Transcript NICOLESCU Fracturi generalitati

Fracturile
Principii generale
Prof.Dr.M.Nicolescu
Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti
Fracturile.Principii generale
PROGRAMUL CURSULUI
•
•
•
•
•
•
•
•
1. Definitie
2. Mecanism de producere
3. Clasificare
4. Fracturi deschise
5. Diagnostic clinic si imagistic
6. Tratament ortopedic
7. Tratament chirurgical
8. Complicatiile locale si generale ale
fracturilor, imediate si tardive.
Fracturile.Principii generale
Definitie : solutie de continuitate in
structura unui os ca urmare
a unui traumatism
Conditia : forta exterioara sa depaseasca
rezistenta mecanica a osului
Fracturile.Principii generale
Mecanism
• Direct : soc direct (bara de protectie, gloante, schije)
• Indirect :
1. torsiune (schi)
3. compresie
(coloana)
2. flexie
4. tractiune,smulgere
(patela)
Fracturile.Principii generale
PROGRAMUL CURSULUI
•
•
•
•
•
•
•
•
1. Definitie
2. Mecanism de producere
3. Clasificare
4. Fracturi deschise
5. Diagnostic clinic si imagistic
6. Tratament ortopedic
7. Tratament chirurgical
8. Complicatiile locale si generale ale
fracturilor, imediate si tardive.
Fracturile.Principii generale
Clasificare
Dupa starea invelisului de parti moi
al membrului sau centurii :
• inchise
Fracturi
• deschise
Fracturile.Principii generale
Clasificare
Dupa sediu :
extraarticulare
Fracturi :
articulare
diafizare
metafizare
epifizare
Fracturile.Principii generale
Fracturi articulare
Fracturile.Principii generale
Clasificare
Dupa structura osului fracturat
• traumatism violent
• pe os sanatos :
• traumatism mediu
dar repetat (fracturi
Fracturi
de oboseala)
• pe os patologic : traumatism minim
Fracturile.Principii generale
Fracturi diafizare
Clasificarea
A.O.
Fr.simple,
complexe,
cominutive.
Fracturile.Principii generale
Fracturile.Principii generale
Fracturile.Principii generale
Fracturile.Principii generale
Deplasarea fragmentelor
Angulatie
Translatie
• Agentul
traumatic
• Contractia
musculara
Ad longitudinem
(incalecare/distractie)
Decalaj
Fracturile.Principii generale
Fracturile.Principii generale
Fracturi.Principii generale
Fracturi deschise
Traumatism violent
* contuzie - intinsa a partilor moi
- vase, nervi, muschi
*cominutie osoasa => devascularizarea
fragmentelor + contaminare
Reducerea - mijloacelor de aparare
- capacitatii de reparatie
Fracturi.Principii generale
Fracturi deschise
Clasificarea Gustilo Anderson
Criterii : - energia agentului vulnerant
- dilacerarea partilor moi
- contaminarea
Fracturi.Principii generale
Fracturi deschise
Clasificarea Gustilo Anderson
Tipul I
- energie joasa
- plaga sub 1 cm.
- plaga curata
Fracturi.Principii generale
Fracturi deschise
Clasificarea Gustilo Anderson
Tipul II
- energie medie
- plaga > 1 cm.
- fara leziuni extinse p.moi
- fara avulsii, lambouri
- fara contaminare importanta
Fracturi.Principii generale
Fracturi deschise
Clasificarea Gustilo Anderson
Tipul IIIA
- inalta energie
-dilacerari extensive, lambouri
- focarul acoperit de p.moi
- contaminare medie
Fracturile.Principii generale
Fracturi.Principii generale
Fracturi deschise
Clasificarea Gustilo Anderson
Tipul IIIB
-focarul expus, decolari periostale
- pierdere de parti moi
- contaminare masiva
Fracturi.Principii generale
Fracturi deschise
Clasificarea Gustilo Anderson
Tipul IIIC
= tip IIIB + leziuni arteriale
reparatie sau amputatie
Fracturi.Principii generale
Fracturi deschise
TRATAMENT
Principii = inchiderea plagii
= fixarea focarului
Fracturi.Principii generale
Fracturi deschise
TRATAMENT
PLAGA = excizia p.moi necrozate
= debridare
= acoperirea focarului
* sutura
* lambou local cut.+/- musc.
