Transcript SEMIOLOGIE MEDICALĂ Anul II Stomatologie

SEMIOLOGIE MEDICALĂ
Anul II Stomatologie
Prof. Univ. Dr. Ioan Romoşan
Examenul obiectv al abdomenului
Examenul obiectiv al abdomenului
1. hipocondrul drept
2. epigastru
3. hipocondrul stâng
4. flancul drept
5. mezogastru
6. flancul stâng
7. fosa iliacă dreaptă
8. hipogastru
9. fosa iliacă stângă
Împărţirea abdomenului pe cadrane
Hipocondrul drept
- lob hepatic drept
- vezicula biliară
- unghiul hepatic al colonului
- rinichi drept (retroperineal)
Epigastru
- stomac – curbura mică,
cardiotuberozitar
- lobul hepatic stâng
- 1/3 inferioară a colonului
- corpul pancreas
Hipocondrul stâng
- stomac- marea curbură
- polul inferior al splinei
- unghiul splenic al colonului
- coada pancreasului
- rinichiul stâng
Flancul drept
- colon ascendent
- ureter drept
- rinichi drept (pol inferior)
Mezogastru
- intestin subţire
- joncţiune duodeno-gastrică
- cap şi col pancreatic
Flancul stâng
- colon descendent
- ureter stâng
Fosa iliacă dreaptă
- cec şi apendice
- joncţiune ileo-cecală
- anexa dreaptă
- uter
- vezică urinară
Hipogastru
- intestin subţire
- vezică urinară
- uter
- prostată
Fosa iliacă stângă
- colon terminal/sigmoid
- ureter stâng
- anexa stângă
Inspecţia abdomenului
- forma – meteorizat, bombat
- volumul – obezitate, ascită – batracian, globulos
- tegumentele – incizii (cicatrici) – circulaţie colaterală (ciroza
hepatică), vergeturi
- pilozitate (scăzută în ciroza hepatică)
- mobilitatea (anevrism) – modificat cu respiraţia
Inspecţia abdomenului
Patologic
- Bombare
obezitate
anasarcă
ascită
- Retracţii
neoplasme – hernii, eventraţii
- Contracturi
peritonite/perforaţii
- Asimetrii
sarcină
fibroză, chist (hidatic, ovarian), glob vezical
stenoză pilorică
cancere, semnul Virchow-Troisier
splenomegalii
tumori (pancreatice, gastrice, de colon, renale)
Abdomenul în sarcină
Abdomen cu ascită
Palparea
- în decubit dorsal / coapse flectate
- cu blândeţe
- superficial, profund în inspir
- mono-apoi bi-manual, cu mâini calde şi blânde
- mişcare de glisare (alunecare)
- se urmăreşte mimica feţei pacientului
- manevra CARNETT (durere parietală)
- superficială
apendicită
ulcer gastroduodenal
colecistită
- generalizată
manevra Blumberg (starea peritoneului prin decompresiunea bruscă,
abdomen „de lemn” = peritonită
- puncte dureroase abdominale (punctele Valleix)
Palparea monomanuală
Palparea bimanuală
Percuţia
- pe linii paralele – epigastru, crural
- digito-digital
- prin - balotare –semnul „bulgărelui de gheaţă” - ascită
- clapotaj- percuţie palpatorie
- hipersonoritate (normal)
- matitate (ficat, splină)
- patologic:
- hipersonoritate (meteorism, ocluzie)
- matitate (ascită, tumori)
Percuţia abdomenului cu ascită
(matitate deplasabilă în flancuri)
Auscultaţia
- aortei
- stenoze aortice
- ileus- linişte abdominală
- frecături- infarcte (ficat, splină)
SEMIOLOGIA FICATULI ŞI CĂILOR
BILIARE
Anamneza
Sexul
Bărbaţi - steatoză, ciroză (alcool)
Femei – colecistite, litiază biliară
dischinezii bilio-digestive
Anamneza
Vârsta
nou-născut- icterul fiziologic
adolescent –hepatită virală A
