LEZIUNI ALE EXTREMIT ĂŢILOR

Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.

Profesor Asociat de Chirurgie şi Medicină de Urgenţă Director al Centrului Internaţional de Medicină de Urgenţă M.S. Hershey Medical Center Penn State University Hershey, Pennsylvania, USA

LEZIUNI ALE EXTREMITÃŢILOR

OBIECTIVE  Identificarea leziunilor care pun în pericol via ţa sau extremităţile pacientului  Prioritatea tratamentului leziunilor extremităţilor faţă de alte leziuni  Stabilirea necesităţii tratamentului chirurgical de urgenţă pentru leziunile extremităţilor  Tratamentul luxaţiilor, fracturilor simple şi leziunilor ţesuturilor moi

LEZIUNI POTENŢIAL PERICULOASE PENTRU VIAŢA PACIENTULUI

 Hemoragie activã dintr-un vas sanguin major  Leziune severă prin strivire  Fracturã deschisã severă  Amputa ţie proximalã  Fracturi multiple proximale ale extremitãţii

LEZIUNI PERICULOASE PENTRU EXTREMIT ĂŢI

 Leziune sau obstrucţie arterialã  Sindromul de compartiment  Fractura deschisã  Strivire limitatã  Luxaţia

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR

SCHEM Ă GENERALĂ DE MANAGEMENT    În cadrul evaluãrii primare se opresc hemoragiile prin pansament compresiv În cadrul evaluãrii secundare: – se evalueazã statusul neurovascular al fiecãrei extremitãţi – – se identificã posibilele fracturi/luxaţii se aplicã atelele – în special pentru leziunile potenţial instabile – se stabilesc radiografiile necesare În cadrul tratamentului definitiv se reduc fracturile sau luxaţiile şi se tratează plãgile

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR

ELEMENTE DE ANAMNEZÃ  Momentul producerii leziunii  Mecanismul leziunii  Dacã au fost deja reduse eventualele luxaţii  Leziuni ale extremitãţilor în antecedente  Cantitatea aproximativă de sânge pierdut la locul incidentului  Alergii / medica ţie curentă  Statusul imunizãrii antitetanice

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR

EXAMENUL CLINIC  Trebuie sã includã: – – – – inspec ţia pentru deformări, tumefieri, echimoze, plãgi se palpeazã extremitãţile pentru depistarea zonelor sensibile, crepita ţiilor se verificã pulsurile distale, reumplerea capilarã, sensibilitatea, activitatea motorie, mobilitatea activã şi pasivã a articulaţiilor se evalueazã funcţia şi integritatea tendoanelor

Fractură de humerus

Fractură de humerus

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR

SEMNE POTENŢIALE DE LEZIUNE ARTERIAL Ă 

Notă:

pulsul palpabil nu exclude leziunea vascularã majorã  Se suspicioneazã leziune vascularã când apar: – – – dureri intense disproporţionale cu gravitatea leziunilor slãbirea pulsului reumplere capilarã mai mare de 3 secunde – – – parestezii paloare deteriorarea funcţiei motorii

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR

SINDROMUL DE COMPARTIMENT  Se suspicioneazã în cazul leziunilor prin strivire , fracturilor, plãgilor împuşcate, leziunilor sau o bstrucţiilor arteriale  Reprezintã creşterea tensiunii în ţesutul muscula r putând duce la scãderea perfuziei şi la moarte celularã  Semne:  tumefiere, durere  slãbiciune, paralizie, sensibilitate la palpare, scãderea pulsului, scãderea reumplerii capilare

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR

DIAGNOSTICUL SINDROMULUI DE COMPARTIMENT  Cea mai bunã metodã este mãsurarea tensiunii în ţesutul muscular, direct, cu un ac sau un cateter cuplat la un aparat  Presiunea peste 30 mmHg necesitã fasciotomie de urgen ţã  Presiunea sub 30 mmHg nu necesită fasciotomie dar evaluarea trebuie repetat ă la 2-4 ore

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR

LEZIUNILE PRIN STRIVIRE  Pericolul este rabdomioliza filtrează la nivel renal şi insuficienţa renalã apãrutã datoritã hemoglobinei şi mioglobinei eliminate în circulaţie care se  Tratament  fasciotomie de urgen ţã dacã este cazul  fluide i.v. pentru a men ţine o diureză de peste 50 ml/orã (2 ml/kgc/orã la copii)  NaHCO 3 i.v. (50 mEq) sau manitol (1 g/kgc) pot contribui la reluarea diurezei  se monitorizeazã ureea şi creatinina pentru IRA

