Transcript RADIOLOGIC

RADIOIMAGISTICA
APARATULUI
OSTEOARTICULAR
Aspecte radioimagistice ale osului
normal si ale componentelor sale
Scheletul este alcatuit din oase lungi, oase late si oase scurte.
Macroscopic toate oasele au:
- o portiune centrala constituita din os spongios cu spatii medulare
- o portiune periferica densa si dura din os compact, inconjurata de periost
Histologic, osul adult prezinta doua componente principale:
 substanta osoasa dura organizata in lamele / trabecule opace la raze X
 spatiile osoase ocupate de tesuturi conjunctive moi = spatii medulare,
transparente la razele X
1.
Substanta osoasa dura
este constituita din
matricea colagena proteica
(fibrile+subst glico-proteica)
care este suportul in care se depun
sarurile minerale.
2. Spatiile osului =
lumenele sistemelor Havers si ale canalelor
anastomotice  pe acestea (canale
Volkmann), ochiurile spongioasei (ocupate
de tesut conjunctival moale si vase
sanguine nutritive)
canalul medular, ocupat de maduva
tesut conjunctival fibros
tesut adipos (maduva galbena)
tesut hematopoetic (maduva rosie)
+ Periostul = membrana conjunctivala – transparenta la razele X, care inveleste osul si care, la
extremitatile articulare se continua cu capsula articulara.
1.
Diafiza are forma de cilindru si este
constituita din tesut osos compact care
inconjoara canalul medular.
La osul lung se disting trei parti:
diafiza, metafiza si epifizele
Compacta - grosime si diametru in raport cu importanta osului
Epifiza
Tesutul osos compact este format din:
sisteme tubulare Havers dispuse paralel cu axul
osului (lamele dispuse in sisteme cilindrice
concentrice)
lamele complementare
una care inconjoara diafiza in manson, sub
periost
alta situata spre canalul medular = endost;
canalele Volkmann  pe elementele precedente
Os spongios
Rgr: doua benzi opace paralele care delimiteaza
canalul medular
CT: inel cu densitate mult crescuta, omogen
IRM: asemnal in toate secventele
Canalul medular
Rgr. banda radiotransparenta
CT: densitate tisulara, predominant grasoasa
IRM: la adulti semnal de tip grasos (HT1, izo-hT2)
Periost
Rgr, CT: nevizibil
IRM: asemnal
Diafiza
Diafiza
Os compact
Canalul medular
Epifiza = tesut spongios,inconjurat de
corticala epifizara
2.
La osul lung se disting trei parti:
diafiza, metafiza si epifizele
Epifiza
Tesutul spongios este constituit din:
-
-
lamele ce nu sunt dispuse concentric ca in
compacta, ci in trabecule mai rare,formand o retea
trabeculele spongioasei sunt orientate in sensul
liniilor de forta, in raport cu functiile osului
Os spongios
Rgr.: travee opace, fine, ce formeaza o retea cu
ochiuri radiotransparente
CT: travee dense ce se intersecteaza in retea
IRM: semnal grasos dar < grasimii subcutanate
Corticala – acelasi aspect ca si compacta
diafizara, dar foarte subtire


Osul lat se compune din corticale paralele (tablii)
intre care este o spongioasa (diploe) – exemplu:
oasele craniului (unite prin suturi denumite
sinostoze).
Oasele scurte sunt alcatuite dintr-o masa
spongioasa invelita intr-un manson periostic
(vertebrele) sau intr-o corticala foarte subtire
(oasele carpiene).
Diafiza
Diafiza
Os compact
Canalul medular
CRESTEREA SI DEZVOLTAREA SCHELETULUI
La nastere, toate oasele lungi, in afara de
epifize, sunt osificate; diafizele sunt
constituite din tesut osos primitiv in care
trabeculele sunt dispuse intr-o retea
neregulata.

