Radioterapia Radioterapia • Este o modalitate de tratament a cancerului folosită ca metodă curativă, paliativă sau de control. • Peste 50% dintre pacienţii.
Download ReportTranscript Radioterapia Radioterapia • Este o modalitate de tratament a cancerului folosită ca metodă curativă, paliativă sau de control. • Peste 50% dintre pacienţii.
Radioterapia
Radioterapia
• Este o modalitate de tratament a cancerului folosită ca metodă
curativă, paliativă
sau
de control
.
•
Peste 50%
dintre pacienţii cu cancer sunt trataţi prin radioterapie.
• Poate fi utilizată ca
unică
sau poate fi
combinată
modalitate de tratament a tumorilor solide cu alte tratamente (chimioterapie sau chirurgie).
Radioterapia preconcepţii
Cuvântul radioterapie trezeşte la persoanele laice o serie de convingeri eronate şi preconcepţii: • se crede că îi
arde
pe pacienţi • se crede că îi face
radioactivi
pe pacienţi (valabil doar pentru implanturile temporare) • de multe ori văzută ca
dureroasă
• de multe ori văzută ca
ultimă soluţie
Personalul medical trebuie adesea să
educe
pacien ţii şi familia despre radi oterapie înainte de începerea tratamentului.
Radioterapia - obiective
•
Curativ
– eradicarea bolii – mai ales în cancere localizate sau radiosensibile (boală Hodgkin, seminom testicular, cancere de cap şi gât, cancer de corp uterin) •
Profilactic
– pentru controlul bolii microscopice – pentru a preveni infiltrarea leucemică a LCR •
Controlul
bolii maligne – când tumora nu poate fi îndepărtată chirurgical – metastaze ganglionare locale prezente •
Paliativ
– pentru uşurarea simptomelor bolii metastatice (cerebrale, osoase etc.)
Istoric
• • • • 1895 – descoperirea razelor X 1898 – descoperirea radiului 1899 – tratamentul reuşit al unui cancer cutanat cu raze X 1915 – tratamentul unui cancer de col uterin cu implant de radiu • • 1922 – vindecarea unui cancer laringian prin terapie cu raze X 1934 – enunţarea principiilor fracţionării dozei • anii ‘50 – terapia cu cobalt radioactiv (energie 1 MV) • anii ‘60 – producţia de acceleratoare lineare cu raze X • anii ‘90 – planning de radioterapie tridimensional
Doze de iradiere
• Dozele de iradiere sunt exprimate în
gray (Gy)
sau
centiGray (cGy)
• Gray-ul este energia absorbită pe unitatea de masă (
jouli / kilogram
) • Această unitate de măsură este acum folosită în locul RAD-ului – 1 Gy = 100 rad – 1cGy = 1 rad
Radiaţii ionizante
• • Radiaţii cu energie suficient de mare pentru a expulza un electron din atom şi a genera astfel ioni.
Electronii
– sarcină negativă
Nucleul
con ţine – –
Protoni
– sarcină pozitivă
Neutroni
– fără sarcină electrică Există
2 tipuri de radia ţie ionizantă
: – –
radiaţia electromagnetică
• razele X • razele gama
radiaţia cu particule grele
• electroni • protoni • neutroni • particule alfa
Radiaţii ionizante
•
Distruge
celulele maligne, limitează
creşterea celulară
, afectează
membrana celul ară
şi distruge
ADN
-ul, cu efect de blocare a diviziunii • Moartea celulară apare după ore – ani de la tratament • Iradierea acţionează şi prin
limitarea reparării celulare
determină
încetinirea proliferării
maligne ceea ce
Radiobiologie
Efectele celulare ale iradierii
• Aproximativ 80% este
efect indirect
– radiaţia ionizantă poate ioniza fluidele organismului, în special apa intracelulară, determinând formarea radicalilor liberi, care produc o deteriorare ireversibilă a ADN-ului prin ruperea unei catene – aceasta determină liză celulară şi moarte • Aproximativ 20% este
efect direct
– radiaţia ionizantă produce rupturi directe ale catenelor dublului helix de ADN, ceea ce duce la liză celulară şi moarte.