Sindrom de compartiment Fasciotomie medială superficială

Sindrom de compartiment Fasciotomie medială

Sindrom de compartiment Fasciotomie laterală

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR

EVALUAREA RADIO LOGICĂ  Se e fectuează în caz de: – edemaţiere sau echimozã – deformare – durere – status vascular alterat – crepitaţii – alterarea funcţiei motorii – suspiciunea prezenţei de corpi strãini   Examenul clinic nu poate preciza totdeauna, cu acurateţe, prezenţa sau absenţa unei fracturi Radiografiile trebuie sã includã de obicei zona afectatã şi articulaţiile proximale şi distale

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR

FRACTURI DESCHISE     Reprezintã o comunicare între soluţia de continuitate de la nivelul pielii şi fractura osoasă Existã riscul infecţiei ţesutului moale şi a dezvoltării osteomielitei Se suspicioneazã în cazul oricãrei plãgi care se aflã în vecinãtatea fracturii Majoritatea necesitã intervenţie chirurgicalã  Trebuie tratate cu antibiotice i.v. cu spectru anti-stafilococic

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR

LEZIUNI FRECVENT ASOCIATE  Fractura unui os lung pereche asociată cu luxaţia perechii acestuia  Fractura de femur cu luxaţia şoldului ipsilateral  Fracturã calcaneanã cu tasare de vertebrã lombarã  Fracturã de gleznã cu fracturã fibularã înaltã

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR

LEZIUNI VASCULARE MAJORE    În cazul leziunilor vasculare majore sau sindromului de compartiment factorul cel mai important este timpul Moartea ţesuturilor extremităţilor se instalează în cazul leziunilor vasculare sau a sindromului de compartiment instalate în urmă cu 4 – 6 ore Ambele situaţii trebuie depistate şi tratate cât mai urgent  Este obligatorie efectuarea angiografiei de urgen ţã sau a explorãrii chirurgicale

Plagă împuşcată în regiunea poplitee

Plagă împuşcată în regiunea poplitee Secţiune de arteră poplitee

Leziune de arteră poplitee Refacerea traiectului vascular cu grefă venoasă

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR

LUXA ŢIILE ASOCIATE CU LEZIUNI VASCULARE MAJORE  Cele mai frecvente luxaţii care se asociazã cu leziuni vasculare majore sunt localizate la : – – – – – genunchi - artera poplitee cot artera brahialã gleznã - arterele dorsalis pedis +/- tibiala posterioar ă fracturi cu luxaţii ale oaselor lungi cu leziuni de vase adiacente uneori este necesarã reducerea în urgenţã a acestor leziuni pentru restabilirea circula ţiei distale

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR

MANAGEMENTUL AMPUTA ŢIEI DISTALE  Se efectuează hemostaza cu pansament compresiv  Se pãstreazã partea amputatã - se pune în ser fiziologic rãcit (se evitã congelarea)  Posibilitatea reimplantãrii este decisă de chirurg nu promite ţi pacientului reimplantarea  Antibiotice, ATPA, analgezie

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR

CONTRAINDICA ŢII PENTRU REIMPLANTARE  Antecedente medicale care contraindicã anestezia generală de lungã duratã  Amputa ţie de falangă distalã  Timp de ischemie caldã mai mare de 4 ore  Plăgi strivite, zdrenţuite (pentru o reimplantare reuşită este necesară o plagă dreaptã, linearã)

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR

DESCRIEREA ŞI CLASIFICAREA FRACTURILOR  Simple sau cominutive  Deschise sau închise  Localizare  Orientare  Dislocare  Scurtare  Angulare  Fracturile Salter – Harris la copii

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR

DESCRIEREA FRACTURILOR (cont.)  Cominutive: mai mult de un fragment  Localizare (de-a lungul osului) – proximalã – distalã – medialã – intraarticularã

Spirală Fracturi simple Oblică Transversală

Fractură spirală de diafiză humerală

Fractură transversă de diafiză femurală

Fractură spirală de diafiză tibială

Fractură spirală de diafiză tibială

Fractură oblică de diafiză tibială

Fractură transversală de diafiză tibială

Fracturi cominutive

Fractură spirală cominutivă de diafiză humerală

Fractură spirală cominutivă de diafiză humerală

Fractură complexă de diafiză radială

Fractură multisegmentară intertrohanteriană

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR

DESCRIEREA FRACTURILOR (cont.)  Orientarea: – transversã – oblicã – spiralã – în lemn verde (ruperea corticalei doar într o parte) – segmentar ã (2 fracturi paralele ale aceluia şi os)

