Transcript CURS IX DERMATITA DE CONTACT

Universitatea de Medicină și Farmacie “Victor Babeș” Timișoara
Disciplina ALERGOLOGIE
allergy
CURS VIII
DERMATITA DE CONTACT
Luminița Cernescu, MD PhD
2012
DEFINIȚIE
• prototipul reacției de hipersensibilizare de tip întârziat (tip IVa)
• cea mai comună boală profesională
• mediată de limfocite sensibilizate anterior
• caracterizată prin apariția unor leziuni cutanate:
– eczematoase
– vezicule, bule
– placarde - eritematoase solzoase slab delimitate - în faza acută
- lichenificare - în faza cronică
• histologic și morfologic - identică cu alte forme de eczemă
(dermatită atopică, dermatită de contact iritativă)
• Testul patch – util în diferențierea dermatitei de contact alergică de
alte tipuri de eczeme
L. C.
ETIOPATOGENIE
• Ag implicate = haptene
– natura organică sau anorganică
– greutate moleculara mică (< 1kDa)
• pentru a deveni antigenice haptenele
necesită cuplarea prin legături covalente
cu proteine “carrier“ → complexe
haptenă-carrier
• gradul de sensiblizare este direct
proporțional cu stabilitatea complexului
haptenă-carrier
• aplicarea topică la nivelul pielii a
haptenei → sensibilizare
• umiditatea și temperatura ridicată favorizează penetrarea Ag
Elsevier. Male et al. Immunology 7e –
www.studentconsult.com
L. C.
ETIOPATOGENIE - Sensibilizarea
Celulele Langerhans - de importanță
majoră în inducerea sensibilizării
↓
Ingeră prin pinocitoză și scindează
complexul haptenă-carrier
↓
Exprimă la suprafața celulei fragmentele
peptidice rezultate în asociere cu HLA-DR
↓
Activarea celulei Langerhans
↓
Prezintă Ag procesat limfocitelor Th la
nivelul ganglionilor limfatici locoregionali
↓
Limfocite T de memorie Ag-specifică
L. C.
ETIOPATOGENIE - Reexpunerea
Celulele Langerhans prezintă Ag
limf. Th1 de memorie de la nivelul pielii

Interacţiunea cel. Langerhans – limf. Th1

Eliberare de IL-1 din cel. Langerhans

IL-1 acţionează asupra Th1

Eliberare de IL-2 → proliferare autocrină
şi paracrină a limf. Th1
+
Eliberare de IFN-γ → ↑ expresiei HLADR pe celulele Langerhans
→ activare limf. Tc,
macrofagelor şi a celulelor NK
L. C.
TABLOU CLINIC
• debut - la orice vârstă
• incidenţă - crescută cu înaintarea în vârstă
• terenul atopic nu este un factor de risc
• leziunile tipice se dezvoltă la - 5-21 zile de la prima expunere
- 12- 96 ore după expuneri ulterioare
• particularităţile clinice – depind de tipul de alergen implicat
• pacientul relatează dezvoltarea eritemului, urmat de apariţia de
papule şi vezicule
• pruritul succede apariţia dermatitei şi este omniprezent în cadrul
bolii
• cele mai sensibile zone - pleoapele, gâtul şi zona genitală
• cele mai rezistente zone - palmele, tălpile şi scalpul
L. C.
IDENTIFICAREA ALERGENILOR
• anamneză amănunţită asupra expunerii casnice sau profesionale la
alergeni de contact
• stabilirea intervalului de timp dintre expunere și apariția
manifestărilor clinice
• expunerea pe cale inhalatorie la alergeni de mediu:
– uleiul de ambrozie - fermieri
– fumul provenit din arderea toxicodendronului conține oleoresina
→ contact indirect cu haine sau blană de animale contaminate
• expunerea sistemică la medicamente sau substanțe înrudite:
– sensibilizare anterioară prin aplicare topică - poate genera o
erupție generalizată
Ex. Sensibilitatea la etilendiamină – după administrarea orală de
aminofilină (= teofilin-etilendiamină) poate apărea o erupție
generalizată
L. C.
IDENTIFICAREA ALERGENILOR
• leziunile apar de obicei aproape de locul de contact cu alergenul:
– la nivelul picioarelor - contactul cu pantoful
– la nivelul încheieturii mâinilor, lobului urechii sau a gâtului contactul cu bijuterii
