Transcript Sincopă şi nu numai… - Scoala de vara 2014

SPITALUL JUDETEAN DE URGENTE ”SF. SPIRIDON” IASI
SINCOPA SI NU NUMAI…
DR. IFRIM SIMONA
Medic rezident Medicina Interna

T.P. 71 ani, sex F, mediul rural

Motivele internarii:
-
sincopa post-mictionala
-
dispnee de efort
-
tuse seaca
-
fatigabilitate
-
edeme moderate la membrele inferioare

AHC: nesemnificative

APP: 65 ani - HTAE grad 3, Fibrilatie atriala cu AV medie

Conditii de viata si munca: pensionara, locuieste in mediul rural

Comportament fata de mediu: nefumatoare, necosumatoare de etanol,
fara tratament la domiciliu

Istoric:
Pacienta obeza, hipertensiva de aprox 6 ani (TAS
max anamnestic 210 mmHg), cu fibrilatie atriala,
necomplianta la tratament, se prezinta in urgenta
pentru dispnee la efort, tuse seaca, fatigabilitate,
edeme moderate la membrele inferioare, cu debut
insidios de 3 saptamani, la care se asociaza o sincopa
post-mictionala, fara prodrom, in ziua prezentarii.

-
-
-
Examenul obiectiv la internare:
IMC= 32,03kg/m2
tegumente si mucoase palide, edem moderat rozcianotic, dureros la membrele inferioare, vene
varicoase predominant la membrul inferior drept;
aparat respirator: FR=19r/min, SpO2= 93%, MV abolit
in 2/3 inferioare hemitorace drept, matitate la percutie
la acelasi nivel;
aparat cardio-vascular: zgomote cardiace aritmice,
AV= 120b/min,TA= 200/140 mmHg
aparat digestiv: abdomen marit de volum pe seama
tesutului adipos, dureros la palpare superficiala si
profunda in FIS.
Diagnostic de etapa:

Insuficienta cardiaca globala

Sindrom anemic

Sincopa situationala
Diagnostic diferential al dispneei:

CARDIACA – ICC, TEP

NEUROLOGICA – AVC, AIT

PSIHIATRICA – Atac de panica, Anxietate

DIVERSE – Sdr. Anemic, Stari septice
Diagnostic diferential al sincopei:

Reflexa – vaso-vagala, situationala, de sinus carotidian

Datorata hTA – indusa de medicamente, hipovolemie (posthemoragie, varsaturi, diaree), disautonomie nervoasa primara si
secundara (diabet, uremie)

Cardiaca – bradicardie (boala de nod sinusal, tulb. de cond. a-v),
tahicardie supraventriculara si ventriculara

Biochimic:
Hb 7,1 g/dl (11,7-16g/dl)
- BT 1,49 mg/dl (0,1-1,2 mg/dl)
- Ht 26% (35-47%)
- BD 0,86 mg/dl (0,01-0,3 mg/dl)
- VEM 63 fL (78-96fL)
- Chol 98 mg/dl (120-200mg/dl)
- CHEM 27g/dl (31-36g/dl)
- TG 51 mg/dl
- HEM 17pg (27-35pg)
- HDL 42 mg/dl (45-65mg/dl)
- GA 6980/mm2
- LDL 50 mg/dl
- GR 4100000/mm2
- Proteine totale 7,25 g/dl
- Tr 360000/mm2
- LDH 183U/L
- FL: N 69,7%, Ly 16,8%, M13%, E 0,1%, B 0,4% INR 1,29 (0,8-1,25)
- Re 1,51%
- APTT 24,8 sec 0,90 %
- Fe 11 mcg/dl (50-170 mcg/dl)
- CK 58U/L
- RA 23 mmol/l
- CK-MB 13U/L
- Na 142 mmol/l
- VSH 12mm/1h
- K 4,62 mmol/l
- Fibrinogen 258 mg/dl
- Cl 104 mmol/l
- TSH 0,553 U/ml
- Uree 39mg/dl
- FT4 1,35 ng/dl
- Creatinina 0,90 mg/dl
- Grup A II
- TGO 19U/L
- Rh pozitiv
- TGP 13U/L
-

