Transcript Prezentare de caz

Prezentare de caz (1)
HDB
Prezentarea cazului
 G.M., 68 de ani, agricultoare
 Obeză, astmatică (tratament
intermitent cu glucocorticoizi, topic
şi per os), cu tromboflebită
profundă recidivantă, pentru care
utilizează anticoagulante orale
 Se prezintă pentru gonalgie
bilaterală predominant nocturnă,
accentuată de mers, datând de mai
multe luni, care îi interferează
somnul şi activităţile cotidiene
 Obiectiv, se constată aspectul din
figura alăturată şi limitarea flexiei
gambei, cu distanţa călcâi-fesă de
35 cm
Ce boală vă sugerează aceste date?
 Artrită a genunchiului
 Coxartroză cu gonalgie
 Gonartroză
 Pseudogută
 Condromalacie patelară
Ce boală vă sugerează aceste date?
 Artrită a genunchiului
 Coxartroză cu gonalgie
 Gonartroză
 Pseudogută
 Condromalacie patelară
Comentarii: Gonalgie nocturnă şi “mecanică“, tumefiere “osoasă” şi hidrartroză, limitarea
flexiei genunchiului
Care dintre următoarele examinări ar fi
ce mai potrivită pentru confirmarea
diagnosticului clinic?
 VSH
 Ecografia
 Radiografia
 Puncţia articulară, cu examinarea lichidului
articular
 Rezonanţa magnetică
Care dintre următoarele examinări ar fi
ce mai potrivită pentru confirmarea
diagnosticului clinic?




VSH
Ecografia
Radiografia
Puncţia articulară, cu examinarea lichidului
articular
 Rezonanţa magnetică
Comenarii: Radiografia AP comparativă a genunchilor este cea mai potrivită pentru
confirmarea diagnosticului de gonartroză
Prezentarea cazului (continuare)
 Radiografia arată aspectul
din figura alăturată
 Se confirmă diagnosticul
de gonartroză?
• Da
• Nu
Se confirmă diagnosticul de gonartroză?
• Da
• Nu
Care dintre semnele prezente permit
diagnosticul de artroză în acest caz?
 Îngustarea spaţiului




