Radioterapia

Radioterapia

• Este o modalitate de tratament a cancerului folosită ca metodă

curativă, paliativă

sau

de control

.

•

Peste 50%

dintre pacienţii cu cancer sunt trataţi prin radioterapie.

• Poate fi utilizată ca

unică

sau poate fi

combinată

modalitate de tratament a tumorilor solide cu alte tratamente (chimioterapie sau chirurgie).

Radioterapia preconcepţii

Cuvântul radioterapie trezeşte la persoanele laice o serie de convingeri eronate şi preconcepţii: • se crede că îi

arde

pe pacienţi • se crede că îi face

radioactivi

pe pacienţi (valabil doar pentru implanturile temporare) • de multe ori văzută ca

dureroasă

• de multe ori văzută ca

ultimă soluţie

Personalul medical trebuie adesea să

educe

pacien ţii şi familia despre radi oterapie înainte de începerea tratamentului.

Radioterapia - obiective

•

Curativ

– eradicarea bolii – mai ales în cancere localizate sau radiosensibile (boală Hodgkin, seminom testicular, cancere de cap şi gât, cancer de corp uterin) •

Profilactic

– pentru controlul bolii microscopice – pentru a preveni infiltrarea leucemică a LCR •

Controlul

bolii maligne – când tumora nu poate fi îndepărtată chirurgical – metastaze ganglionare locale prezente •

Paliativ

– pentru uşurarea simptomelor bolii metastatice (cerebrale, osoase etc.)

Istoric

• • • • 1895 – descoperirea razelor X 1898 – descoperirea radiului 1899 – tratamentul reuşit al unui cancer cutanat cu raze X 1915 – tratamentul unui cancer de col uterin cu implant de radiu • • 1922 – vindecarea unui cancer laringian prin terapie cu raze X 1934 – enunţarea principiilor fracţionării dozei • anii ‘50 – terapia cu cobalt radioactiv (energie 1 MV) • anii ‘60 – producţia de acceleratoare lineare cu raze X • anii ‘90 – planning de radioterapie tridimensional

Doze de iradiere

• Dozele de iradiere sunt exprimate în

gray (Gy)

sau

centiGray (cGy)

• Gray-ul este energia absorbită pe unitatea de masă (

jouli / kilogram

) • Această unitate de măsură este acum folosită în locul RAD-ului – 1 Gy = 100 rad – 1cGy = 1 rad

Radiaţii ionizante

• • Radiaţii cu energie suficient de mare pentru a expulza un electron din atom şi a genera astfel ioni.

Electronii

– sarcină negativă

Nucleul

con ţine – –

Protoni

– sarcină pozitivă

Neutroni

– fără sarcină electrică Există

2 tipuri de radia ţie ionizantă

: – –

radiaţia electromagnetică

• razele X • razele gama

radiaţia cu particule grele

• electroni • protoni • neutroni • particule alfa

Radiaţii ionizante

•

Distruge

celulele maligne, limitează

creşterea celulară

, afectează

membrana celul ară

şi distruge

ADN

-ul, cu efect de blocare a diviziunii • Moartea celulară apare după ore – ani de la tratament • Iradierea acţionează şi prin

limitarea reparării celulare

determină

încetinirea proliferării

maligne ceea ce

Radiobiologie

Efectele celulare ale iradierii

• Aproximativ 80% este

efect indirect

– radiaţia ionizantă poate ioniza fluidele organismului, în special apa intracelulară, determinând formarea radicalilor liberi, care produc o deteriorare ireversibilă a ADN-ului prin ruperea unei catene – aceasta determină liză celulară şi moarte • Aproximativ 20% este

efect direct

– radiaţia ionizantă produce rupturi directe ale catenelor dublului helix de ADN, ceea ce duce la liză celulară şi moarte.

Efectele celulare ale iradierii

• moartea celulară poate interveni

imediat

dacă nu se produce repararea ADN-ului, sau

în momentul diviziunii celulare,

când celula afectată încearcă să intre în ciclul mitotic şi moare • de asemenea, celula tumorală poate deveni

steril ă

sub acţiunea iradierii şi moare în mod natural, fără a mai fi capabilă de reproducere

Factori celulari care influenţează răspunsul la iradiere

Ciclul celular

– cele mai vulnerabile faze la efectul distructiv al iradierii sunt cele de sinteză a ADN-ului şi de mitoză (S, G2 şi M)

Oxigenarea

– tumorile bine oxigenate sunt mai sensibile la iradiere – radioterapia poate fi îmbunătăţită prin creşterea oxigenării tumorale De aceea, cele mai sensibile celule la iradiere sunt

celulele vascularizate, oxigenate şi rapid divizibile

.

