Transcript Evoluţie neaşteptată la o pacientă cu tromboembolism pulmonar

Evoluṭie neaṣteptată la o pacientă cu
Tromboembolism pulmonar
Dr. Miclăuş Andreea
Medic rezident An II MI
P.V. 76 ani, sex F, mediul rural
• Motivele internǎrii:
-dispnee la eforturi mici şi de repaus
-fatigabilitate extremǎ
-edeme gambiere
- inapetenṭǎ
-scǎdere ponderalǎ 10 kg in 3 luni
• Antecedente heredocolaterale:
-tata d 80 ani: HTA
-mama d 77ani- patologie reumatismalǎ
• Antecedente personale:
-2000: HTA ( val max TAs= 190/100 mmHg)
-2009: BPOC st II GOLD
-0ct 2013: Tromboembolism pulmonar
• Condiṭii de viaṭǎ ṣi de muncǎ:
-nefumǎtoare
-consum de alcool ocazional
- pensionarǎ, a lucrat in agriculturǎ
• Tratament la domiciliu cu:
-Diltiazem 60 mgX3/zi, Teofilinǎ 350 mg/zi, Clopidogrel 75
mg/zi
● Istoricul bolii
Pacientǎ in evidenṭǎ pneumologicǎ cu BPOC,
veche hipertensivǎ, farǎ tratament corect la domiciliu
este spitalizatǎ recent în Clinica Medicinǎ Internǎ, unde
se efectueazǎ scintigrafie pulmonarǎ, precizậndu-se
diagnosticul de tromboembolism pulmonar pentru care sa optat pentru tratament antiagregant cu Clopidogrel.
Actuala internare a fost determinatǎ de agravarea
dispneei, cu instalarea dispneei la eforturi mici ṣi de
repaus, fatigabilitate extremǎ, edeme gambiere, scǎdere
ponderalǎ ṣi inapetenṭǎ.
Examen clinic obiectiv:
-stare generalǎ influenṭatǎ;
-ortopnee;
-Pulmonar: raluri bronṣice bilateral, matitate la percutie si
abolirea murmurului vezicular in ⅓ inferioarǎ a hemitoracelui
drept, raluri subcrepitante bazal stậng, tahipnee (FR=30/min),
SpO2=88%
-Cardiac: zgomote cardiace ritmice, farǎ sufluri
supraadǎugate, TA=160/100 mmHg, FC=110/min
- discrete edeme gambiere albe, moi, pufoase cu godeu
prezent
-varice membrele inferioare clasa 3 CEAP
Diagnostic prezumtiv ???
1.TEP recidivǎ. CPC decompensat
2.BPOC exacerbare
3. Insuficienṭǎ cardiacǎ clasa III-IV NYHA
4.Neoplasm bronhopulmonar
5.Neoplasm în sfera digestivǎ cu metastaze pulmonare
Investigaṭii de laborator:
-hemoleucograma: uṣoarǎ limfopenie ( Lf 15%)
trombocitozǎ ( Tr=480.000/mm3)
-sdr inflamator nespecific ( VSH= 55 mm/h, CRP=3.24 mg/dl);
- fct renalǎ: uree= 27 mg/dl; creatinina= 0.96 mg/dl
cl creatininǎ (MDRD)=58 ml/min
- TGO=16 U/L, TGP=15 U/L, BD=0.25mg/dl, BT=0.46 mg/dl
-PDF=++, D-dimeri= 1 μg/dl
ECG:
RS 60/min, axa normalǎ, 2 extrasistole supraventriculare, farǎ
modificǎri de fazǎ terminalǎ
Radiografia toracicǎ PA:
-Lichid pleural in cantitate medie, liber si închistat în scizura oblicǎ
dreaptǎ
-HVS
Radiografie eso-gastro-duodenalǎ cu bariu:
Esofag, stomac, bulb, cadrul duodenal normal radiologic, farǎ
gastro-esofagian.
reflux
Endoscopie digestivǎ superioarǎ:
-esofag normal, un aspect pseudopolipoid al pliurilor gastrice, in rest
aspect normal.
Ecografia abdominalǎ:
-pleurezie dreaptǎ cu o grosime de ~75 mm,
-RD,RS- dimensiuni mici (80-85 mm, ax lung), corticala neregulatǎ,
asimetricǎ, cu o grosime maximǎ de ~7-8 mm, chist cortical polar
superior drept de ~14 mm.(Obs. nefropatie cronica - PNC), farǎ
modificǎri pielo-caliceale.
-ficat, splina, colecist, pancreas in limite normale
Spirometrie:
-nu a putut fi realizatǎ datoritǎ unei cooperǎri dificile
Ecocardiografie :
DTDVS= 40 mm
DTSVS=29 mm
SIV=13 mm
PPVS=13mm
FS=27%
FEVS= 53 %
AS=47 mm
AD=43/40 mm
Concluzii:
DTDVS= 40 mm
DTSVS=29 mm
SIV=13 mm
PPVS=13mm
FS=27%
FEVS= 53 %
AS=47 mm
AD=43/40 mm
-disfuncṭie diastolicǎ VS tip relaxare alteratǎ
-HVS, HVD.
