Transcript Cancere digestive Cancerul esofagian Epidemiologie • carcinomul de esofag – al 9-lea cancer ca frecvenţă în lume • apare la adult -

Cancere digestive
Cancerul esofagian
Epidemiologie
• carcinomul de esofag – al 9-lea cancer ca frecvenţă în lume
• apare la adult - bătrân
• rată de supravieţuire redusă
Factori de risc
Modificabili
•
•
•
•
Fumat
Alcool
Refluxul gastroesofagian şi consecinţa sa, esofagul Barrett
Altele
– radioterapia
– sindromul Plummer-Vinson
– ingestia de nitrozamine
Nemodificabili
• Vârsta – risc crescut > 60 ani
• Sexul – mai frecvent la bărbat
• Istorie familială de cancer
Simptome
•
•
•
•
•
•
disfagia este primul simptom la majoritatea pacienţilor
odinofagia poate fi prezentă
scădere ponderală substanţială
greaţă şi vărsături
regurgitarea alimentelor prin afectarea peristalticii normale
simptome de diseminare
– pulmonară (pneumonie recurent ă, pleurezie)
– hepatică (icter, ascită, adenopatii)
Investigaţii
• Ba-pasaj
• esofago-gastro-duodenoscopie cu prelevare de biopsie şi
examinare histopatologică
• CT de torace+/- abdomen
• echografie endoscopică
• PET-CT
Endoscopie cu identificarea unui cancer esofagian intraluminal
CT de torace - indică invazia traheală printr-un cancer esofagian
imagini de endoscopie şi echografie endoscopică
a unei tumori submucoase în esofagul mijlociu
O leziune malignă la jonţiunea gastroesofagiană.
Stadializare
Stadializare
Stadiile TNM pentru carcinomul esofagian
T1
N0
M0
Stadiul I
T2
T3
N0
N0
M0
M0
Stadiul IIA
T1
T2
N1
N1
M0
M0
Stadiul IIB
T3
T4
N1
M0
Orice N M0
Stadiul III
Orice T Orice N M1
Stadiul IV
Prognostic
• în general, prognosticul cancerului esofagian este rezervat
• mulţi pacienţi se prezintă cu boală avansată
• supravieţuirea globală la 5 ani este sub 5%.
Stadiu TNM
Supravieţuire la 5 ani
0
100
I
80
IIA
40
IIB
30
III
15
IV
0
Opţiuni terapeutice
• Abordare generală
– nutriţie adecvată
• Chirurgie
– singura terapie cu potenţial curativ
– rezecţia esofagiană (esofagectomia) rămâne baza tratamentului în cancerul esofagian
• Tratamentul neoadjuvant poate fi necesar pentru reducerea masei tumorale
• Tratamentul adjuvant reduce riscul de recidivă
• Intervenţiile paliative pot restabili funcţia esofagului
Chirurgie
• esofagectomie transtoracică [TTE]
• esofagectomie transhiatală [THE]
Incizii istorice toraco-abdominale utilizate în trecut pentru înlăturarea tumorilor esofagiene
(A) Se folosea o incizie continuă toraco-abdominală sau 2 incizii separate pentru cele 2 cavităţi.
(B) Porţiunea de esofag rezecată este colorată cu albastru.
(C) Bontul esofagian se sutura la stomac în interiorul toracelui.
Pilorul (muşchiul sfincterului distal al stomacului) se inciza
pentru a asigura golirea adecvată a stomacului după operaţie.
(A) Înlăturarea transhiatală a stomacului efectuată printr-o incizie abdominală şi una cervicală fără
deschiderea cavităţii toracice.
(B) Vedere laterală ce prezintă mâna chirurgului pătrunzând în torace prin abdomen, în timp ce disecţia esofagiană
se abordează prin incizia superioară, utilizând un instrument protejat cu un burete la capătul distal.