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR

DESCRIEREA FRACTURILOR (cont.)  Deplasarea se aprecizeazã localizarea, mãrimea în mm sau %  Scurtarea - suprapunerea capetelor osoase, se exprimã în mm sau cm  Impactul întrepãtrunderea capetelor osoase, se verificã pe radiografie dacã acestea se ating în realitate sau sunt doar suprapuse pe o singurã incidenţã

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR

DESCRIEREA FRACTURILOR (cont.)  Angularea: – se exprimã direcţia şi unghiul – dacã este la mijlocul osului se apreciazã direc ţia apexurilor – dacã este în apropierea capetelor osoase se apreciazã fragmentul terminal (dorsal, ventral, ulnar, radial, etc.)

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR

DESCRIEREA FRACTURILOR (cont.)   Clasificarea Salter-Harris a fracturilor pediatrice:     tip I – linie de fractură de-a lungul platoului epifizei tip II – linie de fractură de-a lungul întregii epifize cuprinzând şi o parte din metafizã tip III – linii de fractură epifizară verticală şi transversală tip IV – linii de fractură care intersecteazã epifiza şi metafiza  tip V - zdrobirea platoului epifizei Şansele de afectare a creşterii osului cresc o dată cu creşterea cifrei corespunzătoare tipului fracturii

Fractură Salter – Harris I

Fractură Salter – Harris I

Fractură Salter – Harris II

Fractură Salter – Harris III

Fractură Salter – Harris IV

Fractură Salter – Harris V

TEHNICA DE GIPSARE

 Se face cu apã cãlduţã - apa fierbinte întãreşte mai repede gipsul  Se alege lãţimea faşei gipsate  Se folosesc mãnuşi

TEHNICA DE GIPSARE (cont.)

    Se folosesc câmpuri protectoare care se a şeazã pe zona de gipsa; proeminenţele osoase necesitã câmpuri suplimentare de protec ţie Se s cufundă feşile gipsate în apă cãlduţã şi se ţin pânã când nu mai ies bule de aer; se agitã puţin faşa în apã Se stoarce fa şa Se începe aplicarea faşei

TEHNICA DE GIPSARE (cont.)

 Straturile se aplicã astfel încât sã se lipeascã de straturile subiacente  Marginile câmpurilor protectoare se îndoaie deasupra primului strat de gips  De obicei sunt necesare cel pu ţin 6-8 straturi

TEHNICA DE GIPSARE (cont.)

   După aplicarea primelor straturi de faşă gipsată se aşteaptă întărirea lor după care se verifică duritatea prin compresie digitală. Dacă faşa se deprimă se vor mai aplica alte straturi de faşă gipsată Trebuie lãsate afarã degetele şi paturile unghiale pentru a putea urmãri reumplerea capilarã Pacientul nu trebuie sã aplice presiune pe aparatul gipsat cel pu ţin 1-2 ore (preferabil 12) pentru a evita ruperea prematurã a gipsului

TEHNICA DE GIPSARE (cont.)

 Op ţiuni pentru imobilizarea extremitãţilor  fa şã gipsatã cu strat de protecţie - se taie doar la lungimea necesarã şi se aplicã  f eşi gipsate care necesitã câmpuri protectoare

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR

IMOBILIZAREA FRACTURILOR  Trebuie efectuată în cadrul evaluãrii secundare  Trebuie efectuată înaintea mobilizãrii pacientului (pentru radiografii, etc.)  Este important pentru reducerea durerii  Poate reduce chiar sângerarea - în cazul fracturilor de femur la care se aplicã aparat de trac ţiune

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR

IMOBILIZAREA FRACTURILOR     Trebuie reevaluat pulsul distal dupã aplicarea atelei Se scoate şi se reaplicã dacã pacientul se plânge de intensificarea durerii, parestezii, sau dacă apar semne de alterare a circulaţiei Degetele se lasã afarã pentru evaluarea circula ţiei Se aplicã întotdeauna câmpuri protectoare sub atele mai ales la nivelul proeminenţelor osoase

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR

LEZIUNILE MÂINII  Se verificã poziţia degetelor în repaus şi alinierea lor în flexie pentru evaluarea leziunilor tendinoase fine  Se pot reface tendoanele extensorilor în UPU, dar refacerea tendoanelor flexorilor se recomandã a se efectua în sala de operaţie  Plagile vârfurilor degetelor se acoperă cu pansament neaderent (dacã nu este expus osul)  Leziunile patului unghial - se face bloc digital, se scoate unghia, se sutureazã cu fir subţire absorbabilã  Hematoamele subunghiale se dreneazã cu un ac