– la nivelul feței - aplicare de cosmetice, șampoane
– la nivelul pleoapelor – aplicare de farduri, rimel sau creion
dermatograf
– la nivelul mucoasei orale - stomatită de contact
 cauze: pastă de dinți, apă de gură, alimente, materiale dentare de
tipul acrilului și rășini epoxidice
 răspuns clinic – inflamația buzelor, senzație de arsură, gingivită
și stomatită cu leziuni erozive sau ulcerative
 incidență relativ scăzută datorită duratei scurte de contact cu
suprafața mucoasă și acțiunii de diluare și tamponare a salivei
L. C.
ALERGENI FRECVENT IMPLICAȚI
•
–
–
–
–
–
–
–
Produse cosmetice:
parfumuri (arome)
balsam de Peru
formaldehidă
parabeni
acid sorbic
lanolin
propylene glycol, paraphenyl endiamin, acid paraaminobenzoic
• Medicamente:
– Steroizi topici - frecvent: Toxocortol pivalate, Budesonide
– Antibiotice - Neomicin, Bacitracin
‼ Dau reacții încrucișate cu Gentamicina și alte Aminoglicozide
– Benzocaine - Procaina, Tetracaina, Cocaina
‼ Dau reacții încrucișate între ele și cu: Acidul paraaminosalicilic,
Procainamide, Sulfonamide
L. C.
ALERGENI FRECVENT IMPLICAȚI
• Metale: nickel, crom, cobalt, aur
• Latex (industria de fabricare a cauciucului):
– posibili alergeni implicați:
 tiuranul, mercaptotiobendazolul - acceleratori folosiți în
fabricarea cauciucului natural și sintetic
 p-fenilendiamina (PDD) - din cauciucul negru
– aceștia sunt, de asemenea, componente majore ale vopselelor de
păr și ale vopselelor pentru ciorapi și dresuri
• Plante:
– iedera otrăvitoare
– ambrozia
– floarea-soarelui, gălbenele, brusture, mușețel, coada șoricelului,
margarete, cicoare, arnică, anghinare
L. C.
ALERGENI FRECVENT IMPLICAȚI
Alergen
Sursă
Nichel
catarame , rame ochelari, bijuterii, monede, unelte de casă
Crom
piele, înălbitori, chibrite, ciment
Formaldehidă
conservanți, cosmetice, țigarete, hârtie de ziare, balsam
rufe, haine rezistente la șifonare
Cloroizithiazoninonă
conservanți din creme și lichide cu uz tehnic
Dibromocianobutan
conservanți și cosmetice
Mercapto-benzothiazol produse din cauciuc (în special ghete și mănuși), catetere
Thiuram
produse din cauciuc, fungicide din vopsea și săpunuri,
colorant păr cu parafenilendiamina, colorant haine, ciorapi
și dresuri
Plante
Primula obconica (Europe), Rhus (iedera otrăvitoare North America), lalele
L. C.
TABLOU CLINIC
• Stadiul acut:
– leziuni predominante: eritem, papule, vezicule şi edem
– zona afectată – în general, bine delimitată
– edemul poate fi prezent în zonele cu țesut celular subcutanat slab
reprezentat - pleoape și zona genitală
• Stadiul subacut:
– veziculele sunt mai puțin pronunțate
– pot fi prezente cruste, descuamări și ușoară lichenificare
• Stadiul cronic:
– rare leziuni papuloveziculare
– predomină lichenificările și descuamările
Obs. Țesutul iritat, inflamat sau infectat este mai susceptibil la
apariția dermatitei de contact.
L. C.
TABLOU CLINIC
L. C.
TABLOU CLINIC
L. C.
DIAGNOSTIC POZITIV
TESTUL CUTANAT PATCH
• metodă de diagnostic a hipersensibilității de tip IV (de tip întârziat)
• constă în aplicarea unor substanțe specifice la nivelul pielii cu
intenția producerii unor zone mici de dermatită alergică de contact
• o reacție pozitivă - nu este o dovadă absolută că substanța testată
este cauza actuală a dermatitei → poate reflecta un episod
anterior de dermatită sau poate să nu aibă nici o relevanță clinică
EXTRACTE ALERGENICE
• seria standard – conține alergenii de contact cei mai frecvenți
Metale
Sulfat de nichel, bicromat de potasiu, clorură de cobalt
Medicamente
Benzocaine, neomicin sulfat
Parfumuri cosmetice
Parfum- mix, balsam de peru
Conservanți cosmetici
Paraben- mix, Quaternium 15, Kathon CG
Ingrediente cosmetice
Colofoniu, alcool lanolinic, thiomersol, formaldehidă,
parafenilendiamină
Componente ale
cauciucului
Mercaptobenzotiazol, mercapto- mix,
thiouram- mix, parafenilendiamine- mix
Rășini
Rășină epoxidică, rășină de paratertiaributilfenol
carbamați,
• alte serii sau alergeni individuali, în funcție de anamneză
• materiale proprii ale pacientului
OBSERVAȚIE
• 80 – 90% din dermatitele de contact sunt induse de alergenii incluși
în seria standard
EXTRACTE ALERGENICE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Emulgatori