Alte opţiuni terapeutice
• Terapie neoadjuvantă şi adjuvantă
– Chimioterapie
•
•
•
•
cisplatină
5-fluorouracil (5-FU)
paclitaxel
antracicline
– Radioterapie
• poate îmbunătăţi disfagia
• Stentare
• pentru eliminarea unei obstrucţii sau închiderea unei fistule
• Laserterapie & Terapie fotodinamică
Strategie
• Chirurgia rămâne standardul de tratament pentru boala rezecabilă.
• Chimioradioterapia definitivă este standard în boala locoregională, dacă
– pacientul nu este apt medical pentru o intervenţie chirurgicală
– nu există un chirurg specializat în esofagectomie
– este afectat esofagul cervical, ceea ce ar necesita o intevenţie chirurgicală laborioasă
• Chimioterapia / chimioradioterapia preoperatorie este utilizată uneori
– poate reduce masa tumorală
– poate transforma o tumoră inoperabilă într-una operabilă
• Rolul chimioterapiei / chimioradioterapia posteoperatorii
– reduce riscul de recidivă
– indicaţii: T3-4, N+, rezecţie incompletă sau R1-2 (margini de rezecţie pozitive)
Cancerul gastric
Epidemiologie
• până în 1980 – cel mai frecvent cancer pe glob
• distribuţie geografică
– cel mai frecvent în Japonia
– cel mai redus în Africa, India, ţările dezvoltate
• incidenţa depinde de obiceiurile alimentare
– scăderea globală se datorează noilor metode de conservare a alimentelor (prin frig)
– incidenţă crescută în zone cu obiceiuri alimentare nesănătoase (alimente afumate,
foarte fierbinţi)
• în SUA
– al 10-lea cancer ca frecvenţă
– incidenţa a scăzut constant în ultimii 70 ani
– bărbaţi : femei = 2:1
Factori de risc
• Helicobacter Pylori
– incidenţă crescută de 5 ori la purtători
• Boala de reflux
– cancer de cardia
– cancer Barrett
• Chirurgie gastrică în antecedente
– gastrită biliară
• Anemie pernicioasă
– gastrită cronică atrofică tip A
– risc crescut de adenocarcinom de 3 – 5 ori
• Istorie familială
– cancerul gastric difuz ereditar
– mutaţie CDH1 (inactivează e-caderina)
Patologie
Cancerul gastric
–
–
–
–
–
adenocarcinom
GIST (gastro-intestinal stromal tumour)
carcinoid
limfom
altele (carcinom scuamocelular, adenoacantom)
• Adenocarcinoamele (aprox. 95%) – se pot împărţi în
–
–
–
–
papilar
tubular
mucinos
inel cu pecete
• O altă diviziune ţine cont de gradul de diferenţiere (G1 - G3)
1. Adenocarcinomul
Clasificarea Lauren
•
Difuz
–
–
–
–
–
–
•
de tip linitis plastica
prognostic mai rezervat
diseminare transmurală / limfatică
femei > bărbaţi
vârstă mai tânără
grup sangvin A
Intestinal
–
–
–
–
–
–
localizat
prognostic mai bun
stomacul distal
diseminare hematogenă
bărbaţi > femei
incidenţă crescută cu vârsta
Simptome
• Precoce
– asimptomatic
– anemie
– dispepsie în 50% din cazuri, poate răspunde la terapia antisecretorie
• Avansate
–
–
–
–
–
–
–
–
durere abdominală
pierdere ponderală
masă tumorală epigastrică
ascită
acanthosis nigricans
masă tumorală supraclaviculară
disfagie
icter
Investigaţii
• Laborator (hemograma, testele funcţionale hepatice şi renale)
• Status de performanţă
• Evaluare fiziologică
– funcţia cardio-pulmonară
• CT torace şi abdomen
– limitări
• metastaze < 5 mm
• stadializarea ggl. afectaţi este reală doar în 25 – 86% din cazuri
• Echografie endoscopică (endoscopic ultrasound - EUS)
• Endoscopie şi biopsie
• Laparoscopie
– metastaze în 23 – 37 % din cazuri
• Citologia lichidului peritoneal (lavaj)
– pozitivă → prognostic rezervat
Ghid de solicitare a endoscopiei
•
•
•
•
Endoscopia de rutină nu e necesară fără semne de alarmă !!!