adult – hepatită cronică, ciroză hepatică
vârstnic – ciroză hepatică
Anamneza
Antecedente heredocolaterale
- boli de stocare
fier- hemocromatoza
cupru- boala Wilson
lipide - boala Gaucher
icter hemolitic - boala Gilbert, boala Crigler-Najar
- litiază biliară, cancer, virusuri
Anamneza
Antecedente personale patologice
- hepatită virală B sau C – carcinom hepatocelular
- colecistite
- ulcer gastroduodenal
- febra tifoidă, dizenterie
- leptospiroza, sifilis
- malaria (ficat/splină), lambliaza, chist hidatic (ficat)
- boli cardiace -ficatul de stază
- intoxicaţii
ciuperci (Amanita faloides)
alcool
tetraclorură de carbon, benzen
- medicamente: Rifampicină, Tetraciclină, Hidrazidă, Cloroform,
săruri de aur, Paracetamol, AINS
Anamneza
Condiţii de viaţă şi de muncă
- hepatită virală – personal medical, secţii de dializă, transfuzii de
sânge
- alcool - hepatită cronică, ciroză hepatică
- toxice (benzen, toluen, fosfor, plumb)– hepatită cronică, ciroză
hepatică
Anamneza
Istoricul bolii- debut
Acut – litiază biliară, hemoragie digestivă superioară
Progresiv- litiază biliară, ciroza hepatică, hepatită cronică
Simptome
Febra +
litiaza biliară
angiocolite
colecistite
septică
abces hepatic
chist hidatic infectat
subfebrilităţi ~ frecvent (după colica biliară)
Simptome
Durerea
- disconfort
- jenă dureroasă
- creşterea presiunii în căile biliare datorită unui obstacol (calcul)
- iradiată
- colică biliară -violentă
- în hipocondrul drept
- cu iradiere posterioară
- greţuri, vărsături
- după colecistokinetice
- însoţită de
subicter
subfebrilităţi
triada BOAS
hiperestezie cutanată
Simptome
Durerea
- diagnostic diferenţial al colicii biliare
colica renală dreaptă
durere lombară
iradiere spre organele genitale
agitaţie
poziţie antalgică
ficat de stază
cancer hepatic
colangită
Manevra Murphy (!)- degete sub rebordul costal în inspir profund
Simptome
Alte semne
bradicardie (săruri biliare)
cutanate (rash alergic)
epistaxis (factori ai coagulării)
Simptome
Tulburări dispeptice
balonări
regurgitaţii
gust amar
tranzit accelerat
Neurologice
agitaţie
nelinişte
somnolenţă
Examenul obiectiv al ficatului
Inspecţia
Examen general
- obezitate - litiază biliară
- caşexie (cancer hepatic)
- aspect de batracian (paianjen) în ciroza hepatică
- subicter/icter
flavin (anemie) – verzui
rubin (hepatită virală A)
verdin (litiază biliară, ciroză hepatică)
melas (cancer pancreatic sau de căi biliare)
bronzat (hemocromatoză, boala Wilson)
Inspecţia
- xantelasme şi xantoame (hipercolesterolemie)
- leziuni purpurice sau hemoragice
- circulaţia colaterală (ciroză hepatică) în „cap de meduză”
- angioame stelate- steluţe vasculare (ciroză hepatică)
- eritroză palmară(ciroză hepatică)
- buze roşu-carmin (ciroză hepatică)
- money paper skin (mâini hepatice)
- edeme hepatice (hipoalbuminemie – albe, moi, pufoase)
- miros (foetor hepatic)
Examen local
distensie gazoasă
hipocondru bombat
hernie ombilicală
hidrops vezicular
Palparea şi percuţia
- poziţionarea pacientului
- palparea ficatului
- dimensiunea
- forma
- consistenţa
- suprafaţa – regulată sau neregulată
( manevrele Guyon, Glenard)
- marginea inferioară
