Transcript Descarca

Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul
Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013
INVESTESTE IN OAMENI!
Prevenirea leziunilor secundare la
pacientii cu TCC si politraumatism
Antoniu Brinzeu
Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei
Definitie
efecte traumatice primare
Imagine SCJUT
Traumatismul cranio - cerebral ( TCC ) – Traumatic Brain Injury ( TBI) :
este rezultatul actiunii unor forte mecanice asupra extremitatii cefalice
ceea ce poate avea drept consecinta modificari anatomice si functionale
diferite .
13.04.2015
Tratat de Neurochirurgie sub coord. V. Ciurea - E.M. 2010
2
Definitie
The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) defineste TCC/ TBI ca :
„ traumatism al capului si creierului asociat cu anormalitati neurologice sau
neuropsihice, fractura de craniu , leziuni intracraniene sau moarte .”
• Modificarea starii de constiinta/ constienta ( obnubilare, stupor, coma);
• Amnezie ( tulburari de memorie retrograde, anterograde, pentru
evenimentul traumatic in sine );
• Fracturi ale calvariei;
• Tulburari neurologice ( modificari ale functiilor motorii, sensitive sau
ale reflexelor, tulburari de vorbire sau crize epileptic );
• Modificari psihologice ( dezorientare, agitatie,confuzie, tul;burari ale
cognitiei, comportamentului sau personalitatii );
• Leziuni intracraniene ( contuzii, dilacerari,hemoragie subarahnoidiana,
hematoame sub/epidurale, intracerebrale etc ). “
13.04.2015
3
Definitie
Politraumatismul : se defineste ca afectarea traumatica a minim 2 regiuni
anatomice dintre care cel putin o leziune este amenintatoare de viata
respectiv duce la dereglari functionale complexe ( soc, insuficienta
respiratorie, tulburari de coagulare , tulburari endocrine )
13.04.2015
dupa A.V. Ciurea, R.M. Gorgan 2010 in - Tratat de Neurochirurgie sub coord. V.
Ciurea - E.M. 2010
4
Definitie
Exemple :
• Traumatism cranian +
• Traumatism cranian +
• Traumatism cranian +
• Traumatism cranian +
…..
13.04.2015
vertebral
toracic
abdominal
fracturi ale membrelor
5
Clasificare
• Dupa gravitate : scorul Glagow
• Dupa mecanismul de producere : traumatism
inchis sau deschis
• Dupa aspectul morfologic (anatomo–clinic)
• Clasificarea imagistica (aspectul computer
tomografic)
13.04.2015
dupa - Tratat de Neurochirurgie sub coord.
V. Ciurea - E.M. 2010
6
Clasificare
DO : 1-4
pt.
Dupa scara Glasgow ( GCS):
TCC minor (GCS 14 - 15)
TCC moderat /mediu (GCS 9 - 13)
TCC grav /sever (GCS 3 - 8)
13.04.2015
Teasdale and Jennett - 1974
RV :
1-5 pt.
RM :
1-6 pt.
7
Clasificare
Evolutia pacientilor cu TCC in functie de scorul Glasgow initial
Gravitatea
initiala
GCS initial
Usor
Mediu
Sever
13-15
9-12
3-8
13.04.2015
Evolutie:
% † sau
vegetativ
8
16
38
Invaliditate
severa
20
22
29
Invaliditate
moderata
28
24
19
Recuperare
buna
45
38
14
Mopett – BJA 2007 Traumatic brain injury: assesment,resuscitation and early management
8
Clasificare
Gravitatea unui TCC se poate aprecia clinic si
dupa alte criterii :
Gravitatea TCC
Alterarea constientei :
intensitate, durata
Usoara
Alterarea sau pierderea
constientei < 30’
Medie
Alterarea sau pierderea
constientei 30’- 6 h
Severa
Alterarea sau pierderea
constientei > 6 h
dupa Greenvald 2003
13.04.2015
Percival H Pangilinan Jr, MD – Classification and complications of Traumatic Brain Injury
Web MD professional 2011
9
Clasificare
Dupa mecanismul de producere :
Traumatisme inchise - TCC inchise : fara
comunicare cu exteriorul
Traumatisme deschise – TCC deschise:
comunicare cu exeriorul
dupa - Tratat de Neurochirurgie sub coord. V. Ciurea - E.M.
2010
13.04.2015
Lovire de structuri
dure →
leziuni focale
Acc. / deceleratie→
leziuni difuze
Fractura :
bolta
baza
Traumatism:
penetrant ( corp strain)
±
transfixiant
nepenetrant
10
Clasificare
La nivelul boltii: daca exista o fractura
cu leziuni ( plagi ) ale partilor moi
fractura este considerata deschisa.