Sumar de urina: - densitate 1015
- pH 5
- proteine absent
- glucoza absent
- corpi cetonici absent
- nitriti absent
- urobilinogen absent
- bilirubina absent
- sediment: - leucocite 2,9 μL
- hematii 12,6 μL
- celule epiteliale 3,6 μL
- cilindri 0,38 μL
- flora microbiana 13868,8 μL (0-385,8 μL)

Urocultura: Bacili Gram negativi >100000 UFC/ml Escherichia coli
Antibiograma: - Sensibili la: Ceftazidim, Ceftriaxon, Cotrimoxazol,
Gentamicina, Ertapenem, Nitrofurantoin, Fosfomicina, Norfloxacin,
Ciprofloxacin

Rx torace: Cardiomegalie ICT= 0,6. Cord cu alungirea si bombarea
arcului inferior stang. Opacitate cu marginea superioara imprecis
delimitata, in 2/3 inferioare hemitorace drept, cu aspect de pleurezie in
cantitate mare. Pleuro-pulmonar stang cu aspect normal.

Ekg: Fibrilatie atriala cu FCM 110/min. AQRS +15°. Progresie lenta
a undei R in V1-V4.

Ecocardiografia: VD 41mm, VS 42 mm, AD 42/41 mm, AS 44/42 mm,
SIV 13 mm, PPVS 12 mm. Calcificare de inel valvular mitral. Regurgitare
tricuspidiana gr II. Regurgitare mitrala gr II. Ao 26 mm, ateromatoasa. VCI
nedilatata, cu colaps inspirator prezent. FE 50%. Fina lama de lichid
pericardic aprox 5 mm.
Concluzii: HVS. Aorta ateromatoasa. Calcificare de IMP.

In urgenta s-a efectuat CT toracic:
-
Absenta leziunilor sugestive pentru tromboembolism pulmonar.
-
Obs. Insuficienta cardiaca moderat-severa.
-
Hipertrofie concentrica a VS.
-
Cavitati atriale marite de volum.
-
Calcificari pe topografia valvei mitrale. Calcificari ateromatozice la
nivelul arterei coronare stangi si aortei toracice.
-
Fina lama de lichid intrapericardic cu grosime max de 10 mm, vizibila
adiacent peretelui inferior al VD.
-
Pleurezie bilaterala in cantitate medie-mare pe dreapta (85 mm) si
mica pe partea stanga (12 mm).

In acest context, s-a efectuat toracocenteza exploratorie si evacuatorie
(1000 ml lichid sero-citrin clar)

biochimic (proteine 2,51g/dl, LDH 78U/L, pH 7,3),

citologic (celularitate extrem de redusa, reactia Rivalta pozitiva, cateva
celule mezoteliale normale morfologic si foarte rare hematii),

bacteriologic (ex. direct- coloratia Gram- rare hematii, foarte rare celule
mezoteliale; culturi- absenta BAAR si a anaerobilor).

Criteriile Light:
-
Proteine pleurale 2,51g/dl
-
Proteine pleurale/proteine serice 0,34g/dl
-
LDH pleural/LDH seric 0,42 u/l
TRANSUDAT

Ecografia abdominala:
-
Ficat cu dimensiuni si structura normale, colecist nedilatat, fara
calculi;
Splina omogena;
RD, RS in limite normale;
Pancreas nevizualizabil;
VU in repletie.
-
-

Ecografie Doppler venos membrul inferior drept:

Vena safena magna vizibila pe toata lungimea ei, compresibila, fara
tromboza.

Crosa venei safene permeabila.

Vena femurala, vena poplitee, trunchiul tibio-peronier si vena tibiala
posterioara pana in 1/3 medie compresibile, cu semnal Doppler
spontan si la manevrele de compresiune, fara semne de tromboza.

Vena tibiala posterioara nevizualizabila in 1/3 inferioara datorita
profunzimii.

Edem al tesutului celular superficial la nivelul gambei.

Dilatari varicoase ale venelor superficiale pe fata antero-interna a
gambei, cu diametrul de pana la 4 mm.

Testul hemocult nu s-a putut efectua datorita necooperarii pacientei.