Radiosensibilitate

• o tumoră radiosensibilă este o tumoră care poate fi distrusă cu o doză de iradiere ce permite regenerarea celulară la nivelul ţesutului sănătos înconjurător • ţesuturile cu viteză redusă de creştere sau hipoxice sunt relativ radiorezistente

Radiosensibilitate Mare

măduvă hematogenă

Moderat ă

ţesut limfoid plămâni

Redusă

ficat tract gastrointestinal glande salivare membrane mucoase gonade piele rinichi tiroidă nervi periferici inim ă

Radio rezistenţă

ţesut conjunctiv cartilagii muşchi

Cei 4 R ai radiobiologiei

•

R

eoxigenarea tumorii

•

R

edistribuirea în cadrul ciclului celular

•

R

eparar ea distrucţiei celulare

•

R

epopula rea celulară

Reoxigenarea

• Oxigenul stabilizează radicalii liberi •

Celulele hipoxice necesită mai multă iradiere

pentru a fi distruse • Zone tumorale hipoxice – colabarea vasculară datorată creşterii anarhice – creşterea celulară malignă depăşeşte reţeaua vasculară existentă • Scăderea volumului tumoral din cursul RT

reduce zonele hipoxice

• Argument pentru

frac ţionarea dozelor

• Se pot utiliza

agenţi chimioterapici

ca

radiosensibilizatori

Redistribuirea

•

Radioterapia frac ţionată

redistribuie celul ele în cadrul ciclului celular •

Celulele aflate în fază de diviziune

sunt mai sensibile la distrugere • Iradierea distruge iniţial celulele aflate în fazele radiosensibile (S, G2 si M) r ămânând cele în faze radiorezistente (G0, G1).

• Acestea din urma progresează în ciclul celular determinând o sincronizare relativ ă a populaţiei de celule supravieţuitoare •

Celulele rapid

divizibile sunt mai sensibile (mucoas ă, piele) •

Celulele cu ritm lent

sau sunt protejate

absent

de diviziune ( ţesut conjunctiv, cerebral)

Repararea leziunilor subletale

•

Leziuni subletale

– celulele expuse la iradiere rară pot fi reparate • Distrugerea celulară necesită

do ză totală mai mare

administrată în fracţiuni când este • Majoritatea ţesuturilor necesită 3 – 24 ore pentru reparare • Permite

repar area ţesutului normal afectat,

avantaj terapeutic asupra ţesutului malign ceea ce îi conferă un

Repopularea

•

Regenerare crescută

a celulelor supravi eţuitoare • Tumorile cu proliferare rapidă regenerează mai repede • Determină

durata

şi

ritmul

tratamentului radioterapic • Regenerare (tumorală) vs. Recuperare (normală) • Argument pentru

tratamentul accelerat

• Argument împotriva: –

amânării tratamentului

– cure de RT

prelungite, întrerupte

Tipuri de radioterapie

• • • • •

Teleterapia ( radioterapia externă) Brahiterapia Terap ia radioizotopică Radioterapia intraoperatorie Iradierea corporală totală

Radioterapia externă

• Pot fi alese o varietate de tehnici de radioterapie externă, în funcţie de profunzimea zonei care urmează să fie iradiată.

• Cu cât energia este mai mare cu atît este mai profundă zona de iradiere.

Aparate folosite în radioterapia externă

Terapia de kilovoltaj

( radiaţie superficială sau de ortovoltaj) furnizează doza de iradiere la

leziunile superficiale

Tip de radia ţie

raze X

Energie

80 –300 kV

Tip de leziuni

superficiale

piele sân

Aparate folosite în radioterapia externă

Sursele de raze gama

(aparatele de Cobalt-60) furnizează doza de iradiere la structurile profunde şi protejează tegumentul de eventuale efecte adverse.

Tip de radia ţie

raze gama

Energie

1,25 MV

Tip de leziuni

profunde

sân ginecologice digestive toracice etc.

Aparate folosite în radioterapia externă

Terapia de megavoltaj

(Acceleratoare linear e şi Betatroane) furnizează doza de iradiere la structurile profunde fără să afecteze pielea; produc o iradiere mult mai concentrată pe structurile ţintă.