La nivelul bazei: leziunile osoase pot antrena leziuni
ale durei cu dilacerarea ei si comnicarea spatiului
subdural cu mediul – prezenta de LCR – risc de infectie
.
13.04.2015
11
Clasificare
Leziuni focale : interventie neurochirurgicala cu
beneficiu foarte probabil
Leziuni difuze : tratament conservator
SCJUT
Fractura de baza de craniu : rinoicvoree,Imagine
otolicvoree,epistaxis
risc crescut de infectie
Traumatism penetrant : corp strain risc de infectie
Pneumocefalie: risc de infectie
13.04.2015
12
Clasificare
Dupa aspectul morfologic si imagistic
Leziuni osoase :
fracturi ale boltei sau bazei craniului cu
sau fara deplasarea fragmentelor osoase
Leziuni cerebrale :
leziuni focale
leziuni difuze
13.04.2015
13
Clasificare
Leziuni osoase :
fracturile
• Fracturi liniare : traiect liniar, rectiliniu sau angulat
• Fracturi dehiscente : spatiu intre marginile osului fracturat
( ± leziuni ale durei )
• Fr. Diastatice – la nivelul suturilor
• Fr. Denivelate : deplasarea marginii osoase sau a unei
eschile inafara sau inauntru ( infundare )
• Fr. Cominutive : traiecte multiple
13.04.2015
dupa - Tratat de Neurochirurgie sub coord.
V. Ciurea - E.M. 2010
14
Clasificare : morfologica si imagistica
Leziuni cerebrale focale :
•
•
•
•
•
Hematomul extradural
Hemoragia subarahnoidiana traumatica
Hematomul subdural
Higroma subdurala
Hematomul intracerebral
13.04.2015
15
Clasificare
• Contuzia cerebrala
• Dilacerarea cerebrala
• Plagile cranio – cerebrale : traumatisme
deschise penetrante
13.04.2015
16
Hematomul extradural
• Acumulare de sange intre dura
mater si tablia interna a oaselor
boltii
• Localizare tipica - temporala
• Localizari mai rare : frontal,
occipital, parietal, vertex, fosa
posterioara
• Bilateral in 2-5 % din cazuri
• Sursa de sangerare: arteriala, ev.
rapida ( ex. artera meningiana
medie) sau venoasa ( sinusuri
13.04.2015
venoase durale)
Imagine SCJUT
Diagnostic :
Clinic - TCC
CT
17
Hematomul extradural
Criterii BTF ( Brain Trauma
Foundation )
TRATAMENT
I.Chirurgical:
•
•
•
•
GCS≤8,
vol> 30 cm3,
grosimea>15 mm,
deplasarea liniei
mediane >5 mm
13.04.2015
TRATAMENT
II.Conservator:
•
•
•
•
•
bolnav constient
vol< 30 cm3,
grosimea<15 mm,
deplasarea liniei
mediane <5 mm
18
Hematomul extradural
Leziuni subiacente :
dilacerari - posibil
caracter evolutiv
Lumenta - 2009
Imagine SCJUT
CT cerebral : imagine
hiperdensa cu aspect biconvex
13.04.2015
19
Hemoragia subarahnoidiana traumatica
• Prezenta in pana la 50% din TCC
severe
• Sange in spatiul subarahnoidian
• Mecanisme :
- ruptura vaselor din spatiul
subarahnodian ,
- ruptura piei mater in dilacerarea
cerebrala sau
- ambele mecanisme
Wikimedia – imagine publica
•
•
•
•
Clinic :
Traumatism
Cefalee, greata varsaturi
Somnolenta , agitatie
Redoare de ceafa
13.04.2015
Tratament conservator :
Repaus
Nimodipina ?!
dupa - Tratat de Neurochirurgie sub coord. V. Ciurea - E.M. 2010
20
Hematomul subdural - acut
• Efect traumatic primar
• Colectie sanguina intre
duramater si creier
• Produs prin ruptura/smulgerea
venelor transversale parasagitale
“bridging veins”
• Evolutie : acut( 3-4 zile), subacut (
< 21 zile), cronic (>3 saptamani)
CT : imagine hiperdensa cu aspect
de semiluna
13.04.2015
Wikimedia – imagine publica
21
Hematomul intracerebral traumatic
• Frecvent – frontal si
/sau temporal
• > 25 ml – fenomene
de HIC, angajare
• Simpt. corelata cu
localizarea
• Posibile leziuni
asociate
• Diagnostic cert : CT
cerebral –
hiperdensitate
omogena , margini
neregulate , edem
perilezional
13.04.2015
Imagini SCJUT
22
Hematoamele intarziate
Hematom
intracerebral
Hematom extradural
H. subdural
13.04.2015
• Nu apar pe CT initial
sau imagine
hiperdensa cu
diametru < 1 cm
• Debut dupa:ore,
zile, saptamani
dupa - Tratat de Neurochirurgie sub coord.