*cicatrizare sec. Papineau
= ATPA,antibiotic,ser antigangrenos
Fracturi.Principii generale
Fracturi deschise
TRATAMENT
Stabilizarea focarului
= fixator extern - cadru
- Ilizarov
= tija centromedulara zavorata ( I, II,
+/-IIIA?)
Fracturile.Principii generale
Le fixateur facilite le traitement des lésions cutanées
Fracturile.Principii generale
Fracturi.Principii generale
Fractura pe os patologic
Cauze : - rezistentei prin b. metab. (Paget)
- displazia periostala Lobstein
- neoplazii primare / secundare
- neuropatii - poliomielita
- osteoporoza senila
- infectii - osteitele
Fracturi.Principii generale
Fractura pe os patologic
TRATAMENT
Osteosinteza
- conventionala paleativa +/- ciment,
megaproteza
- preventiva = risc de fractura ( o
corticala pe 2.5 cm)
Fracturi.Principii generale
Fractura pe os patologic
PROGNOSTIC
- san, prostata, Kahler = consolideaza
- renal, pulmon, tub dig. - NU
consolideaza
Fracturi.Principii generale
Fractura pe os patologic
TRATAMENT ASOCIAT
- radioterapie
- hormonoterapie : cancer
hormonodep. (san, prostata,
- chimioterapie
tiroida)
Fracturile.Principii generale
PROGRAMUL CURSULUI
•
•
•
•
•
•
•
•
1. Definitie
2. Mecanism de producere
3. Clasificare
4. Fracturi deschise
5. Diagnostic clinic si imagistic
6. Tratament ortopedic
7. Tratament chirurgical
8. Complicatiile locale si generale ale
fracturilor, imediate si tardive.
Fracturile.Principii generale
Diagnostic clinic
Simptome si semne de probabilitate :
• deformarea regiunii
• tumefactie
• echimoza tardiva Hennequin
• durerea in punct fix
• impotenta fuctionala
Fracturile.Principii generale
Diagnostic clinic
Semne de certitudine :
• intreruperea continuitatii osoase
• mobilitatea anormala
• crepitatiile osoase
• netransmiterea miscarilor
Fracturile.Principii generale
Diagnostic imagistic
Radiologia
Conditii :
• incidente : F + P ± oblice ± axiale
• intreg segmentul + articulatiile
supra- si subiacenta
• ± radiografii comparative
Fracturile.Principii generale
Diagnostic imagistic
• CT
vertebre, cotil, calcaneu
platou/pilon tibial
• echografia doppler
complicatii
• angiografia
Fracturile.Principii generale
PROGRAMUL CURSULUI
•
•
•
•
•
•
•
•
1. Definitie
2. Mecanism de producere
3. Clasificare
4. Fracturi deschise
5. Diagnostic clinic si imagistic
6. Tratament ortopedic
7. Tratament chirurgical
8. Complicatiile locale si generale ale
fracturilor, imediate si tardive.
Fracturile.Principii generale
Tratament
Ortopedic/Chirurgical/Functional
Componente :
• reducerea
• imobilizarea
• recuperarea functionala
Fracturile.Principii generale
Tratamentul ortopedic
Reducerea
• inchisa : manevre ce refac drumul invers
al deplasarii fragmentelor
( primul gest = tractiunea axiala )
manuala
• metode : instrumentala (tractiunea
transscheletica)
favorizarea consolidarii
• scopuri : prevenirea complicatiilor
functional
estetic
Fracturile.Principii generale
Tratamentul ortopedic
Reducerea
Se practica sub anestezie :
• locala / regionala
• generala : i.v. / IOT
• peridurala / rahidiana
Fracturile.Principii generale
Tratamentul ortopedic
Reducerea
Tractiunea transscheletica
• Mijloace : brose Kirschner +potcoava
• Scopuri : • neutralizeaza contractiile
musculare
• aliniaza fragmentele
• reface lungimea
segmentului
Fracturile.Principii generale
Tratamentul ortopedic
Imobilizarea
1. Aparate gipsate
• circulare / despicate
• principii :
nu constrictive
nu compresive
cuprind articulatiile supra- si subiacenta
articulatiile imobilizate in poz. functionale
Fracturile.Principii generale
Tratamentul ortopedic
Imobilizarea
1. Aparate gipsate
Complicatii :
• compresiuni nervoase/
vasculare
• leziuni de decubit
(escare)
• redori articulare
Contraindicatii :
• diabet
• arterite
•flictene / dermopatii
Fracturile.Principii generale