Tip de radia ţie

raze X fascicul de electroni

Energie

4 – 20 MeV

Tip de leziuni

profunde

sân ginecologice digestive toracice etc.

Aparate folosite în radioterapia externă

Terapia cu particule grele

(Ciclotroane) este folosită pentru iradierea tumorilor hipoxice, radiorezistente

Tip de radia ţie

fascicul de protoni, neutroni

Energie

70 – 250 MeV

Tip de leziuni

profunde

sân ginecologice digestive toracice etc.

Brahiterapia

• Sursă radioactivă în contact direct cu tumora – implanturi interstiţiale – implanturi intracavitare – de suprafaţă • • Doză administrată

mai mare Rată continuă

de administrare • • Avantaj în cazul tumorilor

hipoxice

sau

cu indice redus de proliferare Durată mai redusă

de tratament • Limitări – tumora trebuie să fie accesibilă – bine delimitată – nu poate fi unica metodă de tratament la tumori cu risc mare de metastazare locală

Tipuri de brahiterapie

•

Intracavitară

- material radioactiv inse rat în cavităţile organismului – cancer de col/corp uterin, bronhopulmonar, esofagian şi de ducte biliare – secreţiile şi lichidele organismului nu sunt radioactive •

Intersti ţială

- material radioactiv inserat în ţesuturi – cancer de prostată, mamar, anal, cap şi gât – secreţiile şi lichidele organismului nu sunt radioactive •

De suprafaţă -

material radioactiv aplicat pe tumoră – cancer de piele sau ocular

Clasificarea implanturilor

•

Manuale

– avantaje – bun control la inserţie – dezavantaje – risc de iradiere pentru personalul medical •

After-loading

– materialul radioactiv este încărcat în interiorul unor aplicatoare inserate anterior în regiunea tumorală ţintă – fără risc de iradiere pentru personalul medical – se pot introduce atent aplicatoarele pentru o geometrie optimă a sursei •

Remote after-loading

– aparate care deplasează pneumatic sursele radioactive

Brahiterapia

Brahiterapia

Terapia radioizotopică

• administrarea sistemică a unor izotopi radioactivi • cel mai utilizat – 131 I administrat oral • în cancerul tiroidian diferenţiat şi tireotoxicoză • tratament adjuvant după tiroidectomie • iodul radioactiv este încărcat prefenţial de celulele tiroidiene normale şi maligne • distruge ţesutul tiroidian restant după tiroidectomie

Radioterapia intraoperatorie

• administrare unică de până la 30 Gy • administrare în cursul intervenţiei chirurgicale • radioterapie externă (raze X sau electroni) • utilizată în diverse cancere: – esofag – stomac – rect – ducte biliare – pancreas – cap şi gât – cerebral

Iradierea corporală totală

• • • • utilizată înaintea transplantului medular

obiective

– eliminarea bolii maligne reziduale – ablaţia măduvei reziduale pentru a permite grefarea celulelor stem donoare – supresia imună

indica ţii

– hemopatii maligne (leucemii, limfoame) – neuroblastom

tehni că

– accelerator linear – energie optimă de circa 6 MV – fracţionat – câmpul de iradiere acoperă întregul corp

Planul de tratament

• • • •

Desenarea volumului ţintă

– GTV – gross tumor volume – CTV – clinical target volume (GTV + invazia microscopică) – PTV – planning target volume (CTV + erori: mişcările pacientului/organului, erori de aparat) – definirea poziţiei organelor critice (măduvă, ochi, rinichi)

Planificarea dozei

– iradierea uniformă a ţintei şi evitarea organelor critice – fascicule: număr, dimensiune şi direcţie + doză / fascicul

Verificarea tratamentului

– folosind radiografii de megavoltaj

Prescrierea şi administrarea tratamentului

– oncologul prescrie doza şi regimul de fracţionare adecvat – datele se introduc în computer, odată cu informaţiile de configurare a fasciculelor

Planul de tratament

Frac ţionarea

•

obiective

– alegerea unui regim adecvat în ceea ce priveşte: – – –

doza totală

de radioterapie (Gy) pentru obţinerea efectului scontat

num ărul de fracţiuni

(doze)

timpul total de tratament

•

num ăr de fracţiuni

– în mod tradiţional radioterapia se administrează

o dată pe zi, luni – vineri

– se mai pot utiliza 2 alte regimuri de fracţionare • fracţiuni zilnice

mari, multiple

• fracţiuni zilnice

mici, multiple

Regimuri de fracţionare

• • •

Fracţionare convenţională

– 1.8 - 2.0 Gy administrat de 5 ori / săpt.