Pe radiografii oasele lungi apar
constituite numai din diafiza tubulara,
delimitata la extremitati de linia de
calcificare provizorie a cartilajului de
crestere.
Cartilajul de crestere este radiotrasparent =
banda transparenta de cativa mm,
marginit de linia de calcificare provizorie.
El este invadat de tesut conjunctiv, care
se va transforma in os. Astfel este
asigurata cresterea in lungime a diafizei.
Cresterea osului in grosime se datoreaza
periostului si rezulta din activitatea
osteogena a stratului conjunctival
subperiostal ce ingroasa diafiza si se
substituie treptat osului vechi.
Dezvoltarea oaselor de membrana (bolta
craniana) – la acestea, tesutul osos apare
direct in macheta conjunctiva si se
extinde treptat, excentric, fiind modelat
cu timpul in tesut lamelar.
METODE DE EXPLORARE


Radioscopia
Radiografia
- 4 conditii:
1. regim de raze corect
2. efectuarea a minim 2
incidente
3. incadrare si pozitionare
corecta a regiunilor de
interes, cu prinderea in
campul radiografic cel
putin a unei articulatii
4. explorare bilaterala a
regiunilor simetrice
METODE DE EXPLORARE

Tomografia
computerizata:
-
date suplimentare si de
mai mare finete asupra
leziunilor osoase vizibile
pe rgr.
caracterizeaza partile moi
prelucrarea imaginilor
- reconstructia 3D cu
aprecierea corecta a
volumului leziunilor
- reconstructii 2D
pentru aprecierea
leziunilor si in alt plan
decat cel axial
-
fereastra os
cupa axiala
fereastra parti moi
recon 3D
METODE DE EXPLORARE

ANGIOGRAFIA :
2 situatii
1.
Scop diagnostic

pentru tumorile incerte ca
punct de plecare si
structura histologica

identificarea pediculilor
vasculari si a tipului de
vascularizatie
2.
Scop terapeutic

embolizare
(prechirurgicala)

chemoembolizare (aplicare
directa a citostaticelor si
chimioterapiei
antitumorale, intratumoral)
METODE DE EXPLORARE
All body

SCINTIGRAFIA
• sensibila, dar nespecifica
• “all body ”
Fractura de
stress
Osteom
osteoid
METODE DE EXPLORARE


Artrografia (a)
Artro-CT (b) :


presupun explorarea
unei articulatii dupa
injectare directa
intraarticulara a unui
produs de contrast
Utile in patologia


a
tumorala sinoviala
traumatica articulara
b
METODE DE EXPLORARE
+ Metode imagistice neradiologice:
A. Ecografia

date suplimentare privind aparatul musculo-ligamentar periarticular
B. Rezonanta Magnetica


investigatie de finete a partilor moi
date asupra maduvei osoase
A
B
LEZIUNI DE STRUCTURA DISTRUCTIVE
1.Demineralizare
= diminuarea sarurilor fosfocalcice la nivelul matricei
proteice osoase, cu
pastrarea integritatii
acesteia (reversibila)
Evidenta RADIOLOGIC la o
pierdere mai mare de 30%
din continutul normal de
saruri PCa.
Radiologic:

in spongioasa: scaderea
grosimii traveelor cu
cresterea spatiilor dintre
travee si accentuarea
transparentei

afectarea compactei
poate merge de la
discreta diminuare a
opacitatii pana la aspect
de spongiozare
Distributie:
• difuza generalizata – dezechilibru
metabolic general, cu rezultat activarea
mecanismelor de mobilizare a calciului
din schelet.
• localizata – cauzata de factori locali
producatori de hipo-/ hiperperfuzie
• inflamatori
• infectiosi
• tumorali
• parazitari
• mecanici …
Exemple:


Artrita –hiperperfuzie locala ca
raspuns inflamator  metabolizarea
sarurilor PCa  scaderea
concentratiei in segmentele vecine
articulatiei  demineralizare
Fractura : demineralizare prin efecte
locale + demineralizare prin
imobilizare
Os normal
Demineralizare
Demineralizare
Os normal
2. Osteoliza
– presupune lipsa de structura osoasa
prin activarea osteoclastelor cu
distructie a matricei proteice si
mobilizare a sarurilor PCa
Geoda
Eroziune
+Sechestru osos
LEZIUNI DE STRUCTURA DISTRUCTIVE
3. Osteonecroza
= leziune secundara
hipoperfuziei
sau lipsei de
perfuzie intr-un
teritoriu osos

septica

aseptica



Infarct
osos
la nivelul
epifizelor =
osteonecroza
aseptica
la nivelul
diafizelor,
metafizelor =
infarct osos
la copil,
osteonecroza
ncl. epifizari =
osteocondroza
Osteonecroza
aseptica
LEZIUNI DE STRUCTURA DISTRUCTIVE
4. Atrofia prin presiune
= caracterizata prin lipsa de
substanta osoasa,
generata de actiunea
prelungita a unui element
compresiv de vecinatate
(adeseori vascular)

din interior spre exterior
(ex. chist osos)

dinspre exterior spre
interior (ex. sa turceasca
“balonizata” in adenomul
hipofizar)
LEZIUNI ELEMENTARE CONSTRUCTIVE
1. La nivelul structurilor ce produc os = osteoscleroza si periostoza
A. OSTEOSCLEROZA
In functie de componenta osoasa interesata, deosebim:
Endostoze – formare de os la nivelul
endostului compactei
Radiologic:

ingrosarea compactei

ingustarea canalului medular
Spongioscleroza – intereseaza componenta
spongioasa
Radiologic:

ingrosarea traveelor preexistente

cresterea numarului traveelor

scaderea numarului areolelor

scaderea transparentei specifice
osului spongios

evolutia pana la aspectul de
compactizare
LEZIUNI ELEMENTARE CONSTRUCTIVE
B. PERIOSTOZA
= formare de os nou la
nivelul periostului
In functie de aspectul
radiologic:
1.
unilamelara
(specifica
proceselor
inflamatorii)
2.
plurilamelara
a.inflamatie
b.sarcom Ewing
3.
spiculata
(t. maligne)
4.
apozitii
periostale
(triunghi
malign
Codman)
Periostoza lamelara
Triunghi malign Codman
LEZIUNI ELEMENTARE CONSTRUCTIVE
2. La nivelul unor structuri ce normal nu produc os
= OSIFICARI HETEROTOPE
osteofite
sindesmofite
osificari
posttraumatice
PATOLOGIA TRAUMATICA
OSTEOARTICULARA
Interesarea osteoarticulara este de trei feluri:



Entorsa (neevidenta in conventional)
Luxatie (lipsa de contact/ continuitate normala a
2 suprafete articulare, in aceeasi articulatie)
Fractura
(fiecare presupune leziuni fie ale aparatului capsuloligamentar fie ale componentelor scheletice)
Informatii suplimentare sunt aduse de
 ecografie si IRM
 metode invazive: artroscanner/ artroCT (necesita
injectare de produsi de contrast)
Ruptura
ligamentara
Fara tractiune
Cu tractiune
luxatie
fractura
Fracturile
= solutia de continuitate la nivelul pieselor scheletice
Clasificare:
1. dupa aspectul traiectului de fractura
Complete – presupun interesarea tuturor componentelor unui os
- simple sau difragmentare (traiectul de fractura separa in doua
componentele osoase)
- cominutive (apar traiecte secundare de fractura cu piese multiple)
- tasare ( corp vertebral)
Incomplete – solutia de continuitate este partiala (compacta/ tablia
anterioara/ compacta + spongioasa)
2. dupa mecanismul de producere
Tasare
Fractura completa
Fractura
incompleta
Fractura intruziva
Diagnostic