Consultul gastroenterologic si colonoscopia a obiectivat:
-
Multipli polipi: polipi sesili cu diametrul de 1cm la 15 cm (biopsie) si
respectiv la 20 cm de marginea anala, polip sesil cu diam. 0,5 cm la 30 cm
de m.a. (biopsie), polip polip sesil de 1,5 cm la 45 cm de m.a., polip sesil de
0,5 cm la 70 cm de m.a. (biopsie).
-
La nivelul unghiului splenic al colonului, la 90 cm de marginea anala, o
formatiune vegetanta, ulcerata, cu dezvoltare in virola, stenozanta (biopsie),
cu obstructia incompleta a lumenului, fara sa permita depasirea cu
endoscopul.
Concluzie: Neoplasm de colon la nivelul unghiului splenic.
Polipi colonici multipli.
Recomandare: consult chirurgical.

Consult chirurgical:
-
Abdomen fara probleme de urgenta chirurgicala in momentul examinarii.
-
Tuseu rectal - materii fecale de culoare si consistenta normala.
-
Opiniaza pentru colectomie stanga a neoplasmului de colon.
Diagnostic pozitiv:
INSUFICIENTA CARDIACA CRONICA CLASA II NYHA
FIBRILATIE ATRIALA PERMANENTA
HIPERTENSIUNE ARTERIALA ESENTIALA GRAD 3 RISC
ADITIONAL INALT
NEOPLASM DE COLON UNGHI SPLENIC
POLIPOZA COLONICA
ANEMIE FERIPRIVA
INSUFICIENTA VENOASA CRONICA CLASA III CEAP
SINCOPA REFLEXA SITUATIONALA
REGURGITARE MITRALA GRAD II
REGURGITARE TRICUSPIDIANA GRAD II
INFECTIE URINARA CU ESCHERICHIA COLI
OBEZITATE GRAD I


Conduita terapeutica:
In urgenta:
- repaus la pat;
- monitorizare ecg;
- Furosemid 20 mg 1f i.v., Spironolactona 50 mg p.o, Captopril 25mg
s.l., Nitroglicerina 5γ/kgc/min in p.i.v., Carvedilol 3,125mg x2/zi;
- Hb =7,1g/dl – fara tratament anticoagulant;
- scaderea TA =130/70 mmHg si FCM= 97b/min in decurs de 2 ore;
Ulterior:
- Furosemid 40 mg 1cp la 2 zile p.o., Spironolactona 50 mg/zi,
Indapamid 1,5 mg/zi
- Enalapril 5 mg/zi
- Carvedilol 6,25 mg 1/2 cp x2/zi
- Controloc 40 mg 1fl/zi
- Hidroxid de fier (III)-sucrozat: Venofer 100 mg/5ml 1f/zi
- Ciprofloxacina 500 mg 1cp la 12 ore

Evolutie:
- lent favorabila cu ameliorarea semnelor si simptomelor de IC;
- controlul AV a FiA;
- mentinerea TA in limite normale pe parcursul internarii cu valori
intre 145-120/95-60 mmHg;
- nu a mai prezentat sincopa:
- cresterea Hb de la 7,1g/dl la 8,7 g/dl.
 Recomandari la domiciliu:
- limitarea activitatii fizice la 4-6 ore/zi, alternand
activitatea cu repausul;
- evitarea stresului, a frigului si a umezelii;
- asigurarea unui climat familial protectiv;
- regim igieno-dietetic hiposodat, hipocaloric,
normoglucidic;
- contentie cu ciorapi elastici;
- scadere ponderala progresiva pana la greutatea
ideala;
- tratament cu: Furosemid 40 mg 1cp/zi, Spironolactona 25 mg
1cp/zi dimineata,
Enalapril 5mg/zi seara,
Carvedilol 6,25 mg 1cp x2/zi,
Sorbifer 1cp x2/zi pana la normalizarea valorilor Hb
apoi inca 3 luni;
- repetarea uroculturii dupa 14 zile;
- pacienta are indicatie de interventie chirurgicala pentru care se va
adresa clinicii de chirurgie generala in vederea stabilirii conduitei
terapeutice de specialitate.

Particularitatea cazului:
Pacienta varstnica, nefumatoare, fara
antecedente heredo-colaterale neoplazice, la care
anemia (cu efect hiperkinetic) si aritmia (care perturba
hemodinamica), au precipitat aparitia IC, moment in
care a fost identificata neoplazia, cu prognostic si
speranta de viata rezervate.