Antibiotice / antimicotice
Anestezice locale
Substanțe parfumate
Materiale dentare
Metale
Lipici de plastic, lacuri
Chimicale de gumă
Lubrifianți de răcire
Substanțe dezinfectante
Conservanți
Coloranți
Substanțe de uz casnic
Fotoalergeni
Substanțe de protecție solară
TESTAREA CUTANATĂ PATCH
INDICAȚII
1. Suspiciune clinică de dermatită de contact
2. Eczeme de origine necunoscută
3. Eczeme declanșate în urma contactului cu un alergen (ex.
dermatita atopică)
4. Exanteme induse în urma administrării de substanțe
medicamentoase
CONTRAINDICAȚII
1. Eczeme acute
2. Iradiere intensivă cu raze UV
3. Tratament cu medicamente imunosupresive (glucocorticoizi topici,
ciclosporină)
OBSERVAȚIE
• în urma testării poate fi indusă o sensibilizare de natură iatrogenă
TEHNICĂ
• locul de testare – pielea de la nivelul toracelui posterior
Condiții de testare
– suprafața de testare nu trebuie să prezinte leziuni, situație în care se
pot alege brațele sau coapsele
– întreruperea tratamentului cu corticosteroizi cu o săptămână înainte
– antihistaminicele nu influențează rezultatul testului
Materiale necesare
• plasturi de testare
• substanțe de testare (în vaselină sau lichid)
• marker pentru piele
• șabloane pentru citire
TEHNICĂ
• se pun extractele alergenice pe
plasturi (aprox. 25 µl = 2-3
mm) și se protejează împotriva
uscării cu ajutorul unor folii
protectoare
• se lipesc plasturii pe porțiunea
superioară a spatelui, de-o parte
și de alta a coloanei vertebrale
la o distanță de 1-4 cm
• după 24-48 ore se marchează
poziția plasturilor pe piele, după
care aceștia se îndepărtează
• se citesc rezultatele testării în
acel moment și la 72 și 96 ore
TEHNICĂ
INTERPRETAREA REZULTATELOR
Simbol
Ø
(+)
+
++
+++
IR
+
Reacție
Nici o reacție
localizare nesigură, eritem șters și sub formă de pată; doar
eritem nu înseamnă alergie
eritem, infiltrație, papule discrete posibile
eritem, infiltrație, papule, vezicule
eritem, infiltrație, papule, vezicule confluente
Reacție iritativă (toxică)
++
+++
REACȚIA IRITATIVĂ
Deosebirea dintre o reacție alergică și una iritativă se face pe baza
următoarelor caracteristici:
•reacția alergică prezintă adeseori tendința de a depăși suprafața de
testat
•apariția eritemului abia după 48 de ore este specific pentru o reacție
alergică
•eritemul se însoțește de infiltrații, papule sau vezicule
•reacțiile puternic iritative sunt bine demarcate, cu aspect lucios și
prezență de eroziuni
24 h
48 h
72 h
Reacție iritativă
++
+
-
Reacție alergică
-
++
++
Desfășurarea reacției
“reacție descrescendo” – reacția
scade odată cu trecerea timpului
“reacție crescendo” – reacția
crește odată cu trecerea timpului
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
1. Dermatita seboreică
– leziunile
sunt
neregulate,
acoperite cu un strat grăsos
– frecvent la nivelul scalpului, a
pliurilor nazo-labiale și a zonei
T a feței
2. Dermatita atopică
– apare, în general, la sugar și
copilul mic
– pielea este uscată
– pruritul debutează înaintea
leziunilor
– zonele cel mai frecvent afectate
sunt suprafețele de flexie
L. C.
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
3. Dermatita primar iritativă
– agresiune chimică sau fizică la
nivelul pielii fără expunere
anterioară la iritant
– debutează la scurt timp după
expunere cu o uscăciune ușoara,
eritem și descuamare
4. Psoriazisul
– plăci
eritemaroase,
bine
delimitate, cu scuame albargintii
– leziunile
sunt
distribuite
simetric pe suprafețele de
extensie (genunchi, coate)