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR

LEZIUNILE MÂINII (cont.)    Fracturile degetelor (falangelor) dacã este prezentă rotaţia poate necesita fixare chirurgicalã Police în schior - se suspicioneazã când este redusã abducţia policelui - se aplicã pansament (spica policelui) sau se rezolvã chirurgical Luxaţiile degetelor - de obicei se reduc uşor prin trac ţiune dupã bloc digital, se efectueazã radiografie dupã reducere apoi pansament pentru imobilizare

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR TEHNICA BLOCULUI DIGITAL

       Se aplicã iod sau alcool pe ambele feţe ale degetului Se injecteazã cantitãţi mici de xilinã 1% sau 2% (fãrã adrenalinã) pe feţele volare ale degetului Se introduce acul pânã la atingerea falangei Se retrage acul 1-2 mm (acesta este acum imediata vecinãtate a nervului digital), apoi se injecteazã 1 ml xilinã în Se repetă procedura pe latura opusă a degetului Se plasează un garou la baza degetului pentru a menţine pe loc xilina injectată Se scoate garoul după terminarea suturii

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR

LEZIUNILE ARTICULAŢIEI RADIO-CARPIENE   În fractura de scafoid - chiar în cazul radiografiei negative se aplicã spica policelui sau luxa ţie atelă gipsată; se reevaluează radiologic dupã 7-10 zile pentru depistarea demineralizãrii la nivelul fracturii; dacã radiografia este tot negativã se trateazã ca În cazul lãrgirii articulaţiei scafo-lunare (semnul Terry Thomas) se imobilizeazã braţul în aparat gipsat scurt

Lărgirea articulaţiei scafo-lunare Semnul Terry Thomas

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR

LEZIUNILE ARTICULAŢIEI RADIO-CARPIENE  În cazul fracturilor angulate, cu deplasare sau suprapuse ale încheieturii sau antebraţului trebuie avut grijã ca radiografia sã cuprindã şi cotul :  fr. Galeazzi - fr. radius + luxaţie ulnã  fr. Monteggia fr ulnã + luxaţie radius proximal  Se folose şte incidenţa lateralã pentru evaluarea radiologică a luxaţiilor lunare sau perilunare

Fractura Galeazzi

Fractura Galeazzi

Fractura Monteggia

Fractura Monteggia

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR

LEZIUNILE COTULUI  Se efectuea ză radiografie - incidenţă laterală pentru semnele ”perniţei de grăsime” – în cazul unei fracturi intraarticulare ţesutul grãsos anterior se va deplasa în jos ceea ce va permite vizualizarea ţesutului grăsos posterior (care nu apare de obicei); cel mai frecvent este vorba despre fractura capului radial – se va verifica radiologic alinierea axei radiusului cu olecranonul, iar linia humeralã anterioarã trebuie sã intersecteze olecranonul (dacã nu este o fracturã intra sau supracondilarã)

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR

LEZIUNILE COTULUI (cont.)  Cotul “de dădacă” – – – – luxa ţia capului radial la copiii sub 4 ani se suspicioneazã în cazul durerilor sau limitării mişcărilor la nivelul extremitãţii respective radiografie – aspect normal pentru reducere se manipulează cotul exercitând în acelaşi timp presiune pe capul radial; deseori se aude o pocniturã ce corespunde reducerii dislocãrii  Luxaţia cotului (humero-ulnarã) – se evaluează existenţa unor leziuni vasculare (artera brahialã) – – de obicei necesitã sedare prealabilã se reduce prin trac ţiune în ax cu humerusul urmat de flexia cotului

Fractură 1/3 proximală radius şi ulnă

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR

LEZIUNILE UMĂRULUI    Leziunea capsulei rotatorilor – apare reducerea puterii de abduc ţie contra unei rezistenţe cu braţul în abducţie de aprox 20 grade Luxaţia acromio-clavicularã – gradul I - sensibilitate, edemaţierea articulaţiei, Rx normal – – gradul II Rx aratã o continuitate parţialã a claviculei cu acromionul gradul III Rx aratã discontinuitatea articulaţiei (capãtul claviculei se aflã deasupra acromionului) Se trateazã cu imobilizare şi analgetice

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR

LEZIUNILE UMĂRULUI (cont.)  Fractura de claviculã – – dacã este închisã se trateazã cu bandaj în 8 reducerea chirurgicalã este rareori indicatã  Fractura scapularã – – – poate fi asociatã cu leziuni majore toracice dacã este izolatã se trateazã cu repaus şi analgetice necesitã rezolvare chirurgicalã în cazul luxării suprafeţei glenoidale

