Transcript Descarca

Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational
Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013
INVESTESTE IN OAMENI!
Anestezia si monitorizarea pacientului
neurocritic in UPU si la investigatii
Loredana Luca
Cristina Brinzeu
Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei
Monitorizarea pacientului neurograv
Monitorizarea pacientului neurograv prezinta o
importanta deosita pentru evolutia ulterioara a
acestuia si influenteaza intr-o maniera
semnificativa decizia terapeutica si prognosticul.
Pe langa monitorizarea generala specifica
pacientului de TI pacientul neurograv necesita
utilizarea unor technici diferite si specifice de
monitorizare
Forme de monitorizare in Neuro-TI
Examenele neurologice seriate, realizate atat de
asistente cat si de medic reprezinta o maniera
importanta de urmarire a pacientului neurograv.
Examenul clinic
-pupilele;
-scorul Glasgow;
-aparitia convulsiilor/postura anormala;
-in conditiile sedarii :scara Ramsey.
Impedimentele examinarii neurologice:
-rezultatele sunt influentate de utilizarea sedarii, a
relaxantelor neuromusculare, de inducerea comei
barbiturice;
Examenul clinic
-este efectuat de persoane diferite( grade diferite
de stimulare dureroasa) putand obtine rezultate
diferite;
-chiar si cel mai precis examen neurologic ramane
o apreciere calitativa si nu cantitativa
-sunt recunoscute complicatiile dupa ce apar ;
Examenul clinic
-poate rata:
1.status epilepticus nonconvulsivant
2.vasospasmul posthemoragie subarahnoidiana
( preponderent la pacientii obnubilati);
3.hipertensiunea in faza incipienta;
4.hiperemia cerebrala.
Monitorizarea paraclinica
Technicile de monitorizare in Neuro-TI se pot
adresa :
A.monitorizarii intregului creier
B.monitorizarii regionale/focale.
A.Monitorizarea intregului creier
se realizeaza prin:
1.Determinarea presiunii intracraniene prin montarea de
cateter intraventricular( golden standard).
Indicatii:
GCS<8 cu CT anormal;
GCS<8 cu CT normal, dar cu doi din urmatorii
factori de risc pentru HIC:
Varsta>40 ani;
Postura anormala;
TAs<90mmHg.
Monitorizarea intregului creier
Alte conditii cand se poate monta:
AVC ischemic masiv;
Hemoragie intracerebrala;
Tumori cu edem vasogen;
Procese nontraumatice cu edem cerebral difuz(encefalite,
insuficienta hepatica fulminanta, sindrom Reye)
Hidrocefalia acuta indifferent de etiologie.
2.Monitorizarea saturatiei in oxigen a
bulbului venos jugular
( SjVO2)
-prin montarea unui cateter optic in vena jugulara interna
-probele relevante fiind cele recoltate din bulbul jugular
dominant
Metoda asigura monitorizarea continua a saturatiei in oxigen
a sangelui venos din creier reflectand raportul intre aportul si
consumul de oxigen al creierului( functie de metabolism).
Valorile normale sunt de 50-75%
valori<50% reflectand ischemia cerebrala
valori>75% hiperemia
.
2.Monitorizarea saturatiei in oxigen a
bulbului venos jugular
( SjVO2)
SjVO2 este indicata se monitoriza in:
• Traumatismele cranio-cerebrale
• Hemoragia subarahnoidiana
• Infarctul cerebral.
2.Monitorizarea saturatiei in oxigen a
bulbului venos jugular
( SjVO2)
Cauze ale desaturarii pentru SjVO2( dupa Sheinberg):
•
•
•
•
•
Malpozitie de cateter-se corecteaza pozitia;
Calibrare inadecvata-se recalibreaza ;
Hipoxie arteriala-se mentineSpaO2>90%;
Anemie-se corecteaza Hb>9mg/dl;
Flux cerebral inadecvat-se iau masuri de ameliorare a
presiunii de perfuzie cerebrala.
Complicatii:
Punctie carotidiana;
Leziuni de trunchi cervical simpatic;
Colonizarea bacteriana a cateterului;sepsis
Tromboza venoasa.
