Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 INVESTESTE IN OAMENI!

Comele netraumatice -abordare

Cristina Brinzeu

Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei

Comele

-definitie-

Constienta:

cunoastere (orientare asupra) a propriei persoane si a mediului.

se poate defini ca o stare de Fenomenul constientei depinde de doua componente functionale distincte si interdependente ale SNC si de substratul lor anatomic : • •

Vigilitatea Starea de cunoastere

W. Shoemaker – Critical Care, Textbook of, Fourth Edition

Comele

-definitie-

Coma : este o pierdere persistenta a capacitatii de trezire (vigilizare).

• • • •

Ochii sunt inchisi Alternanta veghe - somn este disparuta

Stimularea pacientului, chiar viguroasa, nu produce semne ale unui raspuns psihic

In cel mai bun caz se obtin raspunsuri reflexe

W. Shoemaker – Critical Care, Textbook of, Fourth Edition

Comele

coma are diferite grade de profunzime

gradele de profunzime nu pot fi evaluate cu acuratete din moment ce pacientul nu raspunde la stimuli

Clasificari pe diverse grade(4,5,6)-nepractice

GCS -

raspuns motor -raspuns verbal -deschiderea ochilor

folosit in prezent si pentru comele netraumatice

Comele

-definitie Alterarea starii de constienta reflecta o suferinta acuta sau subacuta care duce la: • • • disfunctie cerebrala bilaterala alterarea activitatii substantei reticulate ambele de mai sus

Toate alterarile starii de constienta pot corespunde unor suferinte grave si potential letale - sunt urgente!

dupa The Merck Manual, Nineteenth Edition Section 13 Neurologic disorders - 2011

Comele

-diagnostic diferential Stari asemanatoare comei • • • • Starea vegetativa Locked - in syndrome Mutismul akinetic Catatonia W. Shoemaker – Critical Care, Textbook of, Fourth Edition

Comele

-diagnostic diferential-

Starea vegetativa

:

stare vigila fara cunostiinta

- datorata unor suferinte difuze cerebrale : traumatice, ischemice - tranzitorie sau permanenta : persistenta dupa 1luna si permanenta dupa 3, resp 12 luni( trauma) W. Shoemaker – Critical Care, Textbook of, Fourth Edition

• • • • • •

Comele

-starea vegetativa ciclul veghe - somn prezent miscari stereotipe prezente nu au raspuns verbal nu au activitate motorie orientata in vre-un scop incontinenta pt fecale si urina EEG nu este izoelectric dupa The Merck Manual, Nineteenth Edition Section 13 Neurologic disorders - 2011

Comele -diagnostic diferential-

Locked - in syndrome • • • •

constienta pastrata

tetraplegie, paralizii ale nervilor cranieni poate comunica doar prin clipire si miscarea ochilor pe verticala cauzele:leziuni pontine prin infarct, hemoragie, demielinizare, tumori,intoxicatii dupa The Merck Manual, Nineteenth Edition Section 13 Neurologic disorders - 2011

Comele

-diagnostic diferential • • • • • •

Mutismul akinetic

aparenta de bolnav constient

nu vorbeste este imobil

nu este paralizat leziuni bilaterale in lobii frontali,tulburari ale corelatiei intre sistemul limbic si cortex leziuni ale substantei cenusii profunde din diencefal

CAUZE DE COMA

Cauze structurale

AVC TRAUMATISME TUMORI NEUROINFECTII HIDROCEFALIE

Cauze metabolice

HIPER SI HIPOGLICEMIE INSUFICIENTA RENALA INSUFICIENTA HEPATICA INSUFICIENTA RESPIRATORIE HIPO SI HIPERTERMIA INTOXICATII dupa The Merck Manual, Nineteenth Edition Section 13 Neurologic disorders - 2011

Traumatism si politraumatism

-circumstantele producerii -exista un episod traumatic -exista marca traumatica: echimoze,fracturi etc.

SANGE !!!

ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL „STROKE”

-frecvent bolnav cronic cunoscut: HTA,DZ,fumator -semne neurologice prodromale ( parestezii,tulburari de vorbire,de vedere,deficit motor) -cefalee intensa +/-

rudele,vecinii alerteaza Ambulanta !!!

TUMORI CEREBRALE

-evolutie de luni sau ani -debut insidios,rar cu coma -semne de focar -sindrom de hipertensiune intracraniana

STAZA PAPILARA

NEUROINFECTII

-debut brusc -redoare de ceafa -convulsii -focar infectios ORL -posttraumatic sau postneurochirurgical

FEBRA

HIDROCEFALIE

-alterarea treptata a starii de constienta

-somnolenta,

foarte rar coma -frecventa la sugar

HIPO SI HIPERGLICEMIA

-diabetic cunoscut, etilic?

-transpiratii -neliniste,halucinatii,delir -piele uscata -deshidratare sau -miros de acetona -respiratia ampla(Kusmaul)

GLUCOZA SER FIZIOLOGIC

W. Shoemaker – Critical Care, Textbook of, Fourth Edition

Expunere la frig

HIPO si HIPERTERMIA

Expunere la caldura

80% din intoxicatiile din urgenta

INTOXICATII

Scrisoare de adio!!!

