Transcript Transfusion Reactions

Reacțiile la Transfuzie
Marilyn Telen, DM
Universitatea Duke
Produsele Sanguine
•
•
•
•
Eritrocite
Trombocite
Leucocite (neutrofile)
Factorii Plasmatici -–
–
–
–
Plasmă (integrală) proaspăt congelată
Crioprecipitat
Crioplasmă
Factor VIII și Factor IX purificați (farmacie)
• Sânge integral
• Celule hematopoietice din sângele periferic
• Limfocite din sângele periferic
Riscurile Risks of Transfusion
• La 1 milion de transfuzii:
– 1 deces din cauza incompatibilității ABO
– 1 deces din cauza sepsisului bacterian
– 2 decesuri din alte cauze, inclusiv edema pulmonară,
DHTR, TRALI
• Reacțiile Hemolitice Letale la Transfuzii
– Imediate (ABO)
86%
– Întârziate (non-ABO) 14%
Există în mediu 1.43 cazuri letale datorită
incompatibilității ABO la un milion de unități de
eritrocite transfuzate în SUA.
Bolile Transmise prin Transfuzie
•
•
•
•
HVB:
HVC:
HIV:
Bacterii:
1:220,000
1:600,000
1:1,800,000
1:500,000
Busch et al., JAMA. 2003; 289:959
Dodd et al., Transfusion. 2002; 42:975
• Riscul colectării sângelui în perioada ferestrei
imunologice:
• 1:205,000 în cazul HVB
• 1:1,935,000 în cazul HVC (cu TNA)
• 1:2,135,000 în cazul HIV (cu TNA)
Decesele în urma Transfuziilor raportate
către AAM 1976-1985 (Sazama 1990)
Cauza
#
%
Hemoliză acută
158
46
Hepatite NANB
42
12
Edema pulmonară acută
31
9
Hepatita B
26
8
Contaminare bacteriană
26
8
Hemoliză întârziată
26
8
Anafilactice
8
2
Altele
23
7
Toate tipurile de hemoliză
184
54
•There is an average of 1.43 ABO-incompatible fatalities per one million
red cell units transfused.
Sursele erorilor care duc la transfuzarea
eritrocitelor incompatibile ABO
#
%
Errors outside the blood bank
Failure to identify patient/unit
Phlebotomist error/labeling
Other
24
10
3
44
19
6
Errors in the Blood Bank
Incorrect typing of correct sample
Clerical error recording typing
4
3
7
6
Combined errors in/out of blood bank
10
19
Decesele cauzate de contaminarea
Bacteriană a Produselor Eritrocitare
Sazama 1990)
#
Gram-negative organisms
Pseudomonas aeruginosa
Yersinia enterocolitica
Enterobacter cloacae
2
2
1
Gram-positive organisms
Staphylococcus aureus
Clostridium perfringens
Proprionibacterium acnes
1
1
1
Decesele cauzate de contaminarea
Bacteriană a Produselor Plachetare
Sazama 1990
#
Gram-negative organisms
Klebsiella sp.
Proteus mirabilis
Serratia sp.
3
1
1
Gram-positive organisms
Staphylococcus epidermidis
Bacillus sp.
Staphylococcus aureus
Unident. Gm+ cocci
3
2
1
1
Creșterea Organismelor din Produsele
Plachetare
(Goldman & Blajchman 1991)
In studiile a 1000 unități, între 1.3-6.3% din produsele plachetare
au conținut culturi bacteriologice . Este clar, totuși, că majoritatea
acestor unități nu au avut tangență cu sepsisul recunoscut clinic.
Aceasta ar putea avea legătură cu patogenitatea organismului
(ex. diptheroids) și/sau numărul de bacterii per ml.