Reevaluarea medicaţiei orale
Dispepsia > 55 ani necesită endoscopie
Solicitare urgentă a investigaţiei endoscopice în prezenţa dispepsiei cu
–
–
–
–
–
–
sângerare GI cronică
pierdere involuntară în greutate sau disfagie
vărsături persistente
anemie feriprivă
masă tumorală epigastrică
bariu-pasaj suspect
• Endoscopia poate fi luată în calcul dacă simptomele persistă după
eradicarea HP sau dacă există
–
–
–
–
ulcer gastric sau chirurgie gastrică în antecedente
necesitatea utilizării AINS
risc crescut de cancer gastric
anxietate datorată cancerului
Stadializare
T
•
•
•
•
•
N
T1 - invazia submucoasei
T2a - invazia muscularei proprii
T2b - invazia subseroasei
T3 - penetrează seroasa
- fără invazia structurilor adiacente
T4 - invazia structurilor adiacente
•
•
•
•
M
N0 - fără ggl. +
N1 - 1-6 ggl. +
N2 - 7-15 ggl. +
N3 > 15 ggl. +
•
•
M0 – fără metastaze
M1 – metastaze la distanţă
(inclusiv ggl. la distanţă)
Stadiul IA
Stadiul IB
Stadiul II
T3
T2b
T4
T2a
T1
structură
adiacentă
Stadiul IIIA
Stadiul IIIB
Stadiul IV
T1
T1
T2a/b
T1
T2a/b
T3
T2a/b
T3
T4
T3
T4
T1–3
Any T
N0
N1
N0
N2
N1
N0
N2
N1
N0
N2
N1–3
N3
Any N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
Tratament
• tratament endoscopic
– rezecţie endoscopică de mucoasă (endoscopic mucosal resection - EMR)
– doar în T1 cu invazia mucoasei
– risc minim de metastazare ganglionară
• chirurgie - gastrectomie
– totală
– subtotală
• tratament multimodal
– neoadjuvant
– adjuvant
• tratament paliativ
Chirurgie
gastrectomie subtotală
gastrectomie totală
• se rezecă întregul stomac
• se suturează distal duodenul
• reconstrucţie cu intestin subţire
Chirurgie
Rezultate
• chirurgie cu intenţie curativă
– 42% din pacienţi
• supravieţuire la 5 ani – 60%
– ggl. pozitivi - 35%
– ggl. negativi - 88%
• recurenţa după gastrectomie
este frecventă
– 40 – 80 %
– cel mai adesea în primii 3 ani
– recidivă locoregională 38 – 45%
• anastomoză
• pat gastric
• ggl. regionali
– diseminare peritoneală – 54%
Consecinţe
• scădere ponderală
• disfagie
• deficienţă
─ B12
─ calciu
─ fier
• sindrom de dumping
– hipoglicemie precoce
– hipoglicemie tardivă
• diaree
• litiază biliară
• ulcer de stomă
Limfadenectomie
Metastaze limfonodale
• Diseminare radială
– grupul 1 - perigastric
– grupul 2 - hepatic, splenic, celiac
– grupul 3 - para-aortic
Limfadenectomie extinsă
• controversată (sistemul japonez)
• D1 – grupul 1
• D2 – grupele 1 şi 2
• D3 – D2 + grupul 3
• pentru îndepărtarea grupelor ggl. 10 & 11 – splenectomie
• rezecţia D2– pancreatectomie parţială
Treatment multimodal
• Chimioterapia neoadjuvantă
– creşte rata de rezecţie curativă
– supravieţuire la 2 ani superioară
– se utilizează combinaţii de citostatice (de ex. EOX)
• epirubicină
• oxaliplatină
• capecitabină
• Chimioradioterapia adjuvantă
– indicată în cancerul gastric local avansat, după chirurgie
Tratament paliativ
– 20 – 30% din cancerele gastrice se prezintă în stadiul IV
– tratamentul paliativ urmăreşte ameliorarea simptomelor, cu morbiditate cât mai redusă
• paliaţie chirurgicală
• tehnici percutane, endoscopice, radioterapeutice