– total de 6 - 8 săpt.

– încearcă reducerea complicaţiilor cronice

Frac ţionare accelerată

– 1.8 - 2.0 Gy administrat de 2 - 3 ori / zi – aceeaşi doză totală (timp de tratament redus) – reduce la minimum repopularea tumorală (control local crescut) – complicaţii acute mai intense

Hiperfrac ţionare

– 1.0 - 1.2 Gy administrat de 2 - 3 ori / zi – acelaşi timp total de tratament – se poate creşte doza totală – se poate îmbunătăţi controlul local – aceeaşi rată de complicaţii cronice, complicaţii acute mai intense

Tehnica reducerii câmpului

•

Doza iniţială = 45 - 50 Gy

(4.5 - 5 săpt.) – administrată prin portale largi – acoperă tumora primară şi zonele de posibilă metastazare regională •

Doza secundară = 15 - 25 Gy

(1.5 - 2.5 săpt.) – câmpul de intensificare (tumora cu mici margini) – doză totală de 60 - 75 Gy în 6 - 7.5 săpt.

•

Doza boost = 10 - 15 Gy

– tumori masive – a doua reducere de câmp – timp total 7 - 8 săpt.

Tehnica reducerii câmpului

Principii de tratament

•

Mărimea

şi

localizarea

tumorii primare • • Prezenţa/absenţa şi întinderea/incidenţa distan ţă

metastazelor

regionale/la

Starea generală

a pacientului • Cancere în stadiu incipient – chirurgia = RT ca eficienţă – alegerea tratamentului depinde de eventualele deficite funcţionale sechelare • Cancere avansate – de obicei o

combina ţie

de tratamente • Salvarea chirurgicală a eşecurilor radioterapeutice este mai avantajoasă decât salvarea radioterapică a eşecurilor chirurgicale • distrugerea celulelor maligne prin radioterapie este o

funcţie exponenţială

– doza de control tumoral e proporţională cu logaritmul numărului de celule maligne

Terapia combinată

• Chirurgia şi radioterapia sunt metode terapeutice complementare • Chirurgia înlătură tumorile voluminoase (greu de controlat prin RT) • RT – eficientă în boala microscopică mai eficientă în tumori exofitice decât în cele ulcerative • Terapia combinată contracarează limitele fiecărei proceduri • RT pre- sau post-operatorie • Chimioradioterapie

Radioterapia preoperatorie

•

Avantaje

– leziunile nerezecabile pot deveni rezecabile – reduce dimensiunea rezecţiei chirurgicale – boala microscopică este mai radiosensibilă (irigaţia vasculară) – risc scăzut de metastazare la distanţă datorită manipulării chirurgicale •

Dezavantaje

– vindecare dificilă a plăgii – doză mai redusă ( totuşi, 45 Gy în 4.5 săpt. elimină boala subclinică la 85% - 90% din pacienţi)

Radioterapia postoperatorie

•

Avantaje

– stadializare chirurgicală – pot fi administrate doze crescute (60 - 65 Gy în 6 - 7 săpt.) – doza totală poate fi calculată pe baza evaluării bolii reziduale – rezecţia chirurgicală e mai uşoară – plaga se vindecă mai bine •

Dezavantaje

– metastazarea din cursul intervenţiei chirurgicale?

– întârzierea tratamentului postoperator dacă apar probleme de vindecare a plăgii (rezultate mai slabe la întârzieri de peste 6 săpt.)

Chimioradioterapia

• • •

efectul

chimioterapiei administ rată simultan cu radioterapia – creşte eficienţa radioterapiei – reduce potenţialul de dezvoltare a micrometastazelor

substanţe citotoxice

cu proprietăţi de radiosensibilizare – cisplatină – 5-fluorouracil (5-FU) – gemcitabină

aplica ţii

în diverse cancere: – esofagian – de stomac – rectal – de col uterin – laringian – bronhopulmonar

Radioterapia paliativ ă

• utilizată pentru a obţine

o ameliorare simptomatică rapidă

– sindrom de venă cavă superioară – metastaze osoase – metastaze cerebrale • utilizată pentru a îmbunătăţi

calitatea vieţii

• se preferă

doza şi numărul minim de fracţiuni

care determină efectul scontat • se evită afectarea acută a ţesutului normal iradiat • efectele secundare cronice pot fi irelevante

