formatas:
–
–
–
–
–
Geresnė kokybė
Patikima saugoti ilgą laiką
Patogesnis naudojimas (vaizdų sugretinimas, cine-loops
Patikimas failų atstatymas, backups
Galima tinklu persiųsti duomenis
demonstravimas )
• Videojuosta:
– Pigu
– Patogesnis skubaus tyrimo metu, kai nėra laiko parinkinėti
vaizdų”klipavimui”
– Reikalingas nuolatinis vaizdo filmavimas (TEE, kontrastav.,
echoskopo kontrolėje atlikama intervencinė procedūra, protezų
patologijos...)
Echokardiografinio tyrimo protokolas
1. Antraštė: Paciento duomenys,tyrimo data, indikacijos tyrimui, užsakiusio gyd.pavardė
2. Radiniai: protokolas, duomenys patvirtinantys išvadas.
Kiekybinis ir kokybinis CV struktūrų vertinimas naudojant:
(a) EchoKG : M-režimu, 2D (3D)
(b) Dopleriu: spalvotu, pulsinės bangos, pastovios bangos ir audinių
Papildomi būdai
(c) TEE
(d) Streso echoskopija
(e) 3D, intraktaujagyslinis ir kt.
Laisvas pastabų ir komentarų laukas
3. Išvada
Esminiai faktai, pateikiami taip kad būtų suprantami bet kokios specialybė gydytojui
4. Parašas ir data
Atlikusio ir peržiūrėjusio tyrimą specialistų
Rekomenduojami įrašai
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ūgis
Svoris
BSA
ŠSD
Širdies veiklos ritmas
AKS (AVN ir MVN priklauso nuo pokrūvio)
Ankstesnių tyrimų duomenys
Echokardiografo parametrai (kokybė)
Duomenų saugojimo formatas ir vieta
Išvados
• Laisvo teksto langas
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Atsakoma užklausėjui
Išryškinami patologiniai radiniai
Palyginama dinamika su ankstesniais tyrimais
Paaiškinamos priežastys ribojusios atliekamo tyrimo kokybę
Jeigu tyrimas atliekamas skubiai, atliekami ne visi kiekybiniai matavimai,
blogas echo langas rekomenduojama bent kokybiškai įvertinti ir aprašyti
stebėtų struktūrų morfologiją ir jų funkciją
Jei struktūros visualizuoti nepavyko, tai atžymima protokole
Aiškios išvados, pagrindžiančios diagnozę ir ligos sunkumo laipsnį
Jei tyrimo rezultatai rodo, kad reikalingas skubus gydymas, turi būti
informuojamas atsakingas gydytojas
Patologiniai struktūrų pakitimai (sustorėjimas,plyšimas, perforacija, tumorai,
judrumo sumažėjimas ir kt.) funkciniai požymiai (sumažėjęs judrumas...), kurie
negali būti suskirstyti į kategorijas yra aprašomi komentarų laukelyje