Transcript Cursul X - OvidiusMD

Universitatea de Medicină și Farmacie “Victor Babeș” Timișoara
Disciplina ALERGOLOGIE
allergy
ANAFILAXIA
Luminița Cernescu, MD PhD
2013
DEFINIȚIE
• manifestare clinică a hipersensibilității de
tip imediat
• cea mai severă formă de reacție alergică
• debut - brusc, neașteptat
• tablou clinic - deseori dramatic → deces
prin obstrucția căilor aeriene și colaps
vascular ireversibil
‼ URGENȚĂ MEDICALĂ
L. C.
FACTORI DE RISC
• incidența în populația generală - subestimată
• ocupația, sexul, rasa, anotimpul și regiunea geografică:
– nu sunt factori predispozanți
– pot furniza informații despre agentul cauzal al anafilaxiei
• adulții sunt mai predispuși decât copiii
• istoricul de anafilaxie nu este un factor de risc pentru reapariția
anafilaxiei după expunerea la aceeași substanță, mai ales dacă
intervalul dintre expuneri este mare
• persoanele atopice nu prezintă risc mai mare pentru reacții
anafilactice la penicilină, înțepături de insecte, insulină și
miorelaxante, comparativ cu persoanele nonatopice
• pacienții alergici la polen, care urmează imunoterapie au risc
crescut pentru anafilaxie în timpul sezonului polinic
L. C.
FACTORI DE RISC
• Riscul recurenței reacțiilor anafilactice:
– la penicilină: 10-20%
– la substanțe de contrast: 20-40%
– la înțepături de insecte: 40-60%
• Riscul de producere a anafilaxiei fatale:
– la penicilină: 0,002%
– la substanțe de contrast: 0,1% din proceduri
– la înțepaturi de hymenoptere: 0,28 / 1 milion de indivizi
L. C.
Factori asociați cu incidența crescută a anafilaxiei
• Natura antigenului
− cele mai frecvente cauze de anafilaxie:
 medicamente: penicilină
 alimente: alune și scoici
− cele mai comune cauze de reacții anafilactoide: substanțele de
contrast radiologice
• Calea de administrarea - calea de administrare parenterală a
medicamentelor induce anafilaxie mai frecvent decât ingestia orală
• Istoricul atopic - asociat cu ↑ incidenței anafilaxiei la latex, efort
și alergeni alimentari
• Imunoterapia cu extracte antigenice - la pacienții simptomatici
în timpul perioadelor de expunere naturală la aceste antigene
• Întreruperea repetată a tratamentului cu o substanță specifică și
durata mare dintre doze
L. C.
CLASIFICARE
• în funcție de mecanismul fiziopatologic de producere:
IgE-mediată = reacția anafilactică adevarată - rezultatul
eliberării de mediatori din mastocite și bazofile prin mecanism
IgE mediat
Non IgE-mediată:
• reacția anafilactoidă - rezultatul eliberării de mediatori din
mastocite și bazofile prin acțiunea directă a substanțelor sau
rezultatul acțiunii directe a anafilatoxinelor cascadei
complementului asupra țesuturilor
• anafilaxia idiopatică - apare spontan și nu este cauzată de un
alergen cunoscut
• anafilaxia Munchausen - rezultatul autoinducerii intenționate a
anafilaxiei adevărate
L. C.
CLASIFICARE
Formele comune de anafilaxie și cauzele asociate
IgE-mediate
(reacții anafilactice)
Proteine:
• Alimente
• Extracte alergenice
• Alergeni inhalatori
• Venin de himenoptere
• Vaccinuri
• Hormoni, enzime
Haptene:
• Antibiotice
Non IgE-mediate (reacții anafilactoide)
Complement
mediate
• Deficit de IgA
• Membrane
pentru
dializă
din cuprofan
Induse de
aspirină
• Aspirină
• AINS
Pseudoanafilaxia
• Substanțe
de
contrast
• Anestezice:
derivați
de
curara
• Vancomicină
Anafilaxia indusă de
exercițiile fizice
L. C.
FIZIOPATOGENIE
• Anafilaxia
IgE-mediată
hipersensibilitate de tip imediat (tip I)
 alergenii se leagă de IgE specifice de pe
suprafața membranei mastocitelor sau
bazofilelor circulante → activare și
degranulare → eliberare de mediatori:
– preformați: histamină, proteaze neutre
(triptază, chimază, carboxipeptidază),
hidrolaze,
enzime
oxidative
(peroxidaze,
superoxid),
factori
chemotactici pentru eozinofile și
neutrofile) și proteoglicani (heparină)