Radiografia:
= examen de prima intentie: simplu, ieftin,
informativ
= utilizare in diagnosticul precoce, cat si in
evaluarea postterapeutica si stabilirea
vindecarii.
Radiografia corect interpretata:

Aspect rx.: banda radiotransp / radioopaca

sediul fracturii

aspectul fracturii (completa, incompleta,
traiecte, grad de deplasare)

precizarea raportului cu structurile
invecinate

precizarea pozitiei fragmentelor
 la distanta de os dar in ax
 angulate
 telescopate, incalecate, angrenate
 cresterea distantei dintre fragmente prin
interpunere de parti moi
 torsionare – frecvent la nivel tibial

stabilirea contextului (os normal/ patologic)

traiect intraarticular (– modificare la nivelul
sinovialei si spatiului articular  anchiloza)

leziuni asociate: hemartroza

CT :

evaluarea si pozitionarea 3D a
fragmentelor in focarul de
fractura
fracturile cominutive
traiect intraarticular
fracturile ce necesita protezare
evaluarea interesarii partilor
moi adiacente
evaluarea complicatiilor
(anchiloza, pseudoartroza,
osteita)






Scintigrafia

sensibila, dar nespecifica

IRM:

leziunile articulare
cazuri incerte, fr. oculte
compresia medulara prin
fractura vertebrala
complicatii: osteonecroza,
algodistrofie



Tipuri particulare de fractura

la copii:

fractura „in lemn
verde” – intrerupere
unilaterala a
compactei

fractura
subperiostala –
fractura intereseaza
si spongioasa si
medulara dar
periostul ramane
indemn.

decolarea epifizara
Tipuri particulare de fractura
a. Fractura de oboseala/
stress
– dupa solicitarea repetata
asupra unui os
Ex:
fractura cosasului = sub
insertia bicepsului pe ulna
fractura maratonistului =
fractura de metatarsian
spondiloliza
a.
a.
a.
a. Spondiloliza
a. Fractura maratonistului
Vindecarea
ANATOMOPATOLOGIC:
1. formarea calusului fibroproteic

organizarea hematomului intre
fragmentele de fractura sub
forma de coagul, apoi retea de
fibrina

hiperemie importanta
mobilizarea sarurilor PCa din
fragmentele implicate in focarul
de fractura
RADIOLOGIC:



dupa 7-10 zile:
cresterea transparentei
extremitatii osoase din focarul
fracturat = demineralizare locala
largirea solutiei de continuitate,
contururile osoase adiacente
apar sterse
2. formarea calusului conjunctiv


calusul e invadat de fibroblasti
ce produc fibre de colagen +
existenta de saruri minerale se
creeaza conditiile osteogenezei
are loc o contractare a
componentei moi, cu apropierea
segmentelor osoase implicate



dupa 2 saptamani:
demineralizare importanta
linia de fractura apare mai putin
clara (“fum de tigara”)
Vindecarea
RADIOLOGIC:
ANATOMOPATOLOGIC:
3. Etapa de calus osos primitiv

la nivelul matricei
conjunctive sunt depuse
saruri PCa, realizand o
structura osoasa relativ
anarhica in care sunt prinse
cele 2 extremitati
4. Calus osos definitiv

incepe procesul de
modelare sub activitate
osteoclastica






dupa 3 saptamani
opacifiere neomogena la nivelul
focarului de fractura care
depaseste limita traiectului
treptat, dispare solutia de
continuitate fiind inlocuita de
structura osoasa
dureaza cateva luni, cel putin o
luna
calusul capata aspect
trabecular
stabilirea continuitatii
compactei si reducerea
volumului calusului
Tulburari de consolidare



