Transcript Descarca
24.04.2020
Nursingul pacientului comatos 1
Comele -definitie-
Coma :
este o pierdere persistenta a capacitatii de trezire (vigilizare).
Ochii sunt inchisi
Alternanta veghe - somn este disparuta
Stimularea pacientului, chiar viguroasa, nu produce semne ale unui raspuns psihic
In cel mai bun caz se obtin raspunsuri reflexe
Dupa Shoemaker 2000 24.04.2020
2
24.04.2020
Loc important in sectiile de terapie intensiva polivalenta SCJUT : aprox. 40 % din pacientii de TI sunt neurologici, mare parte in coma la internare Intoxicatii Comele diabetice Comele hepatice 3
…
in TI SCJUT
2010
Bolnavi neurocritici Neurologie1 Neurologie2 578 Urgente - UPU IOT 322 Traumatisme cranio-cerebrale 109 Hemoragii subarahnoidiene anevrismale 57 Hemoragii subarahnoidiene neanevrismale 7 Accidente vasculare cerebrale hemoragice 108 Accidente vasculare cerebrale ischemice 84 Tumori 133 Hidrocefalii 8 Traumatisme vertebro- medulare 14 Infectii 19 24.04.2020
Dupa - Terapia intensiva a pacientului neurologic grav - A. Brinzeu - oradeaur 4
Intoxicatii acute < 30 /an Medicamente Alcooli:
etilic metilic etilenglicol
Insecticide, pesticide 24.04.2020
5
Come Traumatism cranian 24.04.2020
Etilenglicol LHcheM Wikipedia 6
Principii generale de tratament
Tratamentul specific bolii de baza Sustinerea functiilor vitale 24.04.2020
Nursing, prevenirea complicatiilor Dupa - Terapia intensiva a pacientului neurologic grav - A. Brinzeu - oradeaur 7
Tratamentul specific bolii de baza
Tratament neurochirurgical 1. Evacuarea unui hematom : primar sau traumatic 2. Ablatia unei tumori cerebrale 3. Cliparea unui anevrism cerebral 4. Drenajul hidrocefaliei….
24.04.2020
8
24.04.2020
Anevrism cerebral –
Eliminarea unei substante toxice
Dializa : Metanol Etilenglicol Barbiturice Izoniazida Aspirina Carbamazepina: efect limitat 24.04.2020
10
Tratamentul unei neuroinfectii
• • • Encefalita virala Meningite virale sau bacteriene Abcese cerebrale Medicatie antivirala : aciclovir – ZOVIRAX Medicatie antibacteriana: Antibiotice ± Corticoterapie 11 24.04.2020
Sustinerea functiilor vitale
1. Respiratie: gaze sanguine la valori optime , monitorizare Spo 2 , ETCO 2 IOT ( Coma = GCS < 8) Ventilatie mecanica 24.04.2020
12
Sustinerea functiilor vitale
2. Sustinerea hemodinamica : mentinerea presiunilor de perfuzie • • Normovolemie ± Administrare de substante vasoactive : noradrenalina, adrenalina, noradrenalina + dobutamina i.v. continuu 24.04.2020
13
Sustinerea functiilor vitale
Monitorizarea hemodinamica 24.04.2020
14
24.04.2020
Debit cardiac – minim invaziv- artera radiala 15
Sustinerea functiilor vitale
3.Echilibru hidroelectrolitic : • Bilant hidric echilibrat : intrari – iesiri – ritmul bilantului se stabileste de la caz la caz • Echilibrul electrolitic : ionograma in limite fiziologice – Na ,K, Mg, Ca ,Cl 24.04.2020
16
Sustinerea functiilor vitale Intrari: perfuzie i.v, sonda gastrica, solutii medicamentoase, apa endogena
Bilant hidric 24h 12h 4h….orar !
24.04.2020
Iesiri: diureza, aspirat gastric, perspiratie,transpiratie, pansamente, drenaje 17
Sustinerea functiilor vitale
5. Echilibrul acidobazic
Acidoza respiratorie Sedare Ventilatie
PaCO2 = 40 ± 2 mm Hg Usoara hipocapnie 35 – 38 mm Hg
24.04.2020
N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette La reanimation neurochirurgicale 18
Nutritia pacientilor comatosi Particularitati ale nutritiei : nutritie artificiala
Nutritie enterala :
sonda gastrica, duodenala, sonda jejunala gastrostoma MIXTA
Nutritie parenterala:
centrala, periferica Aminoacizi Lipide Glucoza Vitamine , oligoelemente 24.04.2020
19 19
Nutritia pacientilor comatosi
Necesarul de apa – 30- 40 ml/kgc Necesarul caloric – g x 25 kcal/kg X factor de corectie ! sic!