• tratamente nechirurgicale
─ recanalizare cu laser
─ dilatare endoscopică (+/- stent)
• chimioterapia paliativă
–
–
–
–
în boala metastatică
beneficiu de supravieţuire mediu de 3 – 6 luni
combinaţiile de citostatice au eficienţă superioară
îmbunătăţire cu până la 50% a calităţii vieţii (QoL)
Supraveghere post-terapeutică
Recurenţă frecventă în primii 3 ani
– examinare clinică la 4 luni în primul an
• apoi la 6 luni pentru 2 ani
• după aceea anual
– hemogramă, teste funcţionale hepatice
– Rx-grafie torace şi CT abdomen/pelvis
– endoscopie anuală în cazul gastrectomiei subtotale
2. Tumori stromale
GIST (Gastro-Intestinal Stromal Tumour)
• prezentare
– incidentală
– sângerări
• patologie
–
–
–
–
straturi suprapuse de celule fusiforme
uneori se confundă cu leiomiomul
celulele de origine – celulele interstiţiale Cahal
c-kit (CD117) pozitive
• factori de prognostic
–
–
–
–
mărimea (>4 cm)
margini de rezecţie
mitoze
vacuole la echografia endoscopică
Tratament
• Tratament chirurgical
– excizie cu limite de rezecţie
– nu necesită limfadenectomie
• Terapie ţintită
– Glivec (imatinib)
• blocant al receptorului c-Kit (CD117)
• blochează activitatea tirozin kinazei anormale
• adjuvant după chirurgie sau tratament unic în boala metastatică
Cancerul colorectal
Epidemiologie
•
•
•
•
al 4-lea cancer ca frecvenţă pe glob
apare mai frecvent la vârste de > 50 ani
de obicei se dezvoltă lent, pe o perioadă lungă de timp
în SUA
– al 3-lea cancer ca frecvenţă
– al 2-lea ca mortalitate
– peste 1 milion de americani trăiesc cu cancer colorectal
• şansa de a dezvolta cancer colorectal în decursul vieţii:
– un bărbat din 17
– o femeie din 18
Factori de risc
• Vârsta
– 90% apar la persoane peste 50 ani
• Sexul
– ceva mai frecvent la bărbat
• Istoria familială de
– polipi adenomatoşi
– cancer de colon
Sporadică (risc mediu) (65%–85%)
• Istoria personală de
– boli inflamatorii de intestin gros
– polipi adenomatoşi
Sindroame rare
– cancer de colon
(<0.1%)
Polipoza adenomatoasă
familială (FAP)
(1%)
Istorie familială
(10%–30%)
Cancerul colorectal
nonpolipoid ereditar
(HNPCC) (5%)
Factori de risc
• Dieta
– hiperlipidică, în special grăsime de origine animală
• Lipsa de exerciţiu
• Obezitatea
• Fumatul
– risc cu 30% - 40% mai mare de a muri prin cancer colorectal
• Alcoolul
Polipi
• cancerul colorectal debutează de
obicei ca un polip benign
• un polip
– este o creştere anormală în interiorul
colonului sau rectului
– poate fi de mai multe tipuri
– nu este întotdeauna malign
• 95 % din cancerele colorectale se
dezvoltă ca polipi maligni ce cresc
progresiv şi cuprind în adâncime
straturile peretelui colorectal
Polipi
Diferite tipuri:
• Hiperplastic
– potenţial malign minim
• Adenomatos
– aproximativ 90% din cancerele de colon
şi rect iau naştere din adenoame
Polipi
Normal
Adenom
Carcinom
carcinogeneza colorectală progresează printr-o
displazie/adenom spre carcinom
Anatomie
Prevenţie
•
•
•
•
screening regulat
dietă şi exerciţii fizice
AINS
atenţie la persoanele cu risc
–
–
–
–
persoane cu istorie familială de cancer colorectal
teste genetice!
