Cancerul hepatic Epidemiologie • al 5-lea ca frecvenţă globală la bărbat şi al 8-lea la femeie • peste 700 000 cazuri noi.
Download ReportTranscript Cancerul hepatic Epidemiologie • al 5-lea ca frecvenţă globală la bărbat şi al 8-lea la femeie • peste 700 000 cazuri noi.
Cancerul hepatic Epidemiologie • al 5-lea ca frecvenţă globală la bărbat şi al 8-lea la femeie • peste 700 000 cazuri noi diagnosticate global în fiecare an – peste 80% din cazuri în ţările în curs de dezvoltare – incidenţă scăzută dar în creştere în Europa de Nord şi America de Nord • raport bărbaţi:femei de 2:1 Factori de risc • infecţie cronică – hepatită B (HBV) – hepatită C (HCV) • ciroză – alcoolică – infecţioasă – toxică (hemocromatoza – supraîncărcarea hepatică cu fier) • • • • • fumat obezitate diabet steatohepatită non-alcoolică aflatoxine de origine fungică, provenind din contaminarea arahidelor, grâului, soia, porumbului, orezului • steroizi anabolici folosiţi de atleţi pentru creşterea masei musculare • pilule contraceptive Patologie Cancere primare • Carcinomul hepatocelular – cea mai frecventă formă – origine – hepatocitul, celula principală a ficatului – reprezintă circa 75% din totalul cancerelor hepatice primare • Colangiocarcinomul – debutează în canalele biliare – reprezintă circa 20% din totalul cancerelor hepatice primare Cancere secundare • ficatul este unul din cele mai frecvente organe de metastazare • diferite cancere pot metastaza în ficat – digestive (colorectal) – pulmonar – mamar Patologie Patologie cancer primar carcinom hepatocelular cancer primar colangiocarcinom metastaze hepatice de cancer testicular Simptome • cancerul hepatic este adesea numit o “boală silenţioasă" fiindcă în stadii incipiente este asimptomatic • pe măsură ce evoluează, simptomele pot fi: – – – – – – – astenie progresivă inapetenţă şi pierdere ponderală greaţă şi vărsături febră icter ascită dureri în hipocondrul drept, care pot iradia în spate sau în umărul drept Investigaţii • teste funcţionale hepatice • AFP (alfafetoproteina) serică – normală < 9 ng/ml – diagnostică > 400 ng/ml • teste de hepatită B şi C – Ag HBs – Ac anti-HCV • echografie abdominală • CT / RMN abdominal • angiografie hepatică • laparoscopie • biopsie Stadializare • Stadiul I – tumoră unică, sub 2 cm • Stadiul II – tumoră unică mare – tumori mici, multiple, limitate la un lob hepatic • Stadiul III – tumori mari, multiple, limitate la un lob hepatic – adenopatie locoregională • Stadiul IV – cancer diseminat în ambii lobi hepatici Tratament • Chirurgia – – – – cu intenţie curativă în stadiile I, II rezecţia hepatică “în pană” (wedge resection) lobectomia hepatică transplantul hepatic • Chimioterapia – administrată iv – administrată prin perfuzie intraarterială – administrată prin chimioembolizare • Radioterapia externă nu este frecvent utilizată • Ablaţia prin radiofrecvenţă • Alcoolizarea • Crioterapia Tratament • Terapia ţintită - Nexavar (sorafenib) – – – – cel mai bun tratament în hepatocarcinomul avansat (standardul de aur) inhibitor multiplu de kinaze creşte semnificativ supravieţuirea scump! Prognostic Supravieţuirea la 5 ani • stadii precoce – 30-40% • global – 10% Cancerul de pancreas Anatomie Epidemiologie • • • • • • • a patra cauză de deces în SUA a doua, după cancerul colorectal, printre cancerele digestive rară înainte de 45 ani, incidenţa creşte apoi rapid bărbaţi > femei (1.3:1) 40-45%: se prezintă cu boală metastatică 40%: se prezintă cu boală avansată loco-regional 5-25%: sunt rezecabile Factori de risc