E.M. 2010
23
Dilacerarea cerebrala
• Efect traumatic focal primar
• Intereseaza cortexul si
substanta alba
• Contine : tesut necrozat, sange
, tesut edematiat
• Mecanim direct prin
traumatism penetrant
• Mecanism indirect :
acceleratie/ deceleratie, lovire
de sructuri osoase
13.04.2015
•
•
•
•
Semne de focar
Semne de HIC
Semne datorate HAS
Tablou polimorf,
evolutiv
24
Plaga cranio – cerebrala
Leziuni:
• Tegument : plaga
• Calvaria: fracturi
frecvent cu eschile
• Meninge : leziuni
posibil
anfractuoase
• Tesut cerebral:
dilacerare
13.04.2015
Tratament
chirurgical
Ciurea, Davidescu - 2007
25
Comotia cerebrala
•
•
Leziune cerebrala traumatica primara cu caracter
difuz
Modificari neurobiologice
reversibile prin eliberare
Clinic tulburari de 4 grade : 1,2,3
dezorientare,
haotica
de mediatori .
dezorientare + amnezie retrograda, dezorientare +
a. anterograda
•
Grad 4 : + pierdere de cunostiinta <6 ore
( comotia clasica)
•
Fara modificari obiective imagistice
13.04.2015
26
Leziunile axonale difuze ( DAI)
Adams 1982
• Mecanism indirect :
acceleratie/deceleratie ,
rotatie
• Accidente rutiere, agresiuni
• Leziuni microscopice situate in
axonii din : emisferele
cerebrale, corpul calos,trunchi
cerebral cerebel
• Copil maltratat – “shaken
baby syndrome”
13.04.2015
Leziuni axonale cu caracter
Wikipedia - autor S. Barnes, sursa Karen Tong
evolutiv :
• Lezarea axolemei
• Influx de calciu
• Activare de enzime
proteolitice
• Dezorganizarea microtubulilor
si a neurofilamentelor
• Blocarea transportului axonal
27
Leziunile axonale difuze ( DAI)
DAI grad I : leziuni
microscopice
DAI grad II : lez.
microscopice ± leziuni
vasculare pe CT
• Edem axonal
“swelling”
Edem
axonal
• Retractie
axonalaDAI grad I +
Bulbi
axonali de retractie
Leziune vasulara focala in
• Intrerupere
axonala
DAI grad III : lez micro scopice ±
leziuni vasculare pe CT
DAI grad I +
DAI grad II+
corpul calos
“Clusteri” de microglie
Leziune focala in cadranul dorso
– lateral al regiunii rostrale a
trunchiului cerebral
CT normala de regula
RMN – SWI – arata
Produsi
de degenerare ai
leziuile
mielinei
Clasificarea DAI dupa ADAMS 1989
13.04.2015
28
Leziunile axonale difuze ( DAI)
DAI minore
DAI moderate
DAI severe
GCS≤ 8
GCS≤ 8
GCS≤ 8
Coma 6- 24 h
Coma : zile/saptamani
Coma profunda : saptamani
± semne de trunchi cerebral
– dispar in ore
Constant semne de trunchi;
dispar in 24 h
semne de trunchi > 24 h
Accentuarea tonusului
simpatic : HTA,
hipersudoratie generalizata,
hipertermie
13.04.2015
dupa - Tratat de neurochirurgie vol. 1 Ed. Medicala Bucuresti 2010
29
Definitie
leziuni secundare in TCC - efecte traumatice secundare
Leziuni ischemice secundare
Leziunile secundare au drept cauza in ultima
instanta hipoxia/ anoxia, respectiv neadaptarea
aportului de oxigen si a fluxului sanguin cerebral
la necesitatile metabolice ale creierului.