Contrôle de l’alignement obtenu par radioscopie F et P
Confection d’un plâtre circulaire en flexion
Ablation de la traction
Fracturile.Principii generale
Tratamentul ortopedic
Imobilizarea
2. Tractiunea continua
(Böhler)
4. Aparat gipsat + brose K
(Böhler)
3. Aparat gipsat de
atarnare (Caldwell)
Fracturile.Principii generale
Contrôle de l’alignement obtenu par radioscopie F et P
Confection d’un plâtre circulaire en flexion
Ablation de la traction
Fracturile.Principii generale
Tratamentul chirurgical
Reducerea
Inchisa : tractiune pe
Deschisa :
masa ortopedica
• indicatii : fracturi ce nu se pot reduce inchis
fracturi deschise
• avantaje : reducere anatomica
osteoplastie
risc infectie crescut
• dezavantaje:
deperiostare devascularizarerisc intarziere
in consolidare / pseudartroza
sangerare
Fracturile.Principii generale
Fracturile.Principii generale
Tratamentul chirurgical
•
Fixarea interna (Osteosinteza)
Suruburi
2. Placi insurubate
Fracturile.Principii generale
Tratamentul chirurgical
Fixarea interna (Osteosinteza)
•
Surub dinamic + placa
(DHS/DKS)
4. Hobanaj
Fracturile.Principii generale
Tratamentul chirurgical
Fixarea interna (Osteosinteza)
5. Tije centromedulare rigide :
• implantare : ± alezaj
± zavorare dinamica/
/statica
• tipuri : Kuntscher – Grosse Kempf
cui Gamma
retronail
Fracturile.Principii generale
Tratamentul chirurgical
Fixarea interna (Osteosinteza)
5. Tije centromedulare elastice
Ender / Haketal / Zieckler
Fracturile.Principii generale
Tratamentul chirurgical
Fixarea interna (Osteosinteza)
Complicatii :
•
infectia (0.5 – 1.5%)
•
deplasarea secundara
•
degradarea montajului
•
intarzierea in consolidare
sau pseudartroza
Fracturile.Principii generale
Tratamentul chirurgical
Fixarea externa
Indicatii :
• fracturi deschise (grd. II-III G.A.)
• fracturi inchise (pelvis)
• fracturi cominutive (± fixare mixta)
• fracturi vechi
• fixare secventiala
Fracturile.Principii generale
Tratamentul chirurgical
Fixarea externa
• Tehnici : rigide / elastice
• Fixatoare externe :
hemicadru
circulare
cadru
triunghiulare
Fracturile.Principii generale
Complicatii
• Locale
• socul (traumatic/hemoragic)
• Generale :
• boala trombo-embolica
veno-pulmonara
• embolia grasoasa
Fracturile.Principii generale
Complicatii
Complicatii locale imediate
•
Contuzia partilor moi
• piele si tesut subcutanat : flictene,
necroza, edem, decolare Morél-Lavallée
• muschi : contuzii, delabrari
Fracturile.Principii generale
Fracturile.Principii generale
Fracturile.Principii generale
Complicatii
Complicatii locale imediate
•
Leziuni vasculare
• Ex. : a. axilara, a. poplitee, a. epigastrica
• leziunea intimei  tromboza extensiva
• investigatii : Echo Doppler, angiografie
• tratament : sutura
grefa
dupa stabilizarea
focarului de fractura
Fracturile.Principii generale
Fractures supra-condyliennes du coude
Ouverture cutanée
Lésion vasculaire
Médian
Cubital
Avant tout ! dépister toutes les complications possibles
Fracturile.Principii generale
Fracturile.Principii generale
Complicatii
Complicatii locale imediate
3. Leziuni neurologice
• mecanism : contuzie, elongatie,
compresiune
• tipul leziunii AP :
neuropraxie
axonotmesis
neurotmesis
Fracturile.Principii generale
Complicatii
Complicatii locale precoce
Infectia
• Diagnostic : clinic+biochimic+bacteriologic
• Tratament :
chirurgical – reluarea precoce
amtibioterapie
cresterea capacitatii imunitare
Fracturile.Principii generale
Complicatii
•
Complicatii locale tardive
Calusul vicios
Fracturile.Principii generale
Fracturile.Principii generale
Complicatii
Complicatii locale tardive
•
•
Intarzierea in consolidare
Pseudartroza
Cauze : • reducere deficitara (interpozitie)
• mobilitate in focar
• iatrogene : devascularizare os
Forme : • stransa/flotanta (pierdere de subst.)