Genetici • 5-10% din pacienţi au rude de gr. 1 cu această boală • BRCA1 şi BRCA2 • sindromul Peutz-Jeghers : risc > 36% • ataxia-telangiectazia: risc crescut • FAP şi HNPCC • factorii genetici sunt implicaţi în < 20% din cazuri De mediu • fumatul – risc relativ 1.5 – renunţarea reduce riscul cu 48% în 2 ani. • • • • • • obezitatea & viaţa inactivă dieta hiperlipidică cafeaua şi alcoolul – date contradictorii aspirina şi AINS gastrectomia parţială şi colecistectomia H. pylori Aspecte clinice Simptome • • • • durere pierdere ponderală icter prezentarea iniţială poate sugera localizarea ─ corp / coadă – durere şi pierdere ponderală ─ cap - steatoree, pierdere ponderală şi icter • altele ─ diabet zaharat atipic ─ tromboflebită recentă, inexplicabilă ─ pancreatită în antecedente Examen obiectiv • • • • masă tumorală ascită ganglionul Virchow evenimente tromboembolice (sindromul Trousseau) Diagnostic • Laborator – hemoleucograma – biochimie • Imagistică – – – – – – echografie CT şi angioCT ERCP echografie endoscopică RMN PET • Markeri tumorali (CA19-9) • Biopsie cu ac fin – percutan – ghidată echografic • Laparoscopie diagnostică Patologie • 3 variante celulare epiteliale – celule acinare (formează 80% din masa glandei pancreatice) – celule ductale (formează 10-15% din masa glandei pancreatice) – celule insulare (formează 1-2% din masa glandei pancreatice) • Carcinomul ductal – 85-90% ─ 60-70sunt localizate cefalic, 5-10% corporeal şi 10-15% în coada pancreasului ─ masă tumorală infiltrativă ─ grade de diferenţiere diferite în cadrul aceleiaşi tumori • Carcinomul cu celule acinare – 1% ─ la bătrâni ─ tumori mari, metastatice la momentul diagnosticului ─ seamănă cu tumorile insulare – necesită imunohistochimie uneori Prognostic • depinde de momentul diagnosticului clinic • supravieţuire medie – 8-12 luni în tumorile local avansate, nerezecabile – 3-6 luni în tumorile metastatice • Supravieţuire la 5 ani – – – – – – Stadiul IA Stadiul IB Stadiul IIA Stadiul IIB Stadiul III Stadiul IV 31% 27% 16% 8% 7% 3% Chirurgie • Tumori cefalice – – – drenaj biliar pancreatoduodenectomie (“procedura Whipple”) modificări • Tumori de corp sau coadă de pancreas – pancreatectomie distală subtotală • Criterii de nerezecabilitate – invazie extrapancreatică – înglobarea / ocluzia venei mezenterice sup. sau confluenţa ei cu vena portă – invazia directă a arterei mezenterice sup., venei cave inf., aortei sau axului celiac Managementul cancerului pancreatic local avansat • Chimioradioterapie concomitentă – 5-FU – Gemcitabină – Paclitaxel Managementul cancerului pancreatic metastatic • Controul durerii – tramadol / derivaţi de morfină – neuroliza plexului celiac • Terapie de substituţie enzimatică pancreatică • Stentare endoscopică a obstrucţiei biliare / pancreatice • Chimioterapie +/- terapie ţintită Chimioterapia cancerului pancreatic metastatic • 5-FU • Gemcitabină – supravieţuire mai bună comparativ cu 5-FU – profil de toxicitate mai favorabil • Capecitabină • Oxaliplatină Terapii ţintite • Erlotinib – inhibitor de tirozinkinază a EGFR – în combinaţie cu gemcitabina – agent unic • Cetuximab – anticorp monoclonal anti-EGFR • Bevacizumab - anticorp monoclonal anti-VEGF – Bevacizumab + Gemcitabină – Bevacizumab + Gemcitabină + Erlotinib • Sorafenib: inhibitor multiplu de tirozinkinaze Concluzii • Din 1996, peste 20 studii de fază III au eşuat în încercarea de a creşte supravieţuirea în cancerul pancreatic • Cancerul pancreatic metastatic este una din bolile oncologice cele mai dificil de tratat