Dezantaje :exista opinii ca valorile SjVO2 nu sunt
relevante la pacientii cu TCC*
* Kirkpatrick si asociatii, Robertson
3.Electroencefalograma
- recomandata a se realiza continuu sau seriat este un
indicator al functionabilitatii cerebrale.
Indicatii:
Status convulsivant mascat prin utilizarea sedativelor
si/sau a relaxantelor neuromusculare;
Depistarea status epilepticus nonconvulsivant cu impact
asupra mortalitatii(Young);
Monitorizarea efectului terapiei anticonvulsivante;
Orientarea asupra tipului de coma
3.Electroencefalograma
Diagnosticarea/confirmarea sindromului “lockedin”, a leziunilor de masa;
Confirmarea mortii cerebrale;
Depistarea ischemiei cerebrale acute si ghidarea
terapiei utilizand EEG continuu( Jordan);
Aprecierea evolutiei pacientului( rol prognostic
important).
3.Electroencefalograma
Dezavantajele utilizarii EEG sunt date de multiplele
artefacte care apar in conditiile realizarii acesteia pe
TI facand imposibila monitorizarea continua
4.Potentiale evocate
( somato-senzoriale si auditive)PE
ajuta la monitorizarea nivelului functional al SNC la
pacientii comatosi.
Monitorizarea PE fata de monitorizarea EEG are avantajul de
a fi mai putin influentata de utilizarea sedativelor sau de
prezenta encefalopatiei metabolice sau septice( situatii
frecvent intalnite pe TI) .
4.Potentiale evocate
PE somato-senzoriale reflecta:
Componente generate la nivelul talamusului si
in cortexul senzorial primar;
Leziuni intracraniene care determina sindroame
de herniere.
4.Potentiale evocate
Utilitatea clinica a monitorizarii PE:
Localizarea leziunilor
Aprecierea prognosticului-(o metaanaliza recenta arata
faptul ca exista 3 factori cu specificitate de 100% pentru evolutie
spre stare vegetativa/moarte la pacientii in coma
hipoxica/ischemica:
Absenta reflexului pupilar;
Absenta raspunsului motor la stimulare nociceptive;
Absenta PE somato-senzoriale bilateral in prima saptamana.
4.Potentiale evocate
• In coma traumatica absenta PE somatosenzoriale este un factor de prognostic negativ
mai putin important decat declinul progresiv
inregistrat in urmarirea in dinamica.
• La pacientul comatos cu postura anormala si
EEG ce pledeaza pentru prognostic negativ,
PESS normale reflecta potential de recuperare.
• Confirmarea mortii cerebrale.
B.Monitorizarea focala/regionala a
creierului
1.Eco Doppler transcranian
Util pentru :
• Diagnosticul vasospasmului si HIC-ului
• Aprecierea functiei de autoreglare cerebrala si a
vasoreactivitatii;
• Diagnosticul de moarte cerebrala.
ABORDURI
Transtemporal vizualizeaza:
• Portiunea anterioara a ACA si ACM;
• Bifurcatia ACA/ACM;
• Artera cerebrala posterioara;
• Portiune din sifonul carotidei interne.
Transorbital vizualizeaza:
• Artera oftalmica
• Artera carotida in mare parte
Suboccipital vizualizeaza:
• Sistemul vertebro-bazilar.
Eco Doppler transcranian
Avantajele utilizarii eco Dopller:
•
•
•
•
Noninvaziz;
Simplu de utilizat;
Fara complicatii iatrogene;
Util in monitorizarea raspunsului la manevrele
terapeutice.
Eco Doppler transcranian
Avantaje in HSA
•
Detecteaza precoce vasospasmul/hiperemia cerebrala(
foarte sensibil pentru ACM)
• Este indicata efectuarea zilnica
• Ghideaza terapia hipervolemica
• Alternativa la angiografia conventionala
Dezavantaje:
• Corelatia velocitatii cu gradul de stenoza este inexacta;
• Nu este la fel de sensibil pentru detectia vasospasmului pe
alte artere decat ACM.