Necesarul proteic 1-1,5 g/kgc
Glucide 60-70% Lipide 30-40%
Nutritia pacientilor comatosi
Monitorizarea nutritiei artificiale : Testarea tolerantei digestive Tranzitul intestinal Reziduul gastric Monitorizarea metabolica: Glicemie Trigliceride Na, K,pH… Sonda gastrica/duodenala Gastrostoma Cateterul de nutritie 24.04.2020
21
Nutritia bolnavilor comatosi 24.04.2020
Glicemia : valori ideale – pericol de hipoglicemie Valori optime 100 – 150 mg/dl
22
Sustinerea functiilor vitale
• 6. Echilibrul fluidocoagulant Monitorizarea coagularii sangelui: INR, APTT, Trombocitemie,TS (timp de sangerare), TC ( timp de coagulare) • Prevenirea tromboembolismului pulmonar : heparine fractionate, mobilizare 24.04.2020
23
Sustinerea functiilor vitale
Controlul temperaturii corpului : Temperatura centrala Temperatura cerebrala Hipertermia factor de agravare a leziunilor SNC Normotermia - de dorit racire externa, interna antipireticele de preferat 24.04.2020
24
Particularitati ale pacientilor neurologici gravi Particularitati ale monitorizarii : monitorizarea functiilor vitale - sistemul nervos central Raspuns motor Clinic: 6-executa Glasgow Coma Scale – scorul Glasgow comenzi 5 - localizeaza durerea Deschiderea 4 - evitare ochilor Raspuns verbal neadaptata 4-sta cu ochii deschisi 3- DO la stimuli verbali 2-DO la stimul nociceptiv 5- orientat 4-confuz 3-neadecvat 2-neinteligibil 1- nici un raspuns ( retrage) 3- flexie la durere 2- Extensie la durere 1- nici un raspuns 25
Particularitati ale pacientilor neurologici gravi Particularitati ale monitorizarii : monitorizarea functiilor vitale - sistemul nervos central Examinarea pupilelor : Egale si reactive la lumina Inegale – anizocorie Mioza bilaterala Midriaza Reflex corneean Reflex de deglutitie Reflex de tuse Respiratia spontana Miscari spontane si provocate 26
Recunoasterea unor sindroame specifice de agravare ale pacientului comatos • Convulsiile • Hipertensiunea intracraniana 24.04.2020
27
Prevenirea si tratamentul convulsiilor Tratament in status epilepticus: status convulsivant sau nonconvulsivant ( EEG) Benzodiazepina i.v : Diazepam 0,2 mg/kg Clonazepam0,02mg/kg Lorazepam 0,1mg/kg . 24.04.2020
Incarcare cu fenitoin i.v. – 18 mg/kg – 50 mg/minut Intretinere : 100 – 200 mg/zi Conc plasmatica 10 – 12 micrograme/ml 28
Tratamentul convulsiilor Status epilepticus refractar : Anestezie generala Propofol Tiopenthal IOT, ventilatie Monitorizare + suport hemodinamic 24.04.2020
* N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette La reanimation neurochirurgicale 29
Hipertensiunea intracraniana Tratamentul edemului cerebral Edemul citotoxic – celular Edemul vasogenic Edem citotoxic + vasogenic :
Cauze
*
Edem difuz:
Traumatism cranian Hemoragie subarahnoidiana Encefalopatie hipertensiva Meningite bacteriene Encefalite virale Hepatita fulminanta Epurare extrarenala Encefalopatie anoxica Intoxicatie cu apa 24.04.2020
* N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette La reanimation neurochirurgicale
Edem localizat:
Accident vascular ischemic Tumori Hematom intracerebral 30
Hipertensiunea intracraniana – edemul cerebral Edemul citotoxic sau celular :
Alterarea permeabilitatii membranare:
acumulare intracelulara de apa, Na+, Ca++ Edemul vasogenic
Deschiderea barierei hematoencefalice:
trecerea de apa, electroliti si proteine in spatiul interstitial 24.04.2020
31
Hipertensiunea intracraniana – edemul cerebral Tratamentul edemului cerebral : osmoterapie Excluderea altor cauze: Manitol 15% - osmolaritate 1098 Hipercapnie Vasodilatatoare Drenaj venos deficitar Manitol 20% - osmolaritate 1372 24.04.2020
Edem cerebral Reducerea volumului cerebral intraoperator Cotrell and Young’s - Neuroanesthesia Doze : 0,25 – 1-2 g/kg corp Doza maxima 2g/24 h 32
Particularitati ale pacientilor neurologici gravi Prevenirea complicatiilor legate de imobilizare si decubit : Mobilizare pasiva m.inferioare
Tromboembolism pulmonar Ciorap elastic Drenaj postural Compresiune externa intermitenta Heparine fractionate 33 24.04.2020
Particularitati ale pacientilor neurologici gravi
Prevenirea complicatiilor legate de imobilizare si decubit : Escare de decubit Anchiloze Atrofii musculare 24.04.2020
34
24.04.2020
35