– sintetizați de novo: prostaglandine,
leucotriene, factorul de activare
plachetară
Adaptat după
http://medicinembbs.blogspot.com/2011/02/hypersensitivity-reactions.html
L. C.
FIZIOPATOGENIE
1. Histamina - actionează pe receptorii H1 și H2 din organele țintă →
↑ permeabilității vasculare, vasodilatație, ↑ secreției de mucus,
bronhoconstricție, contracția musculaturii netede gastrointestinale
2. Triptaza - inactivează rapid fibrinogenul → prelungește coagularea
(fapt exacerbat și de eliberarea simultană de heparină)
- T1/2=60 min. de la declanșarea anafilaxie
- nivelul de tripatază se corelează liniar cu concentrația de
histamină și cu severitatea simptomelor
3. Prostaglandinele și leucotrienele - sintetizate de novo în
mastocitele activate → bronhoconstricție, ↑ secreției de mucus,
modificarea permeabilității vasculare
4. Factorii chemotactici pentru eozinofile și neutrofile - prelungesc
răspunsul inflamator
L. C.
FIZIOPATOGENIE
5. Chimaza – crește răspunsul compensator pentru hipotensiunea
arterială prin conversia angiotensinei I în angiotensina II
6. Oxidul nitric → hipotensiune prin ↑ permeabilității vasculare și
relaxarea musculaturii netede
7. Kalikreina bazofilică
8. Kininogenaza mastocitară
pot activa sistemul kininelor
L. C.
FIZIOPATOGENIE – ALTE MECANISME
• Anafilaxia complement mediată - activarea complementului pe
calea clasică de către complexele Ag-Ac - în timpul transfuziilor de
sânge și administrării de Ig intravenos
• Reacții anafilactoide complement – mediate (membrane de dializă
din cuprofan) - activarea complemetului pe calea alternă →
generarea de anafilatoxine C3a și C5a → ↑ permeabilității
vasculare, contracția musculaturii netede, inducerea eliberării de
histamină din mastocite
• Anafilaxia indusă de aspirină și AINS - blocarea sintezei de
prostaglandine → ↑ producției de leucotriene
• Anafilaxia indusă de opiacee, miorelaxante, vancomicină și
substanțe de contrast - rezultatul eliberării directe de histamină și
alți meditori preformați din mastocite
L. C.
FACTORI ETIOLOGICI PRINCIPALI
1. Penicilina
• cea mai frecventă cauză:
– reacții nefatale: 0,7%- 10%
– reacții fatale: 0,002% sau 1 caz fatal la 7,5 milioane injecții
• determinantul haptenic major - gruparea benzil-peniciloil
• există reactivitate încrucișată între diferitele tipuri de penicilină
• 30% din pacienții cu alergie la benzilpenicilină prezintă
reactivitate încrucișată la cefalosporine
• aztreonamul poate fi folosit în siguranță la pacienții cu alergie la
penicilină
L. C.
FACTORI ETIOLOGICI PRINCIPALI
2. Seruri heterologe - utilizate în tratamentul mușcăturii de șarpe sau
păianjen, botulism, gangrenă, difterie și rejetul de grefă
3. Înțepături de insecte (ordinul Hymenoptera: viespi, albine, furnici)
– istoricul de reacție sistemică → risc de 60% de a dezvolta reacții
similare sau mai severe la înțepături ulterioare
4. Anestezice
– agenți de inducție: thiopenan, metohexitan, propofol, midazolam
– blocanți neuromusculari : D-tubocurarina, alcuronium,
suxametonium, pancuronium, vecuronium , atracurium
5. Alimente (cele mai frecvente: alune, nuci, pește, crustacee, kiwi)
– capacitatea antigenică a alimentelor poate fi modificată prin
prelucrare termica și industrială
– există reacții încrucișate între diferitele tipuri de alimente
L. C.
FACTORI ETIOLOGICI PRINCIPALI
6. Aditivi alimentari: papaină, metabisulfiți
7. Latex
– risc mai mare decât populația generală: copii cu spina bifida sau
defecte urogenitale severe, personalul sanitar sau muncitorii din
industria cauciucului
8. Componente biologice și agenți biologici asociați chimioterapiei
– transfuzii de sânge: 40% din pacienții cu deficit selectiv de IgA au
Ac antiIgA → reacția anafilactică poate fi prevenită folosind
sânge cu “hematii spălate” sau de la donori cu deficit de IgA
– agregate proteice: albumină, gama globulină
– crioprecipitat, concentrat de factor VIII
– substituienți plasmatici
– sulfat de protamină
– agenți chimioterapici
L. C.
MECANISME ȘI TRIGGERI
L. C.
TABLOU CLINIC
• variază în funcție de debutul și desfășurarea ulterioară a
evenimentelor
• debut – câteva sec. sau min. → 1 h de la expunerea la agentul
cauzal
‼ Cu cât debutul anafilaxiei se instalează mai târziu, cu atât
manifestările sunt mai puțin severe.
