Transcript Descarca

Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul
Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013
INVESTESTE IN OAMENI!
Terapia intensiva a pacientului
cu TCC si TVM- tratament
HIC
Cristina Brinzeu
Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei
Mecanisme de producere a traumatimelor
cranio-cerebrale
CRANIU
Unda
traumatica
Trunchi
GRAVITATEA TRAUMATISMELOR CRANIO CEREBRALE DEPINDE DE LOCALIZAREA SI INTINDEREA LEZIUNILOR CEREBRALE
EFECTELE TRAUMATISMELOR ASUPRA CONTINUTULUI
NEUROCRANIULUI
PRIMARE
1. Leziuni cerebrale functionale
COMOTIA CEREBRALA

Disfunctia S.R.A.A.

Pierdere de cunostinta tranzitorie
2. Leziuni cerebrale organice
CONTUZIA
DILACERAREA
LEZIUNI AXONALE DIFUZE
- cortex
- substanta alba
- nuclei bazali
- trunchi cerebral
- sistem hipotalamo-hipofizar
3. Leziuni ale nervilor cranieni
I - anosmie
II - cecitate
III, IV, VI - diplopie
- ptoza palpebrala
V - anestezia fetei
VII - paralizie faciala periferica
IX-X-XI - tulburari de fonatie si
deglutitie
4. Leziuni ale meningelor
- dura
- arahnoida
- pia mater
- sinusuri durale
SUBSECVENTE
SECUNDARE
TARDIVE
Creste PIC

EDEM CEREBRAL
- difuz
- perilezional
HEMATOAME
INTRACRANIENE
- extradural
- subdural
- intracerebral
ENCEFALOPATIE
POSTTRAUMATICA
- scleroza atrofica a
creierului
- comitialitate
COLAPS CEREBRO
VENTRICULAR