Efecte secundare ale radioterapiei

•

Acute

– apar în cursul sau la cel mult 6 luni după tratament – de obicei reversibile – localizate în special la regiunea iradiată – apar când celulele normale sunt distruse iar regenerarea celulară este mai mică decât pierderea – cele mai afectate ţesuturi sunt cele care proliferează rapid •

Cronice

– apar în cursul tratamentului dar sunt prezente la 6 luni de la tratament – de obicei datorate fibrozei consecutive reducerii vascularizării – pot fi extrem de severe dacă afectează organe vitale • plămâni • inimă • SNC • vezică urinară

Efecte secundare

•

Medulare

–

Acute –

risc crescut de infecţie şi sângerare • Anemie • Leucopenie • Trombocitopenie –

Cronice

• Anemie •

Sistemice

– Astenie • începe după circa o săpt. de tratament • cauzată de liza tumorală – Cefalee, stare generală alterată – Greţuri şi vărsături • probleme ce apar indiferent de localizarea câmpului de iradiere • pot fi secundare unor substanţe eliberate prin liză celulară

Efecte secundare

•

Cutanate

–

Acute

• reacţie eritematoasă de “arsură” • descuamare • ulceraţie –

Cronice

• atrofie • fibroză • teleangiectazie •

Orale

–

Acute

• eritem • ulceraţii dureroase –

Cronice

• uscăciunea gurii (iradierea glandelor salivare)

Efecte secundare

•

Gastrointestinale

–

Acute -

muco zită • esofagită • stomac / intestin subţire – greţuri şi vărsături • colon – diaree • rect – tenesme, secreţii mucoase, sângerări –

Cronice

• ulceraţie mucoasă • fibroză / obstrucţie • necroză •

SNC

–

Acute –

nu apar –

Cronice –

efect al demielin izării • cerebral – somnolenţă • măduva spinării – sindromul Lhermitte • necroză de iradiere (deficit neurologic ireversibil)

Efecte secundare

•

Pulmonare

– –

Acute –

obstrucţia căilor respiratorii

Cronice

• pneumonia de iradiere (tuse, dispnee) • fibroza pulmonară ireversibilă •

Renale

– –

Acute –

nu apar

Cronice –

nefropatia de iradiere (proteinurie, hipertensiune, insuficienţă renală) •

Cardiace

– –

Acute –

nu apar

Cronice

• pericardită • cardiomiopatie • tulburări de conducere

N oţiuni de nursing

• • •

Educarea pacientului şi familiei

– îngrijorarea pentru potenţialele riscuri – descrierea echipamentului – durata procedurii – necesitatea imobilizării pacientului în cursul procedurii – conservarea energiei, odihna – pacientul nu e radioactiv prin radioterapie externă – nu există risc pentru familie

Stil de viaţă

– astenia – este considerată a fi sistemică, începe cam la o săpt. după debut – schimbarea rolurilor în cadrul familiei

Consideraţii psihologice

– există multe temeri – căderea părului, durere, greaţă – RT interferă cu alte activităţi zilnice

N oţiuni de nursing – îngrijirea pielii

• pielea iradiată este foarte fragilă • se va evita – expunerea excesivă la soare – utilizarea loţiunilor, uleiurilor, parfumurilor, pudrelor – îmbrăcămintea strâmtă, rugoasă (curele) – aplicarea săpunurilor pe zona iradiată (sunt indicate săpunuri speciale) • se vor utiliza creme protectoare (FP >15) pe zonele iradiate • uleiurile cu vit. A şi D şi vaselina sunt permise • se va menţine pielea uscată

N oţiuni de nursing – nutriţie şi hidratare

• problemă independentă de zona de iradiere • menţinerea igienei orale • fără soluţii orale cu alcool • atenţie la candidoza orală!

• pacientul ar trebui să consume 2-3 litri de lichid zilnic • mesele frecvente şi antiemeticele pot preveni greaţa • se vor evita – condimente, alimente sărate, acide – alcool, cofeină, băuturi citrice – fumat

N oţiuni de nursing – implanturi interne

• atitudinea diferă în funcţie de tipul de implant • pacientul trebuie să înţeleagă că este doar o etapă temporară de tratament, fără riscuri speciale • după aplicarea implanturilor, sarcina cea mai importantă este menţinerea lor cât mai curată şi uscată • poate necesita repaus la orizontală • poate necesita dietă cu reziduuri minime şi agenţi antidiareici • în general lichidele organismului nu sunt contaminate (doar în terapia radioizotopică)