Am hotarat…

ALTE COME METABOLICE

-insuficienta hepatica -insuficienta renala -dezechilibre hidroelectrolitice -coma hipoxica hipercapnica

Istoric concludent Examen clinic relevant Biologic transant

W. Shoemaker – Critical Care, Textbook of, Fourth Edition

Abordarea in urgenta a pacientului comatos

1. tratamentul de urgenta 2. istoricul 3. examenul clinic general 4. examenul neurologic 5. tratamentul specific 6. prognosticul

Regula celor 4 sonde IOT abord venos sondaj vezical, sondaj gastric

01.05.2020

ATI – SCJUT - 2011 23

Abordarea in urgenta

Sondaj vezical : monitorizarea diurezei peste 0,5 ml/kg/oran ( 1ml/kg/ora) - semn de perfuzie tisulara eficienta Sondaj gastric: prevenirea aspiratiei pulmonare, probe toxicologice

Regula celor 4 sonde ( minim) : IOT, abord venos sondaj vezical, sondaj gastric

)

dupa A. Mogoseanu

Abordarea in urgenta Tratamentul convulsiilor

• benzodiazepine : diazepam 5-10 mgiv, lorazepam 2 - 4 mg, clonazepam • fenitoin injectabil : 18 mg/kgc 25 mg/min.

este necesar pentru a preveni agravarea suferintei cerebrale

Abordarea in urgenta Sedarea

• • • • • permite mentinerea pacientului pe ventilator previne leziunile in cazul agitatiei benzodiazepine i.v. midazolam 0,05 mg/kgc/h SA Morfina i.v. 2- 4 mg bolus + 0,02 - 0,12 mg /kgc/h SA Propofol i.v. continuu 2 - 4 mg/kgc SA

Abordarea in urgenta Mentinerea echilibrului termic

Hipertermia :

infectii, hemoragii cerebrale

   creste metabolismul cerebral si este nociva degradarea proteinelor cerebrale apare la valori extreme > 40grade C -termoliza fizica, indiferent de etiologia hipertermiei

Abordarea in urgenta -istoricul-

1. Evenimente :

traumatism cranian,accidente , conditiile in care a fost gasit

2. Aparitia comei:

insotitoare brusca, sau progresiva, fenomene

3.Antecedente imediate 4. Antecedente indepartate

5. Antecedebnte psihiatrice : depresie, tentative suicidare, reactie la stressul socio-profesional

6. Accesul la toxice

( dupa W. Shoemaker 2000)

Abordarea in urgenta

-examenul general-

Examenul general pe aparate

• • • depistarea leziunilor traumatice boli acute sau cronice urme ale administrarii de medicamente sau droguri

Abordarea in urgenta -examenul de laborator-

• • • • Sange venos Glucoza, electroliti, uree si creatinina, osmolaritate Sange arterial pH, PaO 2 , PaCO 2 , bicarbonat, carboxihemoglobina LCR frotiu colorat Gram, celularitate, glicorahie Electrocardiograma

Abordarea in urgenta

-examenul de laborator Examinari aminate • • • Sange Sedative si hipnotice, probe hepatice, teste de coagulare, hormoni tiroidieni si suprarenalieni, hemoculturi, teste virale Urina Sedative si hipnotice, culturi LCR Proteinorahie, culturi, virusuri si fungi

Abordarea in urgenta -examenul neurologic Examenul neurologic

Are ca obiectiv sa incadreze pacientul intr-una din urmatoarele 4 categorii : 1. Procese expansive supratentoriale 2. Procese expansive subtentoriale 3. Come metabolice si/sau toxice 4. Come psihogenice

( dupa W. Shoemaker 2000)

Abordarea in urgenta -examenul CT-

Dupa stabilizarea hemodinamica si respiratorie a pacientului :

CT-

explorare rapida si utila pentru evidentierea leziunilor de masa, hemoragiilor si a hidrocefaliei

Abordarea in urgenta -examenul CT CT

fara substanta de contrast : indispensabil in traumatismele craniene si accidentele vasculare cerebrale    fracturi ale boltii hematoame intracraniene ( epidural, subdural intracerebral) poate evidentia distorsiuni tisulare si hernieri

CT evidentiaza mai greu encefalita, hemoragia subdurala izodensa, infarctul cerebral sub 12 ore

Proprietatea Serviciului CT SPJ Timisoara

x

Abordarea in urgenta -examenul RMN-

Utilizarea sa in urgenta este limitata deoarece: • • • • este consumatoare de timp necesita imobilitate perfecta a pacientului (anestezie generala daca pacientul este necooperant comatos) bolnavul este greu accesibil tratamentelor de urgenta W. Shoemaker – Critical Care, Textbook of, Fourth Edition

Clinica ATI SCJUT - 2012

38

PRONOSTIC

Foarte diferit in functie de diagnostic , de precocitatea tratamentului …….