Calus vicios: consolidare in pozitie
anormala
Calus exuberant: calus voluminos
cu interesare de parti moi
Pseudartroza: lipsa de stabilire a
continuitatii intre fragmente la 6
luni de la producerea fracturii
Mecanisme:
 distanta mare dintre fragmente
 hipervascularizatia teritoriului
 interpunere de parti moi si
distrugere de periost – rezulta
osificare si depunere de os
nou pe fiecare dintre
fragmente, cu aparitia de
corticala noua spre focarul de
fractura
Radiologic:
 lipsa de calus in jurul
elementelor din focarului
de fractura
 aparitia de os nou compact
la nivelul versantilor
fracturii
PSEUDARTROZA
Complicatii
imediate / tardive
Infectia – in cazul fracturilor deschise
Radiologic: osteoliza neomogena ce intereseaza ambele piese osoase
Clinic - semne de infectie acuta
Prognostic prost si vindecare dificila.

Osteonecroza aseptica – complicatia fracturilor ce intereseaza colul femural,
scafoidul sau a luxatiilor congenitale de sold (intreruperea vascularizatiei)
Rgr: tardiv = osteocondensarea, fragmentarea sau diminuarea in dimensiuni a
fragmentului necrozat
IRM: faza incipienta = modificare de semnal a fragmentului respectiv
Osteoporoza algica posttraumatica = sindrom algodistrofic posttraumatic –
mana si picior (tulburari vasomotorii locale)
Rgr: demineralizare patata localizata in teritoriul invecinat focarului de F
IRM: edem osos
Secundar, fenomene de atrofie musculara si cutanata
Se remite prin reglarea circulatiei locale.
Anchiloza – complicatie a fracturilor cu interesare articulara, incorect tratate.
Rgr: diminuarea inaltimii sp. articular cu scleroza neregulata a corticalei
Osificari in partile moi - secundare hematomului din partilor moi
Rgr: aparitia de osificari heterotope in jurul focarului de fractura
PATOLOGIA TUMORALA OSOASA
Tumori benigne
 Tumori maligne
 primitive
 secundare
In functie de tipul de structura tumorala, aceasta poate fi:
 osoasa
 cartilaginoasa
 vasculara
 fibroconjunctiva
Leziunile pseudotumorale – la granita tumora-distrofie:
 Chist osos esential
 Tumora cu mieloplaxe ‘ t. cu celule gigante
 Chist osos anevrismal

Criterii de
malignitate
Criterii de
benignitate





tumori monooste (1 os),
monotope (1 localizare)
rata de crestere lenta (da
posibilitate osului sanatos
de a de delimita de leziunea
tumorala) = contur „in harta
geografica”,eventual
scleroza marginala, atrofie
prin presiune
nu distrug corticala
nu determina reactie
periostala (rar, de tip
benign)
nu invadeaza partile moi
monooste / polioste,
politope
 rata de crestere rapida
(limite imprecise)
Exceptie: mielom multiplu–
rata lenta
 dimensiuni mari
 intrerup corticala
 determina reactie
periostala (spiculata,
triunghiulara)
 evolutie rapida
 pot recidiva

TUMORI BENIGNE
1. osoase
OSTEOM

aspect de condensare




omogena (osteom compact)
neomogena (spongios)
contur neregulat/ regulat (in
functie piesa scheletica)
intereseaza oasele fetei
(sinusuri) Exceptional
intereseaza oasele lungi.
Radiologic:

osteocondensare net delimitata

fara reactie periostala

fara invazie in partile moi
TUMORI BENIGNE
1. osoase
OSTEOM OSTEOID = OO

relativ frecventa

dezvoltata la tineri (8-12 ani)

comportament
pseudoinflamator: tumefactie
+ durere (cedeaza la AINS)
Radiologic:

zona de osteoscleroza +
periostoza

centrata de zona osteolitica =
nidus (dimensiuni reduse)

tumora + nidus ~ 2cm.
Recidiveaza la ablatie incompleta.
TUMORI BENIGNE
1. mezenchimale
FIBROM OSOS

tumora aparent osteolitica

intereseaza in special metafizele
oasele lungi (maxim de incidenta
tibia)

poate stagna (non-evolutie) o
perioada de timp sau cu evolutie
brutala, cu recidiva
postoperatorie.
Radiologic:

leziune osteolitica, rotund
ovalara, contur geografic

condensare marginala, septuri in
aria tumorii

nu determina reactie periostala

nu invadeaza partile moi
TUMORI BENIGNE
1. natura vasculara
HEMANGIOM



30-60 ani
localizare

90% coloana vertebrala : T-L

calota craniana

mai rar : metafize oase lungi
hiperplazie capilare sau arteriole
Radiologic:
in localizarile vertebrale

osteoliza delimitata de septuri ce
dau un aspect “tigrat” prin
ingrosarea trabeculelor verticale
extensie in arc

deformarea corpului : bombarea
conturului posterior, latire, tasare

asimptomatic, stabil / agresiv
in localizarile pe oase plate
(frontal, parietal, omoplat)

orientare radiala a traveelor
TUMORI BENIGNE
1. cartilaginoase
CONDROM

histologic – tumora ce rezulta
prin proliferarea cartilaginoasa
de tip hialin

localizare predilecta – falange

descoperita accidental
(traumatism minor)  aparitia
fracturilor pe os patologic
Radiologic:

lacuna bine delimitata, cu
scleroza marginala, pastrarea
integritatii corticalei (chiar daca
este uneori subtiata)

fara reactie periostala

dimensiuni in functie de piesa
scheletica afectata
Condromul poate degenera malign!
TUMORI BENIGNE
1. cartilaginoase
OSTEOCONDROM

evolutie benigna de regula,
proliferarea inceteaza odata cu
incetarea cresterii

se poate maligniza: clinica
zgomotoasa, efect de masa
(durere si tumefactie), crestere
rapida in dimensiuni, aspect
radiologic modificat
Radiologic:

exostoza atasata unei piese
scheletice, pediculata, cu
structura asemanatoare osului
(corticala + spongioasa)

nu determina reactie periostala

nu intrerupe corticala
Osteocondromul poate degenera
malign!
TUMORI MALIGNE
1. osoase
OSTEOSARCOM
osteocondensant, osteolitic, mixt
 in functie de locul de
dezvoltare: OS propriu-zis,
parosteal, periostal
 decada 2-3 de viata
 localizare metafizara
 evolutie rapida = una din
tumorile cele mai agresive
Radiologic:
 variabil ca aspect, in functie de
forma histologica –
osteocondensare intinsa,
neomogena / osteoliza
maligna
 limite imprecise, fara scleroza
marginala, corticala distrusa
 reactie periostala importanta,
fie lamelara (rar), spiculata
(frecvent)
 intotdeauna monoosta,
monotopa
TUMORI OSOASE SECUNDARE
- METASTAZE OSOASE 

1.
2.
3.
dupa tipul histologic de origine se pot
manifesta diferit la nivel osos
dupa expresia radiologica a leziunilor osoase
determinari secundare osteolitice:
comportament distructiv
determinari secundare osteocondensante:
determina o proliferare osoasa cu aspect
compact, lipsit de structura regiunii afectate.
mixte
TIP OSTEOLITIC
specifice punctelor de
plecare digestiv sau
pulmonar, rar urogenital




orice localizare
Rx, CT: osteoliza importanta,
neomogena, distruge
corticala in stadiul tardiv,
fara rc periostala
scinti: hiperfixare
RM: hipoT1, hiperT2
TIP OSTEOCONDENSANT
specifice punctelor de plecare prostatice,
vezicale, dar si primitiv gastrice sau
pancreatice

localizare predilecta pe oasele late –
bazin, coloana vertebrala

sunt infiltrativ-invazive, dand aspect
intens opac heterogen

au simptomatologie stearsa, evolutie
lenta

in general evolueaza spre ocuparea
zonei hematogene a oaselor late 
mieloscleroza cu pancitopenie
(punctie sternala diagnostica)

RM: hiposemnal T1, T2
Metastaze mixte