-Ao asc cu pereti hiperecogeni, ateromatoṣi
-lichid pleural dr 9 cm
Puncṭie pleuralǎ:
- 1000 ml lichid pleural serocitrin
- exudat
- reacṭia ADA negativǎ
- citologie lichid - celularitate foarte redusǎ reprezentatǎ de
limfocite, f rare PMN neutrofile, celule mezoteliale normale
morfologic şi hematii
Tratament pe parcursul internǎrii:
-oxigeoterapie 2-4 l/min
- diltiazem 60mgx3/zi,
- furosemid 40mg/zi,
-heparinǎ fractionatǎ, ulterior Acenocumarol, în fct de INR
-thiotropium 18 mcg/zi,
- teofilina 350mg/zi
- pantoprazol 20 mg/zi
Pe parcursul internării s-a observat o usoară ameliorare a dispneei si
stării generale. Se externează cu recomndarea de a continua tratamentul
anticoagulant si antihipertensiv la domiciliu si sa revină peste 2 săpt la
reevaluare si verificarea INR-ul.
Diagnostice la externare:
TROMBOEMBOLISM PULMONAR CRONIC
BRONHOPNEUMOPATIE CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ STD
III- IV GOLD CLASA D
PLEUREZIE DREAPTĂ
CORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSAT
ATEROMATOZĂ AORTICĂ
EXTRASISTOLIE SUPRAVENTRICULARĂ
BOALA RENALĂ CRONICĂ STD 3
BOALA VENOASĂ CRONICĂ MEMBRELE INFERIOARE
CLASA 3 CEAP
A 2-a internare- dupǎ 14 zile
Motivele internării:
-dispnee de repaus,
- fatigabilitate extremǎ
-anorexie si scǎdere ponderalǎ de aproximativ 4 kg in 2 sǎpt
Examen obiectiv:
-stare generalǎ influenṭatǎ
-tegumente si mucoase normal colorate, uscate, deshidratate
-ortopnee, tahipnee, tiraj intercostal, SpO2=90%
-MV abolit si matitate la percutie in ⅔ inferioare la nivelul
hemitoracelui drept
-zgomote card ritmice, Av=68/min, TA=130/80 mmHg
-varice mb inferioare clasa 3 CEAP
Biologic:
-sdr inflamator prezent ( VSH= 79 mm/h, CRP=6.36 mg/dl)
-hemoleucograma in limite normale cu excepṭia trombocitozei (Tr= 556.000/
mm3) si limfopeniei -15%
- cl creatininǎ= 57 ml/min
-ionograma normalǎ
-PDF ++ si D-dimeri= 1.2μg/dl
Toracocenteza :
-se evidentiazǎ lichid hemoragic
-se extrage 1200 ml, exudat
-reacṭia ADA negativǎ
CT torace si abdomen cu subst. de contrast
-atelectazie
completă de lob mijlociu şi
inferior drept si partială segm post si ant
lob superior drept;
-formatiune lob mijlociu-segm ant lob sup
de aprox 43/57/50 mm cu zone de
necroză;
-adenopatii necrozante hilar dr,
subcarinar, paratraheal dr, supraclavic şi
mamar dr
-pleurezie dr 105mm;
Concluzii: Neoplasm bronhopulmonar
drept T2bN3M1b cu carcinomatoză
pleurală dr şi limfangită
carcinomatoasă lob superior dr
-atelectazie
completă de lob mijlociu
şi inferior drept si partială segm post
si ant lob superior drept;
-formatiune lob mijlociu-segm ant lob
sup de aprox 43/57/50 mm cu zone
de necroză;
-adenopatii necrozante hilar dr,
subcarinar, paratraheal dr,
supraclavic şi mamar dr
-pleurezie dr 105mm;
Concluzii: Neoplasm
bronhopulmonar drept T2bN3M1b
cu carcinomatoză pleurală dr şi
limfangită carcinomatoasă lob
superior dr
Diagnosticul final :
1.TUMORĂ BRONHOPULMONARĂ DREAPTĂ T2bN3M1b
2.CARCINOMATOZĂ PLEURALĂ
3.PLEUREZIE HEMORAGICĂ DREAPTĂ
4.TROMBOEMBOLISM PULMONAR CRONIC
5.HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ
ESENTIALĂ GRAD 3
RISC ADITIONAL ÎNALT
6.CARDIOPATIE HIPERTENSIV Ă
7.EXTRASISTOLIE SUPRAVENTRICULARĂ
8.BOALĂ RENAL Ă CRONICĂ STADIUL 3
9.VARICE MEMBRELE INFERIOARE CLASA 3 CEAP
10.ATEROMATOZĂ AORTICĂ
Recomandări la externare:
- tratament cu Amlodipină 5mg/zi
-s-a intrerupt tratamentul anticoagulant si diuretic
-transfer in sectia de chirurgie toracică a Institutul Regional de
Oncologie ptr. investigatii suplimentare si conduita terapeutică
adecvată
Prognostic
-rezervat- Neoplasm bronhopulmonar st IV
-scorul Khorona de evaluare a riscului de TEP la pacientii
cu neoplazii= 3 → 6.7% de risc de un alt episod de TEP
-risc crescut de mortalitate prin asocierea unei tumori
solide cu TEP
Particularitatea cazului
-apariṭia cancerului bronhopulmonar la o pacientă fără factori de risc
majori: nefumatoare, nu a lucrat in mediu toxic
- multipli factori de risc pentru TEP: trombocitoză, varice la membrele
inferioare si neoplazia
-un risc de mortalitate crescut prin asocierea TEP cu o tumoră solidă
VĂ MULȚUMESC PENTRU ATENȚIE!