L. C.
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
5. Urticaria de contact
– răspuns imediat sub formă de
eritem și papule
– cea mai frecventă cauză persulfatul de amoniu - agent
oxidant folosit la decolorarea
părului
L. C.
TRATAMENT
‼ Evitarea agentului cauzator - singura măsură terapeutică eficientă
 Informarea pacientului despre posibilele surse de expunere și
evitarea substanțelor responsabile
 În cazuri severe și persistente de dermatită de contact ocupațională:
– utilizarea echipamentelor de protecție
– schimbarea locului de muncă
– utilizarea cremelor dermatologice protectoare pe bază de uree
 Comprese locale umede și reci – reduc inflamația și pruritul
 În funcție de severitatea leziunilor și zona afectată:
– dermatită limitată și localizată
– dermatită severă și extinsă (>20% din suprafața corpului)
1. Tratamentul inflamației – CORTICOSTEROIZI
2. Tratamentul pruritului - ANTIHISTAMINICE
L. C.
Clasificarea europeană a corticosteroizilor topici
Grupa
Substanța, concentrația (cremă, unguent)
I (scăzut)
Hydrocortisone 0.5% ; 1% (Hidrocortizon)
Hydrocortisone acetate 0.5%; 1%; 2,5%
II (moderat)
Hydrocortisone butyrate 0.1% (Locoid)
Hydrocortisone valerate 0.2%
Prednicarbate 0.1%
Triamcinolone acetonide 0.1% (Triamcinolon)
III (puternic)
Betamethasone dipropionate 0.05% (Helpoderm)
Betamethasone valerate 0.1% (Betaderm)
Fluocinolone acetonide 0.25% (Fluocinolon)
Fluticasone propionate 0.05% (Cutivate)
Mometasone furoate 0.1% (Elocom)
Methylprednisolone aceponat 0.1% (Advantan)
IV (foarte puternic)
Clobetasol propionate 0.05% (Dermovate)
L. C.
Dermatita limitată și localizată
 Comprese cu apă rece sau soluție de subacetat de aluminiu:
– minimizează extinderea
– facilitează absorbția și intensifică proprietățile antiinflamatoare
ale corticosteroizilor topici
 Corticosteroizii topici:
– zona palmo-plantară:
• Corticosteroizi foarte potenți:
 Clobetasol propionat 0.05% (Dermovate)
• Corticosteroizi potenți:
 Metilprednisolon acetonat 0.1% (Advantan)
 Betametazonă dipropionat 0.05% (Helpoderm)
 Mometazonă furoat 0.1% (Elocom)
L. C.
Dermatita limitată și localizată
– trunchi si membre:
• Corticosteroizi potenți:
 Metilprednisolon acetonat 0.1% (Advantan)
 Betametazonă dipropionat 0.05% (Helpoderm)
 Mometazonă furoat 0.1% (Elocom)
• Corticosteroizi de potență medie:
 Hidrocortizon butyrat 0.1% (Locoid)
 Triamcinolon acetonid 0.1% (Triamcinolon)
– zonele cu piele subțire (față și zonele de flexie) și copii:
• Corticosteroizi de potență medie:
 Hidrocortizon butyrat 0.1% (Locoid)
 Triamcinolon acetonid 0.1% (Triamcinolon)
• Coticosteroizi de potență slabă:
 Hidrocortizon acetat 1% (Hidrocortizon)
L. C.
Dermatita severă și extinsă
 Corticosteroizi sistemici
Prednison cp. 5 mg
1-2 mg/kg/zi la adulți
0,5 - 1 mg/kg/zi la copii
Metilprednisolon cp. 4, 16, 32 mg
–10 -14 zile cu scăderea progresivă a dozei
–scăderea dozei pe parcursul a 4-5 zile duce adeseori la o
exacerbare a dermatitei câteva zile după întreruperea tratamentului
= fenomen de rebound
‼ Reguli pentru terapia cu corticosteroizi sistemici :
1.Utilizarea preparatului cel mai puțin costisitor (Prednison)
2.Utilizarea unei doze suficiente - 1 mg/kg/zi
3.Evitarea administrării prelungite - rar > 2 săptămâni
 Tratamentul infecțiilor secundare - Antibiotice (oral sau injectabil)
în funcție de germenii identificați din cultură
‼ Antibioticele topice locale se evită datorită riscului de sensibilizareL. C.
TRATAMENTUL PRURITULUI
 Antihistaminice de generația a 2-a – de preferat datorită efectelor
adverse reduse
 Loratadina (Claritine)
 Desloratadina (Aerius)
 Cetirizina ( Alerid, Zyrtec, Celerg)
 Levocetirizina (Xyzal)
 Fexofenadina (Telfast)
 Antihistaminice de primă generație – utile pentru efectul sedativ
 Hydroxyzin (Atarax)
 Clemastin (Tavegyl)
L. C.