- sensibilitatea
- şi în inspir
- mono-sau bimanuală
- acroşaj
Palparea şi percuţia
Hepatomogalia
Manevra Murphy (vezicula biliară)
- de stază (manevra Rondot) – turgescenţa jugularelor la
comprimarea ficatului
- parenchimatoasă – icter /nodular
- metastază – lemnos, neregulat
Dificultăţi
- obezitate
- meteorism (balonare)
- musculatură dezvoltată
- sindrom Chilaiditi
Palparea ficatului
(bimanuală şi prin acroşaj)
Percuţia/Auscultaţia
matitate ~ sonoritate pulmonară
medioclavicular
axilar
scapular
subscapular
frecături perihepatice (Capsula Glisson)
sufluri anevrism arterio-venos
Percuţia ficatului
Explorarea paraclinică a ficatului
Sindromul de hepato-citoliză
– enzimele hepatice
- ASAT (TGO) <18 UI (mitocondrii şi citoplasma hepatică)
- ALAT (TGP) < 23 UI
- raportul ASAT/ALAT = 1,33 (Indice Rittis)
crescut: diabet zaharat, insuficienţă cardiacă, litiază biliară, alcool
> 2 în HC/CH
< 1 în HVA
- LDH -100-500 U/l – hepatită cronică, ciroză hepatică
- GDH (glutamatdehidrogenaza)- 4 U/l
- OCT
- Aldolaza
- vitamina B12
- fierul seric – 80-120 mg% (sideremia)
Sindromul hepatopriv
- sinteza, metabolismul, şi detoxifierea ficatului
- Albumina (ELFO) – 3,5-5 g%
- Fibrinogen () < 100 mg%
- Protrombina (Timpul Quick) 30%
- Globuline (1, 2, , ); IgA (A), G (V), M (CB)
- leucocite < 7000/mm3
- colesterol < 200 mg%
- trigliceride
- Testul Bauer
Sindromul biliar
- excreţia biliară
- FA (fosfataza alcalină)- 50-190U/l
crescută în - colestază
hepatită cronică, ciroză hepatică, cancer
hepatic
- LAP- 11-35 U/l
- Bilirubina crescută în icter
totală (1 mg/dl)
directă (0,7 mg/dl)
indirectă (0,3 mg/dl)
- GGT (gamaglutamiltranspeptidaza)- 6-28U/l- creşte în
alcoolism
Sindromul mezenchimal
- teste inflamaorii şi imunologice ale ficatului
- gamaglobuline > 3g%- 18-20%- hepatită cronică, ciroză
hepatică
- imunoglobuline(A, G, M)- 100-200 U/l
- complexe imune circulante, complement seric, fracţiunea
C3 a complementului sunt scăzute- 55-120 mg%
- anticorpi
- crioglobuline
- markeri virali – anticorpi HVA, HVB şi C
Sindrom global/vascular
- clearance-ul ficatului (test BSP)
- PCR = reacţia lanţului polimerazei pentru ARN viral
Tubajul duodenal
= explorarea lichidului biliar (cu sonda Einhorn)
limpede (normal)
neagră (noroi biliar)
tulbure (infecţii)
hemobilie
paraziţi (ascarizi)
- microscopic – hematii, leucocite, lamblii, colesterol (
Youseff) colesterol, lizolecitină, săruri biliare
Explorarea morfologică a ficatului
Metode invazive
- laparoscopia (examen macroscopic şi microscopic – puncţie
biopsie hepatică)
- laparoecografia
- laparotomia – exploratorie sau metode chirurgicale pentru
litiaza biliară, icter mecanic (obstructiv)
- puncţie biopsie hepatică – „oarbă” sau ecoghidată
Metode neinvazive
- ecografia
- tomografie computerizată
- rezonanţă magnetică nucleară
- scintigrafia – axul hepato-splenic
- colecistografie (orală, intravenosă) – vezicula biliară
- colangiografia
intravenoasă
transparietală
endoscopică retrogradă
- splenoportografia transparietală
Ecografia ficatului, colecistului şi a căilor biliare
- litiază biliară