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR

LUXAŢIA GLENO-HUMERALĂ       Cel mai bine se pune diagnsoticul pe radiografia scapularã Se reduce prin trac ţiune efectuată de douã persoane; dacã tracţiunea se face gradat nu necesitã sedare Dupã reducere se imobilizeazã 6 săptămâni Luxaţiile posterioare pot să apară în cadrul crizelor de tip Grand Mal Pseudo luxaţiile sunt reprezentate de deplasarea în jos a humerusului datoritã colecţiei sanguine intraarticulare provenită de la fractura humeralã sau glenoidã - nu necesitã reducere Interven ţia chirurgicalã este indicatã doar dupã a treia luxaţia pentru prevenirea recurenţelor

Fractură proximală intracapsulară de humerus Luxaţie gleno-humerală

Fractură proximală intracapsulară de humerus Luxaţie gleno-humerală Aspect CT

Fractură proximală intracapsulară de humerus Luxaţie gleno-humerală Aspect CT

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR

LEZIUNILE ŞOLDULUI      Se efectueazã întotdeauna radiografie de bazin când se suspectează o fractură de şold Posibilitatea de deplasare a pacientului nu exclude fracturã de şold Fracturile de şold pot fi: – subcapitale – – de col femural intertrohanteriene – subtrohanteriene – trohanteriene De obicei necesitã reducere chirurgicalã La copii durerea de ale genunchiului şold poate fi cauzată de fracturi şi invers

Luxaţie de şold stâng

Luxaţie de şold stâng

Fractură de cap femural

Fractură de cap femural Aspect CT

Fractură de cap femural Aspect CT

Fractură subcapitală cu uşoară deplasare

Fractură intertrohanteriană multifragmentară

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR

LEZIUNILE GENUNCHIULUI   Examinarea genunchiului      se evalueazã statusul neurovascular al extremitãţii se cautã tumefiere, colecţie articularã, sensibilitate se cere pacientului sã facã flexie şi extensie extinderea maximã exclude: ruptura de quadriceps, fractura articula patelarã cu luxaţie transversalã, ruptura de ligament patelar, leziunea de menisc cu blocarea ţiei se evalueazã laxitatea ligamentului cu genunchiul în flexie de 15 grade Se va palpa fosa poplitee

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR

LEZIUNILE GENUNCHIULUI (cont.)  Luxaţia patelarã – de obicei se poate reduce cu extensie pasivã completã cu sau fãrã presiune laterală patelarã  Luxaţia tibio-femuralã – reprezintã o realã urgenţã – – – – genunchiul este de obicei instabil se evalueazã statusul neurovascular al extremitãţii se imobilizează precoce cu o atelã necesitã de obicei angiografie de urgenţã

Luxaţie de patelă

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR

LEZIUNILE GENUNCHIULUI (cont.)  Colecţia articularã acutã - de obicei nu se trateazã imediat  Fractura platoului tibial - deseori se asociază cu colecţie articularã acutã, deseori se observã radiologic doar pe incidenţele oblice  Entorsa genunchiului nu se observã fracturi pe radiografie, se trateazã prin imobilizare de 3-28 zile

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR

LEZIUNILE GLEZNEI  La copiii sub 12 ani durerea şi sensibilitatea la nivelul maleolei laterale poate reprezenta o fracturã Salter I a epifizei fibulare distale radiografia poate fi normalã se aplicã aparat gipsat de mers 3-4 săptămâni  Entorsa gleznei se trateazã cu pansament adeziv, - cel elastic de obicei nu este suficient - imobilizarea pentru 2 3 zile poate fi utilã

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR

TRATAMENTUL LEZIUNILOR ŢESUTURILOR MOI  Leziunile care trebuie lãsate deschise dupã toaletã, irigare şi debridare sunt: – plăgile cu impact energetic înalt – – – – – plăgile strivite plãgile contaminate plãgile care au venit în contact cu apa de mare plăgile vechi de peste 6 ore plăgile muşcate, de om sau animal

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR

REZUMAT   Se opre şte hemoragia în cursul evaluãrii primare Leziunile extremitãţilor se evalueazã în cursul examinării secundare       Se fac radiografiile zonelor suspectate de a prezenta fracturi Se imobilizeazã fracturile Se evalueazã rapid şi se trateazã leziunile vasculare sau sindroamele de compartiment Se face angiografie de urgen ţã dacã se impune Se administrează antibiotice, ATPA, analgetice Se va decide dacă tratamentul definitiv se va efectua în UPU, în sala de operaţie sau dacă este necesar transferul într-un centru de traumă