• FSC = 50ml/100g tesut
• FSC < 18 ml /minut →leziuni
datorate ischemiei cerebrale
• FSC 18 – 25 ml/minut - penumbra
13.04.2015
30
Factorii determinanti ai ischemiei
cerebrale
Factori intracranieni : edemul
cerebral, hipertensiunea
intracraniana
Factori sistemici
13.04.2015
31
Definitie
leziuni secundare in TCC - efecte traumatice secundare
Ischemia cerebrala
Edemul cerebral
13.04.2015
Hipertensiunea
Intracraniana
32
Edemul cerebral si tumefierea cerebrala
13.04.2015
33
13.04.2015
34
13.04.2015
35
Edemul cerebral
Tratamentul edemului cerebral:
Edemul citotoxic – celular
Edemul vasogenic
Edem citotoxic + vasogenic
13.04.2015
* N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette
La reanimation neurochirurgicale
Cauze *
Edem difuz:
 Traumatism cranian
 Hemoragie
subarahnoidiana
 Encefalopatie
hipertensiva
 Meningite bacteriene
 Encefalite virale
 Hepatita fulminanta
 Epurare extrarenala
 Encefalopatie anoxica
 Intoxicatie cu apa
Edem localizat:
 Accident vascular
ischemic
 Tumori
 Hematom intracerebral
36
Edemul cerebral
Tratamentul edemului cerebral : osmoterapie
Tratament :
Excluderea altor cauze:
Manitol 15% - osmolaritate 1098
Hipercapnie
Vasodilatatoare
Drenaj venos deficitar
Manitol 20% - osmolaritate 1372
Doze :
0,25 – 1-2 g/kg corp
Doza maxima 2g/24 h
Edem cerebral
Reducerea volumului cerebral intraoperator
13.04.2015
37
Factorii determinanti ai ischemiei
cerebrale
Factori intracranieni : edemul
cerebral, hipertensiunea
intracraniana
Factori sistemici
13.04.2015
38
Factorii determinanti ai ischemiei
cerebrale
Factori sistemici :
1.Hipotensiunea
2.Hipoxia
3.Anemia
4.Hipoglicemia
5.Hiperglicemia
6.Hiper si
hipocapnia
13.04.2015
7.Alcaloza metabolica
8.Acidoza metabolica
severa
9.Hiperosmolaritatea
10.Hipoosmolaritatea
11. Hipertermia
39
Factorii determinanti ai ischemiei
cerebrale
Hipotensiunea arteriala :
Cel mai important factor sistemic favorizant
al leziunilor cerebrale secundare*
Hipotensiune arteriala → hipoperfuzie
cerebrala→suferinta ischemica → edem cerebral
ischemic→HIC→accentuarea hipoperfuziei
cerebrale→ leziuni ireversibile
13.04.2015
* Chesnut si colab. J. Trauma 1993
40
Factorii determinanti ai ischemiei cerebrale
hipotensiunea arteriala
Obiectiv specific
Mentinerea presiunii de perfuzie cerebrala –
PPC ≥ 60 – 70 mm Hg
PAM = 80 – 100 mmHg
N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette - La
reanimation neurochirurgicale
13.04.2015
41
Hipoxia
Vulnerabilitate crescuta a creierului
traumatizat la hipoxie ( chiar moderata)
1. Flux sanguin scazut in primele 12 – 24 - 72 h
2. FSC cu hiperemie in zilele urmatoare ( 7 – 10 zile )
3. Faza vasospastica ( pana la 14 zile )
13.04.2015
La reanimation nerochirurgicale – Bruder, Ravussin , Bissonnette.
Tratat de neurochirurgie 2010
42
Hipoxia
In aceasta faza autoreglarea circulatiei cerebrale
este compromisa
Daca TAS < 90 mmHg = ischemie neuronala si
edem citotoxic ( TAM < 70 mm Hg)
Edem→HIC→ischemie →evolutie severa
alterarea barierei
hematoencefalice→edem→HIC→ischemie
neuronala
Vasospasm →hipoperfuzie cerebrala→prabusirea
autoreglarii circulatiei cerebrale
13.04.2015
43
Hipoxia
In aceste conditii :
Orice hipoxie (chiar moderata) este
periculoasa
PaO2 > 60mmHg respectiv SpO2 > 95%
= obiectiv prioritar
La reanimation neurochirurgicale – Bruder,
Ravussin , Bissonnette.
