Transcript Cursul IX - OvidiusMD

CURS IX
ALERGIA LA
ÎNŢEPĂTURĂ DE INSECTE
Laura Marusciac
Alergia la înţepătură de insecte
1. Introducere
2. Insecte
3. Reacţii la înţepătura de himenoptere
4. Metode de diagnostic în înţepătura de himenoptere
5. Terapia în înţepătura de himenoptere
6. Alergia la alte insecte
2
Introducere
• Problemă majoră de sănătate
• 95% dintre indivizi au fost înţepați cel puțin
odată în viaţă
• Aprox. 10 mil. persoane înţepate/an în SUA
• 9 – 28% prezintă sensibilizare la venin de insecte
– Gradul de expunere la venin
– Distribuirea şi comportamentul insectelor
• Reacţii sistemice  manifestări care ameninţă viaţa (anafilaxie):
– ~3% dintre adulţi
– 0,4 – 0,8% dintre copii
3
Alergia la înţepătură de insecte
1. Introducere
2. Insecte
3. Reacţii la înţepătura de himenoptere
4. Metode de diagnostic în înţepătura de himenoptere
5. Terapia în înţepătura de himenoptere
6. Alergia la alte insecte
4
Clasa Insecta, ordinul Hymenoptera
• Aparatul înţepător este un
ovipozitor modificat  doar
femelele înţeapă
• Motivaţie:
1. Apărarea proprie / cuibului
2. Ofensivă  scoaterea din
luptă a prăzii şi capturarea
acesteia
• Himenopterele cu importanţă în
alergii fac parte din 3 familii:
– Apidae
– Vespidae
– Formicidae
A: Cap
B: Torace
C: Abdomen
1: Tâmplă; 2: Vertex; 3: Ocel; 4: Ochi compuşi;
5: Clypeus; 6: Antenă; 7: Gene; 8: Mandibulă;
9: Membru anterior; 10: Membru mijlociu;
11: Femur; 12: Tibie; 13: Pinten tibial; 14: Tars;
15: Gheară tarsală; 16: Membru posterior;
17: Stern; 18: Ac; 19: Tergit; 20: Aripă posterioară;
21: Aripă anterioară
5
Taxonomia ordinului Hymenoptera
Familie
Subfamilie
Apidae
Denumire ştiinţifică
Denumire comună
Apis mellifera
Albină
Bombus spp.
Bondar
Megabombus spp.
Halictus spp.
Albină cu brâu
Dialictus spp.
Vespidae
Vespinae
Vespula spp.
Viespe
Dolichovespula arenaria
Viespe galbenă
Dolichovespula maculata Viespe americană
Polistinae Polistes spp.
Formicidae
Viespe de hârtie
Solenopsis invicta
Furnica de foc
Myrmecia spp.
Furnică-buldog
Pogonomyrmex spp.
Furnică de recoltă
Pachycondyla spp.
6
Apidaele
• Albinele
– Domesticite pentru polenizare, miere,
ceară
– Docile şi înţeapă rar, dacă nu sunt
provocate
– Acul se detaşează de corp după
înţepare  deces
– Înţepături frecvente: copiii care aleargă
desculţi, cei care îngrijesc plante cu flori Albină
– Albinele africanizate (killer bees) - mai
agresive, formează roiuri şi înţeapă
frecvent
• Bondarii
– Sunt docili şi înţeapă rar
– Reacţiile încrucişate cu veninul altor
apidae sunt foarte limitate
– Reacţiile sistemice apar în zone foarte
populate
Bondar
7
Vespidaele
• Acul de obicei nu se detaşează  pot
înţepa de mai multe ori
• Viespile
– Caută mâncare la mesele de picnic,
tomberoane, livezi
– Sunt foarte agresive şi înţeapă
neprovocate, mai ales toamna
– Stup în crăpăturile zidurilor sau pe
pământ
– Viespile galbene îşi fac stup în copaci,
iar vibraţiile le pot provoca
Viespe
• Viespile de hârtie
– Zbor caracteristic, cu picioarele
atârnânde
– “Talie” foarte îngustă
– Diferite culori: maro, roşu, negru,
dungat
– Mai puţin agresive decât viespile
Viespe de hârtie
8
Alte insecte care înţeapă/muşcă
• Rar produc alergii severe
• Mai frecvent reacţii locale extinse
• Formicide
– Când muşcă, se ancorează cu