Name of organism isolated
S. epidermidis
Diptheroids
S. aureus
E. cloacae
Coliforms
Pseudomonas species
Bacillus species
Others
# positive
cultures
62
38
11
9
6
6
3
17
Reacțiile Hemolitice la Transfuzii
Concepte Vechi și Noi
Determination of Rate and Site of Destruction
1. Characteristics of the Antigen
# sites/cell
?topology
2. Characteristics of the Antibody
Immunoglobulin class
Temperature range
Ability to activate complement
Ability to bind Fc receptors
3. Sites of hemolysis
Intravascular -- due to complement activation
Extravascular -- complement and class
dependent
Liver
Spleen
Rolul Citochinezelor
Reacții ABO
•
•
•
•
•
TNF-alpha:
In vitro, adaosul de celule incompatibile ABO cu buffy și plasmă, duce la o
sporire considerabila a nivelelor TNF-alpha, atingând picul în 2 ore.
In vivo, nivelele TNF-alpha cresc după 100 ml de sânge ABO incompatibil
de 14X linia de referință și creșterea persistă cel puțin timp de 48 ore
TNF este produs de monocite și macrofagi și cauzează febră, hipotensiune
(dilatarea vaselor) și scurgeri capilare. Astfel, TNF fi important la cauzarea
șocului în cazul reacțiilor ABO.
În cazul reacțiilor ABO in vitro, IL-8 și proteina monocită chemo-atractantă
(MCP-1) sunt de asemenea produse în cantități mare, dar peste o perioadă
mai îndelungată de timp decât TNF; ele de asemenea persistă mai mult
decât TNF. IL-8 este un chemo-atractant și activează PMNs. MCP-1 are
efect similar asupra monocitelor.
Reacțiile IgG-Mediate
• In vitro, amestecul de celule înglobate de anti-D cu celulele
sanguine periferice mononucleice duce la formarea multor
citochineze, inclusiv IL-1ß, IL-6 și IL-8, care rămân într-un număr
sporit timp de >24 hours. De asemenea se observa creșterea
fluctuantă a TNF.
• IL-1ß este un activator major al reacției inflamatoare și cauzează
febră, hipotensiune, leucocitoză și șoc la animale. El activează
PMNs, endoteliile și limfocitele.
• IL-6 este un regulator al fazei acute și stimulează proliferarea
celulelor T cells și producerea Ig de către celulele B.
Concepte Noi despre Insuficiența
Renală
• IL-1 cauzează eliberarea endotelin, care este un vaso-constructor.
• Hemoglobina este un factor potențial de legătură al ON (oxid nitric),
care de asemenea poate crește vasoco-nstrucția, deoarece ON =
factorul relaxant endotelial
• Inhibarea ON endotelial duce la lipirea leucocitelor și invadarea
pereților vaselor --> inflamație
• **efectul hemoglobinei asupra ON poate explica de ce în condiții de
experiment hemoglobina liberă cauzează hipertensiune
Insuficiența Respiratorie Acută
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
La reacțiile hemolitice, insuficiența respiratorie nu este specifică, dar
poate apărea.
Infuzia întâmplătoare a sângelui incompatibil ABO la pacient, fiind atent
monitorizată, duce la:
* Rezistență vasculară pulmonară sporită
* Tensiune arterială pulmonară mărită
* Volum de sânge pompat scăzut
Tensiunea arterială a fost menținută de reflexul tahicardic.
Mecanisme posibile:
1. Lipirea On de către hemoglobină
2. Stimularea TNF de lipirea neutrofillui și producerea
superoxidului
3. Eliberarea elastazei PMN (poli-morfo-nucleare) poate duce la
lezarea celulelor endoteliale.
4. Celulele endoteliale pulmonare pot exprima ectivitate
procoagulantă, contribuind la creșterea leziunii.
Concepte Noi referitor la CID
•
•
•
•
Rolul factorului Tisular-Factor VII
– Calea externă nu este totuși calea primară a activării FactoruluiX.