scade PIC
MENINGITA
SEROASA
ASEPTICA
SECHELE POSTTRAUMATICE
- deficite motorii
- afazie
- anosmie
- cecitate
- nevroza
postraumatica
- lipsa de os
- etc.
Epidemiologie
•
•
•
150.000 spitalizari – TCC/an in Franta
5000 / an decedeaza in faza acuta < 30 zile
5000 /an raman cu un handicap sever, invalidant
tineri, sex masculin.
Infarct miocardic acut – 2002
• 120.000 spitalizari
• 50.000 decese
Varsta de electie > 50 ani B, >70 ani F
J.M. Mazaux Bordeaux
4/13/2015
Epidemiologie
SUA
•150 000 decese traumatice/an
1/3-TCC-sever
• 1mil. de prezentari la UPU
1/4-TCC-sever
4/13/2015
Epidemiologie
In U.E.pe an:
•1mil.de
internari
•50 000 de decese
•10 000 pacienti
cu handicapuri severe
•costuri peste 40 mld
euro/2001
Cauze de mortalitate in Romania
Cardiopatia ischemica
Boli cerebrovasculare
Ciroza hepatica
Boli ale aparatului
respirator
Accidentele rutiere
Hipertensiunea intracraniana
-cresterea presiunii intracraniene datorata dereglarii
mecanismelor de echilibru presional
>15mmHg-adult(5-15)
> 7mmHg-copil(3-7)
>20mmHg determina leziuni cerebrale in functie
de durata
4/13/2015
HIC
•
Parenchim cerebral-80%
•
LCR
-10%
•
Sange
-10%
4/13/2015
HIC
cutia craniana-rigida
Parenchim cerebral -componenta celulara
-componenta extracelulara
LCR -productia-500ml/24ore
-cantitatea existenta120-160ml (75%in ventriculi)
Sange- 50ml/100g tesut cerebral
4/13/2015
HIC
Parametrii functionali:
•Debitul sanguin cerebral-DSC
•Presiunea arteriala medie-PAM
•Presiunea de perfuzie cerebrala-PPC
•Autoreglarea fluxului sanguin cerebral
•Presiunea arteriala a CO2
•Temperatura corpului
4/13/2015
HIC
CAUZE:
•Parenchim-proces inlocuitor de spatiu
-edem interstitial sau celular
•LCR-alterarea reabsortiei
-impiedicarea scurgerii(infectii,tumori,HSA)
•Sange -proces preexistent
-hipercapnia,medicamente care cresc FSC
-ingreunarea intoarcerii
4/13/2015
HIC
CAUZE:
•Hematoame cerebrale,HSA
•Tumori cerebrale
•Infectii cerebrale
•Hidrocefalia
•AVC-ischemic masiv
•Edem cerebral din TCC
•Criza epileptica,criza hipertensiva
4/13/2015
HIC
Consecinte:
• Ischemie cerebrala:globala si/sau focala
• Diminuarea DSC prin scaderea PPC
• Angajarea cerebrala-uncus temporal
-amigdale cerebeloase
4/13/2015
HIC in TCC
Leziunile primare sau secundare care duc la
cresterea volumului endocranian:
•Volumul suplimentar
hematom(extradural,subdural,intracerebral)
•Edem
cerebral:leziune focala-contuzie,dilacerare
leziune difuza-vasculara si/sau axonala
•
Cresterea volumului LCR-hidrocefalie acuta
posttraumatica
4/13/2015
HIC-semne clinice
•
•
•
•
•
•
Cefalee,varsaturi
Tulburari de constienta---coma
Tulburari de tonus muscular,paralizii
oculare,convulsii
Atenuarea/disparitia reflexelor de trunchi
cerebral
HTA
Tulburari respiratorii
4/13/2015
HIC-monitorizare
•
•
GCS<8:
CT-cerebral de urgenta(leziuni operabile!)
=TCC grav
internare TI
GCS>8:
CT-cerebral”normal”=TCC usor sau mediu
Atentie:varsta<40ani
deficit motor
urmarire
TAS<90mmHg
4/13/2015
HIC-monitorizare
•
•
•
•
•
Urmarirea PIC si eficientei tratamentului
Urmarirea TAM>100mmHg
Urmarirea alterarii constientei-GCS la1h
Urmarirea semnelor de focar
Calcularea PPC
Trabold,Cerfon,Levy,Vigue
Département d’anesthésie-réanimation,CHU de Bicêtre, 94270 Le Kremlin-Bicêtre
HIC-tratament
Neurochirurgical cu eliminarea hematomului,dilacerarii cerebrale,etc
Neurochirurgical cu montarea drenajului LCR
Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei
HIC-terapie intensiva
Diminuarea edemului cerebral:
Manitol-0,25-1g/kgcorp la 4-6ore
Furosemid-0,5-1mg/kgcorp/zi
(scade si productia de LCR)
Mentinerea hematozei:
PaCO2 30-33mmHg(intermitent la 25mmHg)
Mentinerea perfuziei sanguine cerebrale
TAS 150-170mmHg
-
4/13/2015
HIC-terapie intensiva
Sedarea si analgezia:
-minimizarea hipertoniei neuro vegetative
-scaderea agitatiei,durerii cu descarcari
catecolaminice
-permite ventilatia si oxigenarea eficienta
4/13/2015
HIC-anestezie
Principiile anesteziei pentru TCC:
•Asigurarea
obiectivelor generale ale anestezie
hipnoza
analgezia
relaxarea musculara
homeostazia
•Obiective
specifice :
Mentinerea PIC/ PPC
Relaxare cerebrala
Neuroprotectie
24
Presiunea intracraniana
PPC = presiunea de perfuzie cerebrala
PPC = PAM – PIC
Mentinerea presiunii arteriale medii este esentiala !
PAM>90-100mmHg
Mentinerea presiunii de perfuzie cerebrala
60-70mmHg !
25
HIC-relaxarea cerebrala
Scaderea CBF – fluxului sanguin cerebral
Anestezice intravenoase  Anestezice volatile
Scad CBF
Scad PIC
Propofol
Sakai E, Conoll y LA Pharmacotherapy 2005
Cu exceptia Ketaminei
26
Efectele anestezicelor intravenoase
asupra creierului
Substanta
FSC
CMR
PIC
Barbiturice
↓↓
↓↓
↓↓
Etomidat
↓↓
↓↓
↓↓
Propofol
↓↓
↓↓
↓↓
Ketamina
↑↑
↑sau→
↑sau→
Benzodiazepine
↓
↓
↓sau→
Opioide sintetice
→sau↓
→sau ↓
→sau ↓
→sau ↓
→
Dexmedetomidina ↓
Propofolul - profil net favorabil fiziologiei
cerebrale la bolnavul stabil hemodinamic
Cottrell and Young’s Neuroanesthesia 2010
27
Efectele anestezicelor volatile asupra
creierului
Substanta
FSC
…contraindicat
in HIC PIC
!
CMR
N2O
↑↑
↑sau→
↑↑
Xenon
↑(S.alba)↓(S. gris)
↓
↑sau →
Izofluran
↑ sau→
↓↓
→ sau↗sau↑
Sevofluran
↓sau→ sau ↗
↓ sau↓↓
→sau↗sau↑
Desfluran
↓sau ↑
↓↓
↑sau→
Sevofluranul are profilul cel mai convenabil pentru
neuroanestezie dintre anestezicele volatile,dar…. la
MAC<1
Cottrell and Young’s Neuroanesthesia 2010
28
HIC - anestezie
Alegerea tipului de anestezie :
AG balansata – inhalatorie
TIVA - iv.
Sevofluran
Propofol
29
HIC-anestezie
•
•
•
•
•
Benzodiazepine
Opiacee:fentanyl,remifentanil
Hipnotice:propofol,etomidat,thiopental
Relaxante:rocuroniu,atracurium,suxam.
Mentinere:TIVA
HIC - extraspital
Obiective
• Sustinerea functiilor vitale : mentinerea in
viata a pacientului
•
Prevenirea leziunilor secundare
Ambulanta – rol decisiv!
Trabold,Cerfon,Levy,Vigue
Département d’anesthésie-réanimation,CHU de Bicêtre, 94270 Le Kremlin-Bicêtre
Tratament de urgenta - extraspital
• IOT la GCS < 8
secventa rapida: ocrotirea coloanei cervicale,analgezie!
•
Ventilatie adecvata- SpO2 dorit >95%
•
Stabilitate hemodinamica : TAS >100 mmHg
Trabold,Cerfon,Levy,VigueDépartement d’anesthésie-réanimation,
CHU de Bicêtre, 94270 Le Kremlin-Bicêtre
Tratament de urgenta - extraspital
Mijloace :
• umplere vasculara : ser, HAES
• vasoactive: Dopa,Norepi, Epinefrina
• NU substante hipotone – glucoza, ringer-lactat
• sedare adecvata :opiacee,benzodiazepine
• Midriaza  Manitol : 0,25-1,5g/kgc
Hiperventilatie:25-30mmHg
4/13/2015
Trabold,Cerfon,Levy,VigueDépartement d’anesthésie-réanimation,
CHU de Bicêtre, 94270 Le Kremlin-Bicêtre
HIC-protocol
Scop:scaderea PIC;mentinerea PPC
1.Pozitia capului la 30’
2.sedare,analgezie,IOT
3.Hematoza-PaO2-30-33mmHg
4.Drenaj ventricular extern
5.Depletive:manitol,furosemid
6.Hiperventilatie:dupa 24h,intermitent
7.Cresterea TAS.150mmHG(ser,HAES,norepinefrina)
8.Hipotermie moderata,medicamentoasa
9.Solutii hipertone
10.Coma barbiturica,craniectomie decompresiva!
4/13/2015