mandibula, înţepând de mai multe ori
cu un ac situat la nivelul abdomenului
• Insecte care muşcă
– Veninul este secretat de către
glandele salivare şi nu are legătură cu
veninul de Hymenoptere
Ploşniţe
Ţânţari
Tăuni
Pureci
Furnică de foc
Tăun
9
Alergia la înţepătură de insecte
1. Introducere
2. Insecte
3. Reacţii la înţepătura de himenoptere
4. Metode de diagnostic în înţepătura de himenoptere
5. Terapia în înţepătura de himenoptere
6. Alergia la alte insecte
10
Reacţiile normale localizate
• Limitată la aria înţepată
• Congestie locală
• Edem local
• Tranzitorie, dispare în câteva ore
• NU necesită tratament
• Eventual analgezice şi comprese
reci
• Înţepăturile, spre deosebire de
muşcături, sunt întotdeauna
dureroase
• Risc de infecţie
11
Reacţiile normale localizate
12
Reacţiile locale extinse
• Edem şi eritem intens, pe arie extinsă, uneori afectând tot
membrul înţepat, cu reacţie limfangitică înspre axilă sau zona
inghinală
• Edemul atinge apogeul la 24-48 ore, şi se menţine până la 10 zile
• Posibil: fatigabilitate, greaţă, stare de rău
• Risc de compresie locală, mai ales la cap şi gât
13
Reacţiile locale extinse
14
Reacţiile locale extinse
•
•
•
•
•
•
•
Se administrează aspirină şi antihistaminice
În reacţiile severe: prednison, 40-60 mg/zi, 2-3 zile
DDx: infecţii, celulită
Risc de reacţii extinse şi la înţepăturile ulterioare
Risc de anafilaxie  (< 5%)
Nu sunt candidaţi pentru imunoterapie
Nu necesită teste cutanate
15
Anafilaxia
•
•
•
•
•
0,4 – 3% din înţepături
Mai frecvent la persoanele < 20 ani, M:F = 2:1  expunere diferită
~1/3 dintre cei înţepaţi au istoric personal de atopie
Mai frecvent după înţepături la cap şi gât
Reacţia apare la < 15 minute de la înţepătură (severitatea reacţiei
d.p. cu viteza de apariţie)
• Simptome tipice de anafilaxie: urticarie, eritem generalizat,
angioedem
• Simptome severe:
– Edemul căilor respiratorii superioare
(faringe, epiglotă, trahee)  deces
– Colaps circulator (şoc, hipotensiune) 
deces
– Spasm intestinal, diaree, contracţii uterine
16
Anafilaxia
17
Anafilaxia
• Anafilaxia severă, care include pierderea stării de conştienţă,
apare la toate grupele de vârstă
• Decesul – mai frecvent la adulţi (boli asociate)
• Nu există criterii pentru identificarea persoanelor cu risc
• Anafilaxia şi decesul apar şi la persoanele care la înţepăturile
anterioare nu au prezentat nicio reacţie alergică
• Persoanele cu reacţii locale extinse prezintă de obicei teste
cutanate pozitive şi IgE specific
• Medicaţia beta-blocantă - factor de risc pentru anafilaxia la
persoanele care au prezentat reacţii locale extinse
• Sensibilizare după nr. mare de înţepături (> 100)  producţie de
IgE  anafilaxie
18
Anafilaxia
• Testele cutanate pot fi pozitive tranzitoriu, după o înţepătură fără
simptome severe
• Dacă testele rămân pozitive 5-10 ani  17% risc de reacţie
sistemică
• Nu se recomandă testarea persoanelor, care nu au prezentat
reacţii alergice după o înţepătură
• Persoanele, care au avut un episod de anafilaxie - 60% risc de
repetare (d.p. cu vârsta, severitatea)
• Reacţiile ulterioare au aceeaşi intensitate ca reacţia iniţială
• Nu s-a observat legătură între apariţia şi intensitatea anafilaxiei,
şi intensitatea reacţiilor cutanate la venin  alţi factori, în afară
de IgE, modulează anafilaxia