Eco Doppler transcranian
Avantaje in Traumatismul cranio-cerebral
• Detecteaza vasospasmul din HSA posttraumatica;
• Detecteaza HIC in faza incipienta si ajuta la monitorizarea
si ghidarea tratamentului;
• Se efectueaza de cate ori este necesar;
• Reprezinta alternativa la monitorizarea invaziva a PIC;
• Velocitatea redusa de la admisie reprezinta factor de
prognostic negative;
Dezavantaje:
• Apreciaza doar calitativ HIC
• Nu permite drenajul LCR
Eco Doppler transcranian
Utilizarea eco Doppler in AVC:
 Depisteaza tromboliza excesiva/reocluzia posttromboliza
( absenta semnalului anterior prezent) –indicat in timpul
Eco Doppler transcranian
trombolizei sau cand este suspectata reocluzia;
 Reprezinta alternative a angiografiei conventionale( mai
sigur), dar fara rolul terapeutic al acesteia.
Eco Doppler transcranian
Factori ce influenteaza interpretarea eco Doppler
transcranian:
• Ht- este invers proportional cu velocitatea
fluxului
• Presiunea partiala CO2 este direct proportional cu
velocitatea fluxului
(SUAREZ-Critical Care Neurology and Neurosurgery)
Eco Doppler transcranian
• Diametrul vaselor este invers proportional cu velocitatea
fluxului
• Varsta determina scaderea velocitatii
• Cresterea TA determina cresterea indexului de pulsatilitate
• Utilizarea nimodipina/nifedipina scade velocitatea fluxului;
2.Oximetria cerebrala prin
spectroscopie in infrarosu( INVOS)
Analoaga pulsoximetriei este utila pentru monitorizarea oxigenarii cerebrale.
Utilizeaza un singur sensor aderent de scalp si este artefactata de prezenta
hematomului cerebral sau a HSA
Indicatii:
• Trauma cerebrala
• Epilepsie
• Efectuare de tromboliza in cazul trombozei venoase
cerebrale
• AVC ischemic.
2.Oximetria cerebrala prin
spectroscopie in infrarosu( INVOS)
Avantaje:
• Metoda noninvaziva si sigura de monitorizare a
oxigenarii cerebrale;
• Efectuata la patul bonavului;
• Monitorizeaza trendul( progresia oxigenarii).
Alte tipuri de monitorizari
3.Xenon 133 administrat inhalator sau intravenous este util
in detectia fluxului sanguin cerebral regional asigurand prin
efectuarea CT o mapare a fluxului cerebral.
4.Laser Doppler flowmetry utila pentru monitorizarea
hemodinamicii cerebrale.
5.Microdializa cerebrala realizata prin montarea unui
cateter de microdializa la nivel cerebral.
C.Technici de neuroimagistica
• Necesare pentru decizia terapeutica si managementul
pacientilor neurogravi permitand:
• Documentarea leziunilor;
• Punerea indicatiei chirurgicale/necesitatea reinterventiei;
• Aprecierea progresiei leziunilor;
• Evaluarea prognosticului.
Computer Tomografia
Rezonanta magnetica nucleara
Monitorizare generala in TI
1.Monitorizarea oxigenarii:
La pacientul neintubat:
-examinare clinica cu aprecierea:
• necesitatii administrarii de oxigen si stabilirea debitului
• amplitudinii si simetriei miscarilor toracice:
• culorii tegumentelor;
• frecventei respiratorii;
• prezentei/absentei efortului respirator.
-SpO2 cu stabilirea nivelului de alarma si a intensitatii
volumului pentru alarma
La pacientul intubat se urmareste:
-examen clinic ce permite:
• Verificarea pozitionarii corecte a sondei de intubatie;
• Verificarea permeabilitatii sondei de intubatie;
• Aprecierea gradului de sincronizare a pacientului cu
ventilatorul;
• Determinarea gradului de analgo-sedare.
-stabilirea FiO2 cu limita de alarma
-prezenta EtCO2 cu limita de alarma;
-
-mod de ventilatie cu verificarea si ajustarea parametrilor
respiratori
-verificarea parametrilor de apnee
-verificarea setarilor de alarma.
-valoarea SpO2 cu limita de alarma
-monitorizarea parametrilor gazelor sanguine