Efectele celulare ale iradierii
• moartea celulară poate interveni
imediat
dacă nu se produce repararea ADN-ului, sau
în momentul diviziunii celulare,
când celula afectată încearcă să intre în ciclul mitotic şi moare • de asemenea, celula tumorală poate deveni
steril ă
sub acţiunea iradierii şi moare în mod natural, fără a mai fi capabilă de reproducere
Factori celulari care influenţează răspunsul la iradiere
Ciclul celular
– cele mai vulnerabile faze la efectul distructiv al iradierii sunt cele de sinteză a ADN-ului şi de mitoză (S, G2 şi M)
Oxigenarea
– tumorile bine oxigenate sunt mai sensibile la iradiere – radioterapia poate fi îmbunătăţită prin creşterea oxigenării tumorale De aceea, cele mai sensibile celule la iradiere sunt
celulele vascularizate, oxigenate şi rapid divizibile
.
Radiosensibilitate
• o tumoră radiosensibilă este o tumoră care poate fi distrusă cu o doză de iradiere ce permite regenerarea celulară la nivelul ţesutului sănătos înconjurător • ţesuturile cu viteză redusă de creştere sau hipoxice sunt relativ radiorezistente
Radiosensibilitate Mare
măduvă hematogenă
Moderat ă
ţesut limfoid plămâni
Redusă
ficat tract gastrointestinal glande salivare membrane mucoase gonade piele rinichi tiroidă nervi periferici inim ă
Radio rezistenţă
ţesut conjunctiv cartilagii muşchi
Cei 4 R ai radiobiologiei
•
R
eoxigenarea tumorii
•
R
edistribuirea în cadrul ciclului celular
•
R
eparar ea distrucţiei celulare
•
R
epopula rea celulară
Reoxigenarea
• Oxigenul stabilizează radicalii liberi •
Celulele hipoxice necesită mai multă iradiere
pentru a fi distruse • Zone tumorale hipoxice – colabarea vasculară datorată creşterii anarhice – creşterea celulară malignă depăşeşte reţeaua vasculară existentă • Scăderea volumului tumoral din cursul RT
reduce zonele hipoxice
• Argument pentru
frac ţionarea dozelor
• Se pot utiliza
agenţi chimioterapici
ca
radiosensibilizatori
Redistribuirea
•
Radioterapia frac ţionată
redistribuie celul ele în cadrul ciclului celular •
Celulele aflate în fază de diviziune
sunt mai sensibile la distrugere • Iradierea distruge iniţial celulele aflate în fazele radiosensibile (S, G2 si M) r ămânând cele în faze radiorezistente (G0, G1).
• Acestea din urma progresează în ciclul celular determinând o sincronizare relativ ă a populaţiei de celule supravieţuitoare •
Celulele rapid
divizibile sunt mai sensibile (mucoas ă, piele) •
Celulele cu ritm lent
sau sunt protejate
absent
de diviziune ( ţesut conjunctiv, cerebral)
Repararea leziunilor subletale
•
Leziuni subletale
– celulele expuse la iradiere rară pot fi reparate • Distrugerea celulară necesită
do ză totală mai mare
administrată în fracţiuni când este • Majoritatea ţesuturilor necesită 3 – 24 ore pentru reparare • Permite
repar area ţesutului normal afectat,
avantaj terapeutic asupra ţesutului malign ceea ce îi conferă un
Repopularea
•
Regenerare crescută
a celulelor supravi eţuitoare • Tumorile cu proliferare rapidă regenerează mai repede • Determină
durata
şi
ritmul
tratamentului radioterapic • Regenerare (tumorală) vs. Recuperare (normală) • Argument pentru
tratamentul accelerat
• Argument împotriva: –
amânării tratamentului
– cure de RT
prelungite, întrerupte
Tipuri de radioterapie
• • • • •
Teleterapia ( radioterapia externă) Brahiterapia Terap ia radioizotopică Radioterapia intraoperatorie Iradierea corporală totală
Radioterapia externă
• Pot fi alese o varietate de tehnici de radioterapie externă, în funcţie de profunzimea zonei care urmează să fie iradiată.
• Cu cât energia este mai mare cu atît este mai profundă zona de iradiere.
Aparate folosite în radioterapia externă
Terapia de kilovoltaj
( radiaţie superficială sau de ortovoltaj) furnizează doza de iradiere la
leziunile superficiale
Tip de radia ţie
raze X
Energie
80 –300 kV
Tip de leziuni
superficiale
piele sân
Aparate folosite în radioterapia externă
Sursele de raze gama
(aparatele de Cobalt-60) furnizează doza de iradiere la structurile profunde şi protejează tegumentul de eventuale efecte adverse.
Tip de radia ţie
raze gama
Energie
1,25 MV
Tip de leziuni
profunde
sân ginecologice digestive toracice etc.