13.04.2015
44
Hipoxia
Cauzele hipoxiei in TCC:
•
•
•
•
•
•
Hipoventilatie de origine centrala
Obstructia CRS
Sindrom de aspiratie pulmonara
Bronhopneumonie
Traumatism toracic asociat
Detresa respiratrie neurogena (
ARDS / edem pulmonar neurogen)
13.04.2015
45
Hipoxia
Prevenirea hipoxiei la pacientul cu TCC
GCS ≤ 8 sau
insuficienta respiratorie
acuta
•
•
•
•
IOT
Ventilatie
Terapie respiratorie
Optimizarea functiei
respiratorii
13.04.2015
GCS ≥9
• O2 pe masca
• Terapie
respiratorie
• Optimizarea
functiei
respiratorii
46
Hipoxia
PaO2 tisulara
cerebrala
13.04.2015
47
Hipercapnia si hipocapnia
Hiperventilatia→ Hipocapnie
PaCO2 <25mmHg ± 2 aplicata profilactic in trecut
Bolnavii normoventilati cu PaCO 2 de 35±2mmHg
au avut un prognostic mai bun decat cei de mai
sus
Consecinta :
• Hiperventilatia importanta( PaCO2≤ 25 mmHg ) si prelungita
este f. nociva la TCC – este deci prohibita
• Hiperventilatia profilactica moderata PaCO2 ≤ 35 mm Hg
nociva in primele 24 h ( debit sanguin cerebral scazut )
13.04.2015
48
Hipercapnia si hipocapnia
Hiperventilatia justificata doar in caz de
iminenta de
angajare cerebrala !
PaCO2 dorita
35 – 40 mm Hg
13.04.2015
49
Echilibrul acidobazic
Acidoza respiratorie
Alcaloza respiratorie
Sedare
Ventilatie
→
PaCO2 = 40 ± 2 mm Hg
Usoara hipocapnie 35 – 38 mm Hg
13.04.2015
N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette
La reanimation neurochirurgicale
50
Echilibrul acidobazic
BE = ± 2 mEq/l
Alcaloza metabolica
Acidoza metabolica
Alcalemie : pH ≥ 7,45
Hb “ zgarcita”
Hipoxie tisulara
K ↓cauza si efect
Aritmii
Slabiciune musculara
13.04.2015
Merck Manual 18 –th Ed. Acid - Base regulations and disorders
51
Echilibrul acidobazic
Acidemie = pH≤ 7,35
Disfunctii cardiace:
contractilitate ↓dilatatie arteriala, venoconstrictie,rezistenta
vasculara pulmonara ↑
Aritmii
Soc
Alterarea metabolismului si volumului neuronal →
obnubilare, coma
13.04.2015
Merck Manual 18 –th Ed. Acid - Base regulations and disorders
52
Echilibrul acidobazic
Acidemie = pH≤ 7,35
Disfunctii cardiace:
contractilitate ↓dilatatie arteriala,
venoconstrictie,rezistenta vasculara pulmonara ↑
Aritmii
Soc
Alterarea metabolismului si volumului
neuronal →
obnubilare, coma
13.04.2015
Merck Manual 18 –th Ed. Acid - Base regulations and disorders
53
13.04.2015
54
13.04.2015
55
13.04.2015
56
Anemia
In TCC grave :
Scaderea ofertei de oxigen catre creier :
consecinte grave
leziuni ischemice secundare
La reanimation neurochirurgicale – Bruder,
Ravussin , Bissonnette.
13.04.2015
57
Anemia
Trigger fiziologic:
DO2 = CaO2XCO
Ca O2 = Hb X SaO2X 1,34
Hb – vehicolul pt O2
Trigger
hemoglobina:
Hipoxie globala :
Lactatemie ↑
SvO2↓
Hipoxie regionala
Modificari EKG
conventional
≈ 10g/dl ( 1942)
13.04.2015
Marino – the ICU Book
58
Hipo si hiperglicemia
Glicemia : valori ideale – pericol de
hipoglicemie
Valori optime 100 – 150 mg/dl
• Monitorizare
• Nutritie
• Insulina
13.04.2015
59
Hiper si hipoosmolaritatea
Monitorizarea si controlul osmolaritatii
sanguine/osmoterapia
Osm /kg= 2X Na+ Glicemia mg/dl: 18+ ureea mg/dl:6
Valori medii :
Plasma - 289 mOsm/kg H2O
LCR – 289 mOsm/kg H2O *
13.04.2015
Cotrell and Young’s - Neuroanesthesia
60
Hipertermia
7. Temperatura centrala
Temperatura cerebrala
Important factor de
agresiune
Normotermia – combaterea hipertermiei.
Locul de masurare:
Timpan
Esofag
Nasofarinx
Artera pulmonara
Rect
Mijloacele medicamentoase sunt de preferat:
paracetamol, antiinflamatoare
13.04.2015 neurochirurgicale – Bruder, Ravussin ,
La reanimation
Bissonnette.
Tratat de neurochirurgie vol. 1 Ed. Medicala Bucuresti 2010
61
13.04.2015
62