• semne și simptome inițiale - eritem cutanat și prurit în special la
nivelul mâinilor, picioarelor și abdomenului inferior
→ crampe abdominale, anxietate, leșin, amețeli
• manifestările respiratorii și cardiovasculare sunt cele mai
îngrijorătoare
L. C.
TABLOU CLINIC
• Manifestări cutanate:
– urticarie
– angioedem
• Manifestări respiratorii:
– obstrucția căilor aeriene, bronhospasm →
durere toracică și wheeezing
– edem laringian: inițial răgușeală, disfonie,
senzație de “nod în gât”
‼ Edemul larigelui, epiglotei sau a țesutului
înconjurător poate duce la stridor sau
sufocare
– asfixie
• Manifestări gastrointestinale:
– greață,vărsături
– dureri abdominale
– diaree intensă uneori sangvinolentă
L. C.
TABLOU CLINIC
• Manifestări cardiovasculare:
– hipotensiune
– colaps vascular → șoc
– aritmii cardiace
– infarct miocardic - poate complica anafilaxia
• Alte manifestări:
– prurit nazal, ocular
– strănut
– diaforeză
– dezorientare, confuzie, pierderea conștientei (ca rezultat al
hipoperfuziei cerebrale sau al efectului toxic direct al
mediatorilor eliberați)
– incontinență urinară și fecală
L. C.
DIAGNOSTIC POZITIV
• ANAFILAXIA – urgență medicală ce necesită recunoaștere
promptă și instituirea imediată a terapiei
• excluderea altor entități clinice cu semne și simptome similare
• istoricul este foarte important
• simptomele - apar și progresează rapid (10-20 min.)
•
- variază în funcție de concentrația de alergen și de
sensibilitatea pacientului la alergen
• primele simptome - de obicei: prurit, eritem intens, urticarie,
angioedem
L. C.
DIAGNOSTIC POZITIV - PARACLINIC
• EKG:
– tahicardie sinusală, bloc de ramură, aritmie supraventriculară
– tulburări de conducere intraventriculare
– aplatizarea și inversarea undei T, infarct miocardic
Obs. Afectarea miocardului apare în 80% din cazurile fatale
• Radiografie toracică:
– hiperinflație, atelectazie sau edem pulmonar
• Laborator:
–  hematocritului - datorită hemoconcentrației
–  histaminei serice și urinare
–  triptazei serice
– anormalități ale complementului
–  CPK, ASAT, LDH - în infarct
L. C.
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Afecțiune
Diferențe clinice față de anafilaxie
Sincopa
vasovagală
Bradicardie, nu tahicardie
Paloare, nu eritem
Nu apare prurit, urticarie, angioedem, obstrucție a căilor respiratorii
superioare sau bronhospasm
Greață, dar nu dureri abdominale
Globus
hystericus
(parestezie
faringiană)
Nu există dovezi clinice sau radiologice de obstrucție a căilor respiratorii
superioare
Nu apare eritem, prurit, urticarie, angioedem, bronhospasm, dureri
abdominale sau hipotensiune
Angioedem și Istoric de angioedem ereditar
deficit de C1- Fără eritem, prurit, urticarie, bronhospasm sau hipotensiune
INH esterază
Debut treptat
Boala serului
Nu apare obstrucție a căilor respiratorii, bronhospasm sau hipotensiune
Febră, artralgii, limfadenopatie
Debut lent
L. C.
FACTORI DE SEVERITATE
• întârzierea administrării de epinefrină
• terapia concomitenta cu:
 β blocante adrenergice
– trebuie utilizate cu precauție și preferabil evitate la pacienții
sub imunoterapie sau la cei cu anafilaxie idiopatică
– epinefrina utilizată la pacienții tratați cu β blocante poate avea
efect α adrenergic → hipertensiune severă
 inhibitorii de monoaminoxidază
– interferă cu degradarea epinefrinei → crește riscul apariției
efectelor adverse
 inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA)