Aparate folosite în radioterapia externă
Terapia de megavoltaj
(Acceleratoare linear e şi Betatroane) furnizează doza de iradiere la structurile profunde fără să afecteze pielea; produc o iradiere mult mai concentrată pe structurile ţintă.
Tip de radia ţie
raze X fascicul de electroni
Energie
4 – 20 MeV
Tip de leziuni
profunde
sân ginecologice digestive toracice etc.
Aparate folosite în radioterapia externă
Terapia cu particule grele
(Ciclotroane) este folosită pentru iradierea tumorilor hipoxice, radiorezistente
Tip de radia ţie
fascicul de protoni, neutroni
Energie
70 – 250 MeV
Tip de leziuni
profunde
sân ginecologice digestive toracice etc.
Brahiterapia
• Sursă radioactivă în contact direct cu tumora – implanturi interstiţiale – implanturi intracavitare – de suprafaţă • • Doză administrată
mai mare Rată continuă
de administrare • • Avantaj în cazul tumorilor
hipoxice
sau
cu indice redus de proliferare Durată mai redusă
de tratament • Limitări – tumora trebuie să fie accesibilă – bine delimitată – nu poate fi unica metodă de tratament la tumori cu risc mare de metastazare locală
Tipuri de brahiterapie
•
Intracavitară
- material radioactiv inse rat în cavităţile organismului – cancer de col/corp uterin, bronhopulmonar, esofagian şi de ducte biliare – secreţiile şi lichidele organismului nu sunt radioactive •
Intersti ţială
- material radioactiv inserat în ţesuturi – cancer de prostată, mamar, anal, cap şi gât – secreţiile şi lichidele organismului nu sunt radioactive •
De suprafaţă -
material radioactiv aplicat pe tumoră – cancer de piele sau ocular
Clasificarea implanturilor
•
Manuale
– avantaje – bun control la inserţie – dezavantaje – risc de iradiere pentru personalul medical •
After-loading
– materialul radioactiv este încărcat în interiorul unor aplicatoare inserate anterior în regiunea tumorală ţintă – fără risc de iradiere pentru personalul medical – se pot introduce atent aplicatoarele pentru o geometrie optimă a sursei •
Remote after-loading
– aparate care deplasează pneumatic sursele radioactive
Brahiterapia
Brahiterapia
Terapia radioizotopică
• administrarea sistemică a unor izotopi radioactivi • cel mai utilizat – 131 I administrat oral • în cancerul tiroidian diferenţiat şi tireotoxicoză • tratament adjuvant după tiroidectomie • iodul radioactiv este încărcat prefenţial de celulele tiroidiene normale şi maligne • distruge ţesutul tiroidian restant după tiroidectomie
Radioterapia intraoperatorie
• administrare unică de până la 30 Gy • administrare în cursul intervenţiei chirurgicale • radioterapie externă (raze X sau electroni) • utilizată în diverse cancere: – esofag – stomac – rect – ducte biliare – pancreas – cap şi gât – cerebral
Iradierea corporală totală
• • • • utilizată înaintea transplantului medular
obiective
– eliminarea bolii maligne reziduale – ablaţia măduvei reziduale pentru a permite grefarea celulelor stem donoare – supresia imună
indica ţii
– hemopatii maligne (leucemii, limfoame) – neuroblastom
tehni că
– accelerator linear – energie optimă de circa 6 MV – fracţionat – câmpul de iradiere acoperă întregul corp
Planul de tratament
• • • •
Desenarea volumului ţintă
– GTV – gross tumor volume – CTV – clinical target volume (GTV + invazia microscopică) – PTV – planning target volume (CTV + erori: mişcările pacientului/organului, erori de aparat) – definirea poziţiei organelor critice (măduvă, ochi, rinichi)
Planificarea dozei
– iradierea uniformă a ţintei şi evitarea organelor critice – fascicule: număr, dimensiune şi direcţie + doză / fascicul
Verificarea tratamentului
– folosind radiografii de megavoltaj
Prescrierea şi administrarea tratamentului
– oncologul prescrie doza şi regimul de fracţionare adecvat – datele se introduc în computer, odată cu informaţiile de configurare a fasciculelor
Planul de tratament
Frac ţionarea
•
obiective
– alegerea unui regim adecvat în ceea ce priveşte: – – –
doza totală
de radioterapie (Gy) pentru obţinerea efectului scontat
num ărul de fracţiuni
(doze)
timpul total de tratament
•
num ăr de fracţiuni
– în mod tradiţional radioterapia se administrează
o dată pe zi, luni – vineri
– se mai pot utiliza 2 alte regimuri de fracţionare • fracţiuni zilnice
mari, multiple
• fracţiuni zilnice
mici, multiple
Regimuri de fracţionare
• • •
Fracţionare convenţională
– 1.8 - 2.0 Gy administrat de 5 ori / săpt.
