Transcript Terapia intensiva a pacientului neurologic grav

Program cofinantat din Fondul Social European prin
Programul Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor
Umane 2007-2013
INVESTESTE IN OAMENI!
Antoniu Brinzeu
Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei







Accidente vasculare cerebrale ischemice
Hemoragii cerebrale: subarahnoidiene ,
intracerebrale
Traumatisme cranio – cerebrale,vertebro-medulare
Tumori cerebrale,medulare
Neuroinfectii
Status epilepticus
Boli neuromusculare decompensate care necesita
suport functional ( ventilator)
2
Traumatism cranian – Hematom intracerebral – SCJUT
30.04.2020
3
TCC
• Edem
cerebral
• Devierea
liniei
mediane
• Ventricol
stang
nevizualizat
4
30.04.2020
5
Ischemie cerebrala secundara –
colectia SCJUT
30.04.2020
6
Abcese cerebrale multiple – colectia
SCJUT
30.04.2020
7
Abcese cerebrale multiple – colectia
SCJUT
30.04.2020
8
2010
Bolnavi neurocritici
IOT 322
578
Traumatisme cranio-cerebrale
Hemoragii subarahnoidiene anevrismale
Hemoragii subarahnoidiene neanevrismale
Accidente vasculare cerebrale hemoragice
Accidente vasculare cerebrale ischemice
Tumori
Hidrocefalii
Traumatisme vertebro- medulare
Infectii
30.04.2020
Neurologie1
Neurologie2
Neurochirurgie
Urgente - UPU
109
57
7
108
84
133
8
14
19
9
Zile de spitalizare 5724
Complicatii
Costuri
Decese 259
30.04.2020
10
Tratamentul specific bolii de baza
Sustinerea functiilor vitale
Nursing, prevenirea complicatiilor
30.04.2020
11





AVC ischemic – repermeabilizare
AVC hemoragic – evacuarea
sangelui/hemostaza
Tumori cerebrale: ablatie ± chimioterapie ±
radioterapie
Leziuni traumatice: evacuare, decompresiune,
hemostaza
Neuroinfectii : antibiotice ± corticoizi±
chirurgie
30.04.2020
12
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Monitorizare
Respiratia
Circulatia
Echilirul hidroelectrolitic si acidobazic
Nutritia - metabolismul
Homeostazia termica
Optimizarea
Excretia
parametrilor…
SNC
tratament
13
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Analgosedarea
Tratamentul /profilaxia convulsiilor
Profilaxia ulcerului de stress
Profilaxia tromboembolismului pulmonar
Profilaxia escarelor
Toaleta/igiena generala,orala,perineala
Kinetoterapia
14
Factorii sistemici
favorizanti ai leziunilor
secundare
15
1.Hipotensiunea
2.Hipoxia
3.Anemia
4.Hipo/hiper
glicemia
5.Hiper si
hipocapnia
dupa N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette
30.04.2020
6.Alcaloza metabolica
7.Acidoza metabolica
8.Hiperosmolaritatea
9.Hiposmolaritatea
11. Hipertermia
La reanimation neurochirurgicale, modificat
16
1. Respiratia
Realizare
Obiective
•
•
Normocapnie
Normoxie
Monitorizare :
SpO2,
PaO2, PaCO2
• Oxigenoterapie
SpO2 ≥ 95 % ( 98%)
PaO2 - 60-100 mmHg (90)
• Terapie
PaCO2- 36-40 mm Hg
respiratorie
Continut O2 – 200ml/l
30.04.2020
Marino – the ICU Book
• Ventilatie
mecanica
17
1. Respiratia
18
1. Respiratia
DO2 = CaO2XCO
Ca O2 = Hb X SaO2X 1,34
Hb – vehicolul pt O
2
Trigger
hemoglobina:
Trigger fiziologic:
Hipoxie globala :
Lactatemie ↑
SvO2↓
conventional
≈ 10g/dl ( 1942)
Hipoxie regionala
Modificari EKG
Marino – the ICU Book
19

1. Respiratia
DO2 = CaO2XDC
Ca O2 = Hb X SaO2X 1,34
Trigger :
Extractia oxigenului
SaO2 - SvO2 >50%
Marino – the ICU Book
20
2. Circulatia
Obiectiv specific
Mentinerea presiunii de perfuzie cerebrala –
PPC ≥ 60 – 70 mm Hg
PAM = 80 – 100 mmHg
N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette - La reanimation
neurochirurgicale
21
2.Circulatia
Normovolemie – evitarea hipervolemiei
Medicatie vasoactiva - Noradrenalina – i.v. continuu
Monitorizare :PA; PVC
Debit cardiac – monitorizare minim invaziva - Vigileo
22
23
Monitorizarea PIC/PPC in TI
PPC = PAM - PIC
PIC ≤ 10mmHg
24
3. Echilibrul hidroelectrolitic
Bilantul
Echilibrul
Necesarul estimat
hidroelectrolitic hidric,electrolitic
→
Hidric
Electrolitic:
Na
K
CL
Volemia
Debitul cardiac
Presiunea arteriala
Osmolaritatea
24 de ore
12 ore
4 ore
1 ora !!!
25
3. Echilibrul hidroelectrolitic
INTRARI :
ABORD VENOS CENTRAL, PERIFERIC
SONDE GASTRICE, ENTERALE