Rolul TNF
– Activează și menține activarea modalitășii obișnuite de coagulare;
crește sinteza tromboplastinei de către monocite; crește nivelul
factorului tisular și diminuează expresia trombomodulinei de către
celulele endoteliale; Micșorează suprafața trombomodulinei de
asemenea prin internalizarea sporită și colapsul TM; trombomodulina
redusă duce la activitatea scăzută a proteinei C;
Modelul in vitro a compatibilității ABO cauzează crearea activității
procoagulante de către leucocitele sanguine periferice. Această substanță
pare este similară tromboplastinei care activează prin căile externe. O
mare parte a acestei activități este relaționată de PMN și probabil depinde
de activarea complenmentului!
Reacțiile endoteliale TNF-dependente includ producerea IL-8 și MCP-1,
exprimarea sporită a tromboplastinei, creșterea adeziunii moleculelor
(ELAM-1 și ICAM-1), și apariția activității procoagulante.
Prevenirea Transmiterii CMV
• Indicații:
– Transplantul și recipientul sunt CMV negativi
– Riscul pentru nou-născutului de la mama negativă CMV
– Gazda imuno-compromisă grav (ex. IDCG) (imuno-deficiență
combinată gravă)
• Doar produsele celulare trebui să fie CMV-neg.
• Produsele sunt CMV-negative dacă ele:
– Produse obținute de la donator seronegativ cu CMV
– Eritrocite congelate, decongelate ("deglyc'd")
– Eritrocite și trombocite leuco-reduse (filtrate)
Reacții Febrile și
Leuco-reducerea
•
•
•
•
Reacțiile febrile la transfuzie sunt cele mai frecvente reacții.
În general sunt cauzate de leucocitele și citochinele produse de el .
Atât eritrocitele, cât și trombocitele pot fi leuco-reduse prin filtrare.
Actualmente, aproape toate produsele sanguine celulare de la
CMUD (centrul medical al Universității Duke) sunt leuco-reduse prin
filtrare la momentul colectării. Celelalte produse celulare sunt leucoreduse în Centrul de Transfuzii.
• Efectele leuco-reducerii
• Previne majoritatea reacțiilor febrile la transfuzie
• Reduce incidența alo-imunizării cu antigenii ALU (antigen
leucocitar uman)
• Previne aproape în totalitate transmiterea CMV
• Nu previne reacția la transfuzie TCG (transplant contra
gazdă)
• Poate afecta incidența imuno-modulării datorită transfuziei.
Produse Sanguine Iradiate
• Boala la transfuzie TCG este rară, însă prezintă
o complicație serioasă la transfuzie.
•
• >90% dintre cazurile de TCG sunt letale
• TCG are loc atunci când limfocitele. donatorului
imunocompetent înglobează, se multiplică și de
obicei atacă celulele recipientului imunocompromis.
• Produsele sanguine iradiate previn TCG.
TCG
• Cine sete expus riscului TCG la transfuzie?
• Fătul și nou-născuții
• Pacienți cu imuno-deficiențe congenitale grave
• Pacienți cu maladii hematologice, în special, dar
nu numai pacienții care fac terapie ablativă
• Pacienții care primesc sânge de la donatori rude
• NU pacienții cu HIV/SIDA
TCG
Recipient imuno-compromis
Donator
A1,A2
B7,B62
+
A1,A26
B7,B35
Anti-A26, -B35
TCG
Recipient imuno-competent
Donator
A1,A1
B7,B7
+
A1,A26
B7,B35
Anti-A26, -B35
TCG
Reacțiile Alergice
• Cauza: În general proteinele plasmatice
• IgA: Anticorpii la IgA pot cauza reacții alergice
și anafilactice
• Prevenirea: Înlăturarea proteinelor plasmatice
– Eritrocite spălate
– Trombocite spălate? – în general fără efect
– Eritrocite spălate 5x, sau congelate decongelate
– Donatorii cu deficiențe IgA – pentru prevenirea
reacțiilor anafilactice
Întrebări?