– total de 6 - 8 săpt.
– încearcă reducerea complicaţiilor cronice
Frac ţionare accelerată
– 1.8 - 2.0 Gy administrat de 2 - 3 ori / zi – aceeaşi doză totală (timp de tratament redus) – reduce la minimum repopularea tumorală (control local crescut) – complicaţii acute mai intense
Hiperfrac ţionare
– 1.0 - 1.2 Gy administrat de 2 - 3 ori / zi – acelaşi timp total de tratament – se poate creşte doza totală – se poate îmbunătăţi controlul local – aceeaşi rată de complicaţii cronice, complicaţii acute mai intense
Tehnica reducerii câmpului
•
Doza iniţială = 45 - 50 Gy
(4.5 - 5 săpt.) – administrată prin portale largi – acoperă tumora primară şi zonele de posibilă metastazare regională •
Doza secundară = 15 - 25 Gy
(1.5 - 2.5 săpt.) – câmpul de intensificare (tumora cu mici margini) – doză totală de 60 - 75 Gy în 6 - 7.5 săpt.
•
Doza boost = 10 - 15 Gy
– tumori masive – a doua reducere de câmp – timp total 7 - 8 săpt.
Tehnica reducerii câmpului
Principii de tratament
•
Mărimea
şi
localizarea
tumorii primare • • Prezenţa/absenţa şi întinderea/incidenţa distan ţă
metastazelor
regionale/la
Starea generală
a pacientului • Cancere în stadiu incipient – chirurgia = RT ca eficienţă – alegerea tratamentului depinde de eventualele deficite funcţionale sechelare • Cancere avansate – de obicei o
combina ţie
de tratamente • Salvarea chirurgicală a eşecurilor radioterapeutice este mai avantajoasă decât salvarea radioterapică a eşecurilor chirurgicale • distrugerea celulelor maligne prin radioterapie este o
funcţie exponenţială
– doza de control tumoral e proporţională cu logaritmul numărului de celule maligne
Terapia combinată
• Chirurgia şi radioterapia sunt metode terapeutice complementare • Chirurgia înlătură tumorile voluminoase (greu de controlat prin RT) • RT – eficientă în boala microscopică mai eficientă în tumori exofitice decât în cele ulcerative • Terapia combinată contracarează limitele fiecărei proceduri • RT pre- sau post-operatorie • Chimioradioterapie
Radioterapia preoperatorie
•
Avantaje
– leziunile nerezecabile pot deveni rezecabile – reduce dimensiunea rezecţiei chirurgicale – boala microscopică este mai radiosensibilă (irigaţia vasculară) – risc scăzut de metastazare la distanţă datorită manipulării chirurgicale •
Dezavantaje
– vindecare dificilă a plăgii – doză mai redusă ( totuşi, 45 Gy în 4.5 săpt. elimină boala subclinică la 85% - 90% din pacienţi)
Radioterapia postoperatorie
•
Avantaje
– stadializare chirurgicală – pot fi administrate doze crescute (60 - 65 Gy în 6 - 7 săpt.) – doza totală poate fi calculată pe baza evaluării bolii reziduale – rezecţia chirurgicală e mai uşoară – plaga se vindecă mai bine •
Dezavantaje
– metastazarea din cursul intervenţiei chirurgicale?
– întârzierea tratamentului postoperator dacă apar probleme de vindecare a plăgii (rezultate mai slabe la întârzieri de peste 6 săpt.)