Ecografia ficatului, colecistului şi a căilor biliare
- formaţiune hiperecogenă (cancer hepatic, metastază, hemangiom)
Lichidul de ascită (paracenteza)
Macroscopic
- transudat (clar-citrin)
- exudat (tulbure)
- hemoragic (în neoplasme)
Reacţia Rivalta (g proteine ‰) - < 15
+ > 20
Examen chimic + fibrină
Celularitate – PMN, leucocite, atipii
Examen bacteriologic -/+ (germenipiogeni)
Etiologia
- peritonită bacilară (TBC)
- ciroza hepaticătromboza venei porte
- tromboza venei suprahepatice -sindrom Budd-Chiari
- tumori ovariene – sindrom Demon-Meigs
- tumori pancreatice
- metastaze peritoneale din tubul digestiv
- insuficienţa cardiacă
- pericardită
- sindrom nefrotic
SEMIOLOGIA PANCREASULUI
Semiologia pancreasului
Examinarea pancreasului este dificilă pentru că este:
- un organ retroperineal
- profund
- prezintă semne reduse sau absente de manifestare
clinică
Anamneza
AHC
- pancreatită acută sau cronică
- HAB5 (anomalie a feritinei)
- strictura canaliculilor pancreatici
Anamneza
APP
- parotidită (virusul urlian)
- HVB
- reflux biliar pe canalul Wirsung
- spasmul sfincterului Oddi
- calcul în ampula Vater
- tumori zonale (diverticul Mekel)
- ciroză hepatică – fibroză pancreatică
- ALCOOLUL– pancreatită acută– pancreatită cronică (litiază
biliară)- autodigestie a pancreasului (necroză, fibroză,
calcificări, chist)
- GRĂSIMI ~ dopuri ~ spasme ~stază
- obez, diabetic
Anamneza
Simptome: durerea
- puternică ”în bară”, epigastrică
- supraombilicală, iradiată
- corp ~ plexalgie (plex solar)
- iradiere în hipocondru, lombar
- declanşată de alcool, grăsimi, stress
- poziţii antalgice – de obicei în anteflexie “mahomedană”,
scade edemul şi presiunea în canalul Wirsung
- sindrom dispeptic – polifagie (diabet zaharat), caşexie
(pancreatită cronică, cancer de pancreas), greţuri,
meteorism
- diaree cu steatoree
Examen clinic
Inspecţia
- pacient obez sau denutrit
- în poziţie antalgică
- tromboflebită (cancer pancreatic)
- icter (cancer de cap de pancreas)
- edeme (compresia venei cave inferioare)
- abdomen crescut în volum (chist pancreatic)
- semnul Culen-Halstedt (pete galben-albăstrui)
Palpare
- semnul Chauffart-Rivet (tumoră cefalică)
- semnul Mallet-Guy (tumoră caudală)
- semnul Courvoisier-Terrier (hidrops vezicular, tumoră
cefalică)
Percuţie – timpanism (cancer de pancreas)
Explorarea paraclinică
- examen de scaun
steatoree (galben strălucitor)
fetid cu stercobiline
creatoree („lemn putred”)
digestie parţială şi sânge
- leucocitoză
- amilaze crescute -15-300 UI – pancreatită acută, cronică, cancer pancreatic
- glicemie crescută sau scăzută -80-120 mg%
- tripsina
- urină – amilazuria- N = 30-65 VW- crescută în pancreatita acută (10z)
- Teste pentru
secretină
pancreozimină
testul Fabiani- Enini
insulinemia
TTGO
- radiologie – calcificări, bariu – aspectul cadrului duodenal lărgit, în trei
inversat
Explorarea paraclinică
- ecografia – creşterea volumului pancreatic, chisturi,
calcificări, canalul Wirsung
- tomografie computerizată
- rezonanţă magnetică nucleară
- scintigrafia
- colangiopancreatografie endoscopică retrogradă
(ERCP,CPGRE)
- ultrasonografia endoscopică