• atrofica/hipertrofica
• axata/dezaxata
• pseudartroza supurata
Fracturile.Principii generale
Complicatii
•
Complicatii locale tardive
Pseudartroza
Fracturile.Principii generale
Fracturile.Principii generale
Complicatii
Complicatii locale tardive
•
Pseudartroza
Tratament :
Chirurgical
• avivarea fragmentelor :
decorticare, dezoperculare
• fixare compresiva
• osteoplastie : autogrefare
Metoda “ascensorului” - Ilizarov
Fracturile.Principii generale
Complicatii
Complicatii locale tardive
•
Distrofia simpatica reflexa
•
Osteoamele periarticulare posttraumatice
•
Redorile articulare
•
Necroza osoasa (cap femural, astragal)
The EndThe(Sfarsit)
End (Sfarsit)
Fracturile.Principii generale
Vindecarea fracturilor
• Calus  calum = ingrosare ( lat. )
• Etapele consolidarii (Hunter) :
I. Etapa de uniune :
1. faza de inflamatie
2. formarea calusului moale
3. formarea calusului dur
II. Etapa de modelaj-remodelaj
Fracturile.Principii generale
Vindecarea fracturilor
I. 1. Faza inflamatorie
hematom  mediatorii inflamatiei - vasodilatatie
- exsudat 
- edem
 cel.inflamatorii -PMN
- macrofage --> CITOKINE
- limfocite
ANGIOGENEZA
* apar fibroblasti ce produc o noua MATRICE
Fracturile.Principii generale
Vindecarea fracturilor
I. 2. Faza calusului fibros
- se produce unirea fragmentelor de catre un calus fibros
cu insule de tesut cartilaginos
- participa : - cel. stratului profund al periostului
- endostul
- maduva osoasa
- celule conjuctive din mansonul
muscular din jurul fracturii
- dezvoltarea celulara = vasculara  osteoblaste
- dezvoltarea celulara > vasculara  condroblaste
Fracturile.Principii generale
Vindecarea fracturilor
I. 3. Faza calusului osos primitiv
- S3 - mineralizarea calusului fibros
- zonele cartilaginoase = osificare encondrala
calus osos primitiv
(trabeculatie dezordonata)
Fracturile.Principii generale
Vindecarea fracturilor
II. Faza calusului osos definitiv
- proces dirijat de forte mecanice
- resorbtie si apozitie osoasa remodelare 
 tesut osos lamelar
Fracturile.Principii generale
Sindromul de compartiment
Fiziopatologie
• Def : cresterea presiunii intr-un spatiu osteofascial
inextensibil care reduce perfuzia capilara sub
un nivel necesar viabilitatii tisulare
 continut intr-un spatiu inextensibil
2 mecanisme
(hemoragie, edem posttraum.)
 dimensiuni spatiu
(pansament/ap.gipsat compresiv)
• compartiment • Ex. : - loja ant. antebrat (Volkmann)
inextensibil :
- loje musculare gamba, picior
• conditia : fascii/membrana interosoasa
indemne
Fracturile.Principii generale
Sindromul de compartiment
Fiziopatologie
 continut spatiu inextens. /
  dimensiuni spatiu
 pres. intracompart. > Tad

necroza diseminata

 flux capilar
 se deschid shunturi A-V
mioscleroza
ischemie
retractie
 permeab. capilara
extravazare lichide

Fracturile.Principii generale
Sindromul de compartiment
Diagnostic
durere (intens. si durata
• Clinic :
disproportionate fata de leziune)
parestezii, hipoestezie
induratie segment afectat
• Instrumental : manometru Whitesides
Fracturile.Principii generale
Sindromul de compartiment
Tratament
Decompresiunea :
precoce ( 6 - 12h )
larga
multipla
Metoda : fasciotomii