articular
Condensarea osului
subcondral
Osteofitoza marginală
Toate cele de mai sus
Nici unul dintre cele de
mai sus
Care dintre semnele prezente permit
diagnosticul de artroză în acest caz?
 Îngustarea spaţiului articular
 Condensarea osului subcondral
 Osteofitoza marginală
 Toate cele de mai sus
 Nici unul dintre cele de mai sus
Prezentarea cazului (continuare)
 Completarea examenului
obiectiv arată modificări şi
la nivelul degetelor de la
ambele mâini, care sunt
ilustrate în figura alăturată
Cum se numesc modificările prezente la
nivelul mâinilor acestei bolnave?
(Două răspunsuri)
 Tofi
 Noduli Bouchard
 Noduli reumatoizi
 Noduli Heberden
Cum se numesc modificările prezente la
nivelul mâinilor acestei bolnave?
(Două răspunsuri)
 Tofi
 Noduli Bouchard
 Noduli reumatoizi
 Noduli Heberden
Comentariu: Excrescenţe produse de osteofitele apărute la nivelul articulaţiilor
intefalangiene distale (noduli Heberden) şi proximale (noduli Bouchard).
Cum aţi reformula acum sintetic
diagnosicul?
 Artroză primitivă generalizată
 Poliartroză
 Gonartoză cu artroză digitală
 Primele două evenutalităţi
 Niciuna dintre primele trei eventialităţi
Cum aţi reformula acum sintetic
diagnosicul?
 Artroză primitivă generalizată
 Poliartroză
 Gonartoză cu artroză digitală
 Primele două evenutalităţi
 Niciuna dintre primele trei eventialităţi
Comentariu: Într-o variantă acceptată de clasificare, artroza digitală asociată altor
determinări artrozice periferice este definită cu unul dintre aceşti termeni, preferabil
primul
Care dintre următoarele medicamente leaţi indica în acest caz? (Două opţiuni)
 Diclofenac
 Paracetamol
 Clorhidrat/sulfat de glucozamină combinat
cu sulfat de condroitină
 Prednison
 Tramadol
Care dintre următoarele medicamente leaţi indica în acest caz? (Două opţiuni)
 Diclofenac
 Paracetamol > 3g/24h
 Clorhidrat/sulfat de glucozamină combinat cu
sulfat de condroitină
 Prednison
 Tramadol
Comentarii: Durerea artrozică moderată trebuie tratată, cel puţin pentru început,
cu un antialgic comun, nu cu un antiinflamator, iar zahărurile aminate fac parte
din tratamentul de fond.
Cauzele durerii cronice din artroză nu
sunt în principal cele inflamatoare!
 Osoasă
• Stază venoasă şi creşterea presiunii în osul subcondral
• Ridicarea periostului de către condrofite/osteofite
 Musculară (contractură)
 Raportată
 “Centrală” (circuite de amplificare)
Boloşiu HD, Artroza: ghid terapeutic, Bul Osart, 2001
Prezentarea cazului (continuare)
 După 5 zile de tratament, bolnava
revine la consultaţie plângându-se
că durerile nu au cedat, ci,
dimpotrivă, s-au intensificat foarte
mult la genunchiul drept, după un
efort fizic
 Acesta s-a tumefiat, a devenit cald
şi a apărut o impotenţă funcţională
marcată
 Medicul constată aspectul din
figura alăturată, căldură locală şi
semnul “şocului rotulian”
Ce credeţi că s-a întâmplat?
 Bursită prepatelară
 Sinoviă mecanică
 Osteonecroză de condil tibial
 Condromalacie patelară
 Ruptură de menisc
Ce credeţi că s-a întâmplat?
 Bursită prepatelară
 Sinoviă mecanică
 Osteonecroză de condil tibial
 Condromalacie patelară
 Ruptură de menisc
Comentariu: Aşa numita artroză “încălzită”, reacţionată sau în puseu inflamatoar
Ce tratament aţi aplica acum? (2 opţiuni)
 Creşterea dozei de paracetamol
 Evacuarea hidratrozei
 Injectarea intraarticulară a unei suspensii de
glucocorticoid
 Antiinflamator nesteroidian
 Corticoterapie generală
Ce tratament aţi aplica acum? (2 opţiuni)
 Creşterea dozei de paracetamol
 Evacuarea hidratrozei
 Injectarea intraarticulară a unei suspensii de
glucocorticoid
 Antiinflamator nesteroidian
 Corticoterapie generală
Comentariu: Dozele mari de paracetamol implică riscuri, evacuarea hidratrozei depinde de
volumul acesteia iar corticoterapia generală nu are indicaţie în tratamentul artozei
Riscurile dozelor mari de paracetamol
 Toxicitate hepatică
 Riscuri cardiovasculare
• Egale cu ale antiinflamatoarelor nesteroidene, dacă se
administrează paracetamol > 8g/săptămână
• Duble, dacă pacientul este un fumător
Tannenbaum H , Further Analysis of Cox-2 Therapies, Frankfurt, 2006
Ce antiinflamator nesteroidian (AINS)
aţi alege în acest caz? (Două opţiuni)
 Diclofenac 100mg/24h
 Etoricoxib 30mg/24h
 Indometacină
150mg/24h
 Ketoprofen 200
mg/24h
 Celecoxib 400mg/24h
Ce antiinflamator nesteroidian (AINS)
aţi alege în acest caz? (Două opţiuni)
 Diclofenac 100mg/24h
 Etoricoxib 30mg/24h
 Indometacină
150mg/24h
 Ketoprofen 200
mg/24h
 Celecoxib 400mg/24h
De ce ar fi preferabil un coxib altor
AINS?
 Bolnava prezintă un risc cardiovascular
înalt la tratamentul cu AINS neselective
 Bolnava cumulează mai mulţi factori de risc
digestiv la AINS neselective
De ce ar fi preferabil un coxib altor
AINS?
 Bolnava prezintă un risc cardiovascular
înalt la tratamentul cu AINS neselective
 Bolnava cumulează mai mulţi factori de risc
digestiv la AINS neselective
Comentariu:Vârsta înaintată, corticoterapia, tratamentul anticoagulant
Riscul digestiv la AINS clasice
Factorul







Ulcer complicat în antecedente
Asocierea mai multor AINS
AINS în doze mari
Utilizarea unui anticoagulant
Vârsta > 70 ani
Asocierea cu glucocorticoizi
Helicobacter pylori
Risc relativ
13,5
9,0
7,0
6,4
5,6
2,2
2,0
Gabriel SE col, Ann Int Med 1991, 115: 787-796; Garcia-Rodriguez LA, Jick H, Lancet 1994, 343: 769772; Vaida-Voevod M, Teză de doctorat, UMF Cluj-Napoca, 1999
Reacţii adverse digestive după AINS
clasice (%)
 Prevalenţă
•
•
•
•
•
Dispepsie
Ulceraţii endoscopice
Ulcer peptic
PUBs
Afectare intestinal
• Simptomatică
• Ulceraţii
> 60
80
25
2–4
70
1
8,4
 Prognostic
• Spitalizare
0,7-1,3
• Decese (din bolnavii spitalizaţi)
10 – 15
• Mortalitate comparabilî cu HIV şi leucozele şi mai mare decât
cea după astm, neoplasmul uterin şi boala Hodgkin la un loc
Singh G col, J Rheumatol 1999, 26: 18-24Tannenbaum H col, J Rheumatol 2006, 33: 140153; Bjarnson I, Further Analysis of Cox-2 Therapies, Frankfurt, 2006