– blochează formarea Ag II → edem faringian și lingual
L. C.
FACTORI DE SEVERITATE
• bolile cardiace subiacente
• injectarea intravenoasă rapidă a unui alergen la un pacient cu boli
cardiace preexistente crește riscul anafilaxiei severe
• prezența astmului
• astmul și terapia concomitentă cu β blocante adrenergice exacerbează răspunsurile căilor aeriene la anafilaxie și diminuează
eficiența resuscitării
• pacienți cu astm, care urmează imunoterapie specifică - cele mai
frecvente reacții sistemice
– se recomandă măsurarea VEMS-ului înainte de imunoterapie și
amânarea acesteia, dacă VEMS<70% din valoarea prezisă
L. C.
TRATAMENT
• terapia rapidă are importanță majoră
• tratamentul anafilaxiei trebuie să urmeze principiile stabilite pentru
resuscitarea de urgență
• terapia inițială:
– menținerea permeabilității căilor
respiratorii
– reversibilitatea bronhospasmului
– menținerea presiunii sanguine și
a perfuziei tisulare
• două abordări terapeutice:
– tratament de urgență
– tratament pe termen lung
L. C.
TRATAMENT DE URGENȚĂ
1. Imediat: Epinefrină (1/1000)
– la adulți: 0,3-0,5 ml s.c. sau i.m. (deltoid sau coapsă)
– la copii 0,01 mg/kg i.m.
2. Măsurarea tensiunii arteriale și a pulsului
3. În funcție de severitate, de gradul de răspuns și de pacient:
– administrare repetată de Epinefrină la fiecare 15 minute, dacă
nu răspunde – max. 3x
– Antihistaminice H1:
 la adulți: Diphenhidramină (Benadryl) 25-50 mg i.v. lent sau
Clorfeniramin 10 mg i.v.
 la copii: Diphenhidramină 12,5- 25 mg i.v.
– Mască de oxigen
L. C.
TRATAMENT DE URGENȚĂ
4. Fiți pregătiți pentru intubare, hipotensiune!
– intubare endotraheală, traheostomă sau respirație artificilă
5. În caz de bronhospasm sever:
– Teofilină i.v. 4-7 mg/kg
– Hemisuccinat de hidrocortizon
• la adulți: 200 mg i.v. rapid
• la copii: 10-100 mg i.v. sau i.m.
6. În caz de hipotensiune (TA < 90mmHg):
– 2 linii venoase deschise
– Dopamină 400 mg în 500 ml sol. glucoză 5% sau 2-20 μg/kg/min
– alternativă: Norepinefrină 2 mg în 250 ml sol. glucoză 5% sau 4-8
μg/min
L. C.
TRATAMENT DE URGENȚĂ
7. Pentru pacienții cu tratament cu β-blocante:
– Glucagon 1-5 mg in bolus i.v., apoi perfuzie 5-15 g/min
– Atropină pentru bradicardie: 0,3-0,5 mg s.c. la fiecare 10 min.,
max. 2 mg
8. Menținerea volumului circulator:
•
– perfuzie – la adulți: 500-2000 ml/h soluție glucoză 5%
- la copii: 30 ml/kg/h soluție glucoză 5%
– substituenți plasmatici (soluții coloide/cristaloide), dacă e necesar
9. În caz de bronhospasm persistent:
– Beta2-agoniști cu durată scurtă de acțiune: Salbutamol inhalator
(Ventolin 100 μg/doză) 1-2 pufuri cu repetare la 20-30 min.
– Teofilină 0.9 mg/kg/oră administrată cu precauție, monitorizând
nivelul seric al acesteia
L. C.
TRATAMENT DE LUNGĂ DURATĂ
• Anamneză amănunțită pentru a identifica factorii precipitanți; teste
cutanate sau de laborator
• Evitarea factorilor precipitanți: medicamente, alimente, latex
• Imunoterapia:
– observarea pacienților, la care se administrează imunoterapie în
cabinet cel puțin 30 min. după injectare
– întreruperea imunoterapiei în cazul unui astm necontrolat
• Pacienții cu anafilaxie idiopatică sau cu risc la expunere la agenți
cunoscuți trebuie să poarte întotdeauna o trusă de urgență:
 Epinefrină seringă preumplută (ANAPEN 300 µg/0,3 ml pt. adulți și
ANAPEN JUNIOR 150 µg/0,3 ml pt. copii)
 Antihistaminic oral - Desloratină (Aerius) cp. 5 mg 2cp.
 Hemisuccinat de hidrocortizon fl. 100 mg 3-4 fl.
L. C.