persoanele cu FAP ar trebui să efectueze colonoscopie din adolescenţă
persoanele cu HNPCC ar trebui să efectueze colonoscopie din tinereţe
Screening
• Testul hemoragiilor oculte din scaun
• Sigmoidoscopie Flexibilă
• Colonoscopie
• Irigoscopie cu contrast
Ghid de screning
după 50 ani, femile şi bărbaţii ar trebui să efectueze:
• un test al hemoragiilor oculte anual
• o sigmoidoscopie flexibilă la 5 ani
• un test al hemoragiilor oculte anual şi o sigmoidoscopie flexibilă la 5 ani
– testul combinat este preferat
• o irigoscopie cu contrast la 5 ani
• o colonoscopie la 10 ani
Simptome
• sângerare rectală – cel mai frecvent simptom
• sângerarea cronică poate determina anemie, manifestată prin:
– astenie
– tegumente palide
• pierdere ponderală inexplicabilă
• balonare
• modificări de scaun:
– diaree / constipaţie
– scaun filiform
– sânge roşu în sau deasupra scaunului
Stadializare
T1: în submucoasă
T2: în musculara proprie
T3: în subseroasă
T4: în ţesuturile/organele învecinate
N1: 1 - 3 limfonoduli invadaţi
N2: > 4 limfonoduli invadaţi
M1: diseminare la distanţă
Stadiul I
T1, N0, M0
T2, N0, M0
Stadiul IIA
T3, N0, M0
Stadiul IIB
T4, N0, M0
Stadiul IIIA
T1, N1, M0
T2, N1, M0
Stadiul IIIB
T3, N1, M0
T4, N1, M0
Stadiul IIIC
Orice T, N2, M0
Stadiul IV
Orice T, Orice N, M1
Tratament
• Stadiul I
– doar chirurgie
• Stadiul II şi III
– chirurgie + chimioterapie adjuvantă (cancerul de colon)
– chimioradioterapie neoadjuvantă + chirurgie + chimioterapie adjuvantă (cancerul rectal)
• Stadiul IV
– chimioterapie paliativă şi / sau terapie ţintită
Tratament
Chirurgie
• baza tratamentului curativ
• excizia tumorii primare şi a ganglionilor locoregionali
• poziţia şi extinderea tumorii trebuie cunoscută înaintea intervenţiei
– CT / RMN pentru evidenţierea tumorii primare, a ganglionilor şi a eventualelor metastaze
• segmentul intestinal şi ganglionii locoregionali se rezecă intacţi
• în cancerul rectal, excizia totală de mezorect este considerată esenţială
• limitele de siguranţă (2 – 5 cm) sunt foarte importante şi trebuie verificate
de anatomopatolog
Tratament
Chimioterapia
• în stadiul II şi III sunt mari şanse de a exista micro-metastaze
• scopul chimioterapiei este de a eradica aceste micro-metastaze
• Combinaţii chimioterapice adjuvante şi paliative
–
–
–
–
FOLFOX – combinaţie de 3 citostatice (calcium FOLinat, 5 Fu, OXaliplatin)
FOLFIRI – combinaţie de 3 citostatice (calcium FOLinat, 5 Fu, IRInotecan)
FUFOL – combinaţie de 2 citostatice (5 FU, calcium FOLinat)
Capecitabina (XELoda) şi combinaţiile cu Oxaliplatină (XELOX) şi Irinotecan (XELIRI)
Tratament
Terapia ţintită
• Bevacizumab
– agent antiangiogenic
– anticorp monoclonal ce ţinteşte VEGF
– în combinaţie cu chimioterapia
• Cetuximab
– anticorp monoclonal ce ţinteşte EGFR
– tratament unic sau în combinaţie cu chimioterapia
Radioterapia
• doar în cancerul rectal
• +/- chimioterapie în protocoale de chimioradioterapie