19
Reacţii neobişnuite şi toxice
• Reacţii de tip boala serului:
– Urticarie, artralgii, stare de rău, febră
– ~7 zile după înţepătură
– Uneori se asociază cu anafilaxie imediată
– Risc de anafilaxie la înţepăturile ulterioare  candidaţi pentru
imunoterapie cu venin
• Alte reacţii: vasculită, nefrită, nevrită, encefalită
• Reacţii toxice:
– După multe înţepături simultane
– Veninul conţine agenţi farmacologici potenţi  colaps
circulator, şoc, hipotensiune, deces
– DDx: reacţii alergice
– Pot apărea IgE specifice  risc de reacţii alergice ulterioare
20
Imunitatea
• Studii pe îngrijitorii de albine (înţepături frecvente, fără reacţie, sau
cu reacţie locală minoră)
•  IgG specifice, corelat cu expunerea la venin
• IgG blochează in vitro eliberarea de histamină indusă de venin din
bazofilele persoanelor alergice
• Administrarea de gamaglobuline hiperimune de la îngrijitori 
imunitate temporară la persoanele sensibile
• Imunoterapia   IgG specifice
 IgG au funcţie protectoare
21
Alergia la înţepătură de insecte
1. Introducere
2. Insecte
3. Reacţii la înţepătura de himenoptere
4. Metode de diagnostic în înţepătura de himenoptere
5. Terapia în înţepătura de himenoptere
6. Alergia la alte insecte
22
Testarea cutanată
• Extract de venin de: albină, viespe, etc
• Veninul de albină  electrostimulare
• Veninul de viespe  zdrobirea sacului
cu venin
• Veninul se diluează cu soluţie salină + albumină serică umană
• Concentraţia iniţială: 0,01 – 0,0001 μg/ml
• 0,1 μg/ml – limita între reacţiile imunologice şi cele iritative
• > 1 μg/ml – reacţii nespecifice sau iritative
• După înţepătură – anergie  repetare după 4-6 săptămâni
• Teste negative la persoane cu istoric pozitiv  pierderea
sensibilităţii, mastocitoză subclinică (non-IgE mediată)
23
Diagnosticul in vitro
 IgE specifice
 Testul de degranulare a bazofilelor
• 15 – 20% dintre cei cu teste cutanate pozitive au IgE specifice negative
• Rar, teste cutanate negative, IgE specifice pozitive și clinic alergie
• Testul de degranulare al bazofilelor – în cercetare, prea complicată pentru
diagnosticul de rutină
24
Testul de provocare cu venin
• S-a presupus că este testul cel mai clar
• Considerat “gold standard” pentru determinarea eficacităţii
imunoterapiei şi a ratei de recidivă după întreruperea
imunoterapiei
• Provocarea la pacienţii netrataţi, cu istoric de reacţii sistemice, cu
teste cutanate pozitive  reacţii sistemice între 21 - 73%...?
– Cantitatea de venin introdusă - constantă la albine / variabilă la
vespide
– Specia de vespide
• Absenţa reacţiei la provocare are semnificaţie clinică limitată –
înţepăturile ulterioare pot produce reacţii sistemice
25
Alergia la înţepătură de insecte
1. Introducere
2. Insecte
3. Reacţii la înţepătura de himenoptere
4. Metode de diagnostic în înţepătura de himenoptere
5. Terapia în înţepătura de himenoptere
6. Alergia la alte insecte
26
Evitarea
• Pantofi, pantaloni lungi pe câmp şi iarbă
• Mănuşi la lucrul în grădină
• Evitare:
– Cosmetice
– Parfumuri
– Spray fixativ
• Evitare:
– Haine negre, culori închise
• Recomandat:
– Haine albe, culori deschise
• Alimentele şi mirosurile atrag insectele  gunoiul trebuie bine
împachetat
• Sticlele, paharele cu sucuri şi bere – acoperite (înţepături în limbă,
gât!!!)
27
Tratamentul reacţiilor sistemice acute
• Urticaria – poate răspunde la antihistaminice
• Anafilaxia – necesită adrenalină
Tratare promptă cu adrenalină a primelor semne de
hipotensiune sau dispnee:
– Adulţi: 0,3 – 0,5 mg (0,3 – 0,5 ml de soluţie 1:1000)
– Copii: 0,01 mg/kgc (maxim 0,3 mg)
• Ţinere sub observaţie (până la 24 ore)
• Rezistenţă la adrenalină: unele persoane cu şoc
anafilactic, tratament cu beta-blocante
• Uneori, injecţii cu glucagon
• Educarea pacientului:
– Injecţii preîncărcate cu adrenalină!!!
– Consult alergologic!!!
28
Imunoterapia
• Eficienţă crescută
• Producţie de IgG
• Recomandată la pacienţii cu
anafilaxie + teste cutanate
pozitive
• Se iau în considerare: vârsta,
intervalul de la reacţie, tipul
simptomelor de anafilaxie
Reacţia la înţepătură
Imunoterapie
“Normală” – edem local, durere tranzitorie
Nua
Edem local extins
Nua
Anafilaxie severă
Daa
Anafilaxie moderată
Daa
Anafilaxie uşoară – reacţie dermică
Copii
Nua
Adulţi
Daa
Boala serului
Daa
Reacţie toxică
Daa
a = imunoterapia
nu este absolut
necesară la aceşti
pacienţi
29
Alegerea pacienţilor
• Copiii cu manifestări dermice  tratament simptomatic
• Adulţii cu simptome uşoare de anafilaxie probabil nu necesită
imunoterapie
• Terapia cu adrenalină se prescrie cât timp testele cutanate sunt
pozitive; testele se repetă o dată la 2 – 3 ani
• Persoanele cu simptome severe de anafilaxie:
– Dispnee
– Hipotensiune
– Edem al căilor respiratorii superioare
 Imunoterapie
• Anafilaxie + teste cutanate negative  Imunoterapie
• Fără reacţii alergice + teste cutanate pozitive  Imunoterapie
• Testele de provocare nu sunt concludente, dar sunt periculoase
(risc de reacţii sistemice la înţepăturile ulterioare)
30
Alegerea şi dozarea veninului
• Se recomandă imunoterapia cu toate veninurile la care pacientul
este alergic (teste cutanate pozitive)
• Există mixturi de veninuri de vespide
• În caz de reacţii încrucişate la veninurile de vespide  se
administrează un singur venin (dacă a fost identificat)
• Iniţierea terapiei: 0,01 – 0,1 μg, apoi doze  până la 100 μg
• 2 – 3 doze la primele consultaţii, cu dublarea sau triplarea dozelor
la intervale de 30 minute
• La doze mai mari – 1 doză / săptămână
• Desensibilizare rapidă: doze multiple, în spital, în 2 – 7 zile
• Scopul: 100 μg / doză (300 μg pentru veninurile mixte)
• Terapia de întreţinere:
Primul an: 1 doză / 4 săptămâni
Anii următori: 1 doză / 6 – 8 săptămâni
31
Dozarea veninului
Doza iniţială
0,01 – 0,1 μg, în funcţie de reacţia la testele cutanate
Dozele incrementale
Variază de la terapia “rush”, cu administrarea de doze
multiple de-a lungul câtorva zile, până la schema
tradiţională, cu o doză pe săptămână
Doza de menţinere
50 -100 μg pentru un singur venin, 300 μg pentru
mixturile de veninuri de vespide
Intervalele în menţinere
4 săptămâni în primul an
6 săptămâni în al doilea an
8 săptămâni în al treilea an
Durata terapiei
Se întrerupe:
1)Testele cutanate devin negative
2)Durată finită, 3 – 5 ani
32
Reacţii la imunoterapie
• Reacţii locale, cu durată de câteva zile:
– Repartizarea dozelor în situri multiple, comprese reci,
antihistaminice
• Reacţii sistemice imediate (10%):
– Scăderea dozelor următoare cu 25 – 50%, administrarea
veninurilor individual, în zile diferite (dacă se administrau
mixturi de veninuri)
• Edem local intens, fatigabilitate, algii:
– Aspirină, 650 mg, 30 minute înainte de injectare, apoi o dată la
4 ore, cât timp este necesar
• Majoritatea pacienţilor cu reacţii la imunoterapie pot atinge dozele
de întreţinere
• Rar, reacţiile sistemice necesită întreruperea terapiei
• Nu au fost identificate efecte adverse pe termen lung
• Nu par să existe efecte adverse în sarcină, asupra fătului
33
Monitorizarea imunoterapiei
• Răspuns imunologic normal:
 IgG specific
 IgE specific
• Repetarea testelor cutanate o dată la 2 ani
• Criteriu de întrerupere – Teste cutanate NEGATIVE
• Eşecul terapiei nu se corelează cu IgG specific  nu se recomandă
monitorizarea IgG specific
• Se monitorizează:
– Doza şi frecvenţa injecţiilor
– Reacţiile adverse
– Înţepăturile accidentale de insecte din timpul terapiei
– Medicaţia curentă
34
Întreruperea imunoterapiei
• Observaţii:
– Alergia la înţepătura de insecte este un proces auto-limitant
– Nu toate persoanele cu istoric de anafilaxie şi teste cutanate
pozitive vor prezenta reacţii alergice la înţepăturile ulterioare
• Au fost propuse 2 criterii:
1. Conversia la teste cutanate negative
2. O perioadă finită de terapie, de 3 – 5 ani, chiar în prezenţa testelor
cutanate pozitive, în funcţie de:
– Tipul simptomelor iniţiale de anafilaxie
– Reacţiile din timpul imunoterapiei
– Specia insectei care a produs alergia
– Starea generală de sănătate (în special bolile cardio-vasculare)
35
Întreruperea imunoterapiei
• Conversia la teste cutanate negative – CRITERIU ABSOLUT (IgE
specifice nu mai sunt prezente  nu mai există risc de anafilaxie)
• Factori de risc pentru reacţii la înţepătură după întreruperea
imunoterapiei:
Parametru
Risc
Vârsta
 la adulţi
Atopia
Fără asociere
Sexul
Fără asociere
Specia de insectă
 la albină
Anafilaxia iniţială
 în reacţiile severe
Toleranţa la imunoterapie  în reacţiile la imunoterapie
Testele cutanate
 dacă nu
imunoterapiei
se
modifică
în
timpul
36
Alergia la înţepătură de insecte
1. Introducere
2. Insecte
3. Reacţii la înţepătura de himenoptere
4. Metode de diagnostic în înţepătura de himenoptere
5. Terapia în înţepătura de himenoptere
6. Alergia la alte insecte
37
Alergia la furnicile de foc
• Se ataşează muşcând, iar apoi pivotează în
jurul capului, înţepând într-un tipar
circular
• În 24 ore – pustulă sterilă
• Reacţii alergice: anafilaxie acută
• Decese la copii şi adulţi
• Teste cutanate cu extracte din corpul
furnicilor (whole-body)
• Mai eficient – extractul de venin (nu este
disponibil pe piaţă)
• Imunoterapie cu extract whole-body
• Reacţii încrucişate cu veninul altor
himenoptere – semnificaţie clinică limitată
38
Alergia la muşcătura de insecte
• Ţânţari:
–
–
–
–
–
Foarte rare
Uneori, reacţii locale extinse la copii
Extractele nu sunt aprobate pentru uz terapeutic
Uneori, desensbilizare naturală în urma muşcăturilor frecvente şi numeroase
Antihistaminice
• Tăuni:
– Extract whole-body care induce eliberarea de histamină din bazofile, şi
răspunsuri cutanate intense
– Posibilitatea imunoterapiei a fost puţin studiată
• Pureci:
– Rare la om, spre deosebire de câini şi pisici
– Cel mai frecvent: urticarie papulară (o formă de inflamaţie papulară
persistentă), care începe la nivelul gleznelor, se generalizează în câteva
săptămâni, persistă câteva luni, şi se vindecă spontan
39
Sunteţi alergic la ceva? Adică alergic la altceva decât la
insecta care v-a înţepat.
40