Chimioradioterapia
• • •
efectul
chimioterapiei administ rată simultan cu radioterapia – creşte eficienţa radioterapiei – reduce potenţialul de dezvoltare a micrometastazelor
substanţe citotoxice
cu proprietăţi de radiosensibilizare – cisplatină – 5-fluorouracil (5-FU) – gemcitabină
aplica ţii
în diverse cancere: – esofagian – de stomac – rectal – de col uterin – laringian – bronhopulmonar
Radioterapia paliativ ă
• utilizată pentru a obţine
o ameliorare simptomatică rapidă
– sindrom de venă cavă superioară – metastaze osoase – metastaze cerebrale • utilizată pentru a îmbunătăţi
calitatea vieţii
• se preferă
doza şi numărul minim de fracţiuni
care determină efectul scontat • se evită afectarea acută a ţesutului normal iradiat • efectele secundare cronice pot fi irelevante
Efecte secundare ale radioterapiei
•
Acute
– apar în cursul sau la cel mult 6 luni după tratament – de obicei reversibile – localizate în special la regiunea iradiată – apar când celulele normale sunt distruse iar regenerarea celulară este mai mică decât pierderea – cele mai afectate ţesuturi sunt cele care proliferează rapid •
Cronice
– apar în cursul tratamentului dar sunt prezente la 6 luni de la tratament – de obicei datorate fibrozei consecutive reducerii vascularizării – pot fi extrem de severe dacă afectează organe vitale • plămâni • inimă • SNC • vezică urinară
Efecte secundare
•
Medulare
–
Acute –
risc crescut de infecţie şi sângerare • Anemie • Leucopenie • Trombocitopenie –
Cronice
• Anemie •
Sistemice
– Astenie • începe după circa o săpt. de tratament • cauzată de liza tumorală – Cefalee, stare generală alterată – Greţuri şi vărsături • probleme ce apar indiferent de localizarea câmpului de iradiere • pot fi secundare unor substanţe eliberate prin liză celulară
Efecte secundare
•
Cutanate
–
Acute
• reacţie eritematoasă de “arsură” • descuamare • ulceraţie –
Cronice
• atrofie • fibroză • teleangiectazie •
Orale
–
Acute
• eritem • ulceraţii dureroase –
Cronice
• uscăciunea gurii (iradierea glandelor salivare)
Efecte secundare
•
Gastrointestinale
–
Acute -
muco zită • esofagită • stomac / intestin subţire – greţuri şi vărsături • colon – diaree • rect – tenesme, secreţii mucoase, sângerări –
Cronice
• ulceraţie mucoasă • fibroză / obstrucţie • necroză •
SNC
–
Acute –
nu apar –
Cronice –
efect al demielin izării • cerebral – somnolenţă • măduva spinării – sindromul Lhermitte • necroză de iradiere (deficit neurologic ireversibil)
Efecte secundare
•
Pulmonare
– –
Acute –
obstrucţia căilor respiratorii
Cronice
• pneumonia de iradiere (tuse, dispnee) • fibroza pulmonară ireversibilă •
Renale
– –
Acute –
nu apar
Cronice –
nefropatia de iradiere (proteinurie, hipertensiune, insuficienţă renală) •
Cardiace
– –
Acute –
nu apar
Cronice
• pericardită • cardiomiopatie • tulburări de conducere
N oţiuni de nursing
• • •
Educarea pacientului şi familiei
– îngrijorarea pentru potenţialele riscuri – descrierea echipamentului – durata procedurii – necesitatea imobilizării pacientului în cursul procedurii – conservarea energiei, odihna – pacientul nu e radioactiv prin radioterapie externă – nu există risc pentru familie
Stil de viaţă
– astenia – este considerată a fi sistemică, începe cam la o săpt. după debut – schimbarea rolurilor în cadrul familiei
Consideraţii psihologice
– există multe temeri – căderea părului, durere, greaţă – RT interferă cu alte activităţi zilnice
N oţiuni de nursing – îngrijirea pielii
• pielea iradiată este foarte fragilă • se va evita – expunerea excesivă la soare – utilizarea loţiunilor, uleiurilor, parfumurilor, pudrelor – îmbrăcămintea strâmtă, rugoasă (curele) – aplicarea săpunurilor pe zona iradiată (sunt indicate săpunuri speciale) • se vor utiliza creme protectoare (FP >15) pe zonele iradiate • uleiurile cu vit. A şi D şi vaselina sunt permise • se va menţine pielea uscată
N oţiuni de nursing – nutriţie şi hidratare
• problemă independentă de zona de iradiere • menţinerea igienei orale • fără soluţii orale cu alcool • atenţie la candidoza orală!
• pacientul ar trebui să consume 2-3 litri de lichid zilnic • mesele frecvente şi antiemeticele pot preveni greaţa • se vor evita – condimente, alimente sărate, acide – alcool, cofeină, băuturi citrice – fumat
N oţiuni de nursing – implanturi interne
• atitudinea diferă în funcţie de tipul de implant • pacientul trebuie să înţeleagă că este doar o etapă temporară de tratament, fără riscuri speciale • după aplicarea implanturilor, sarcina cea mai importantă este menţinerea lor cât mai curată şi uscată • poate necesita repaus la orizontală • poate necesita dietă cu reziduuri minime şi agenţi antidiareici • în general lichidele organismului nu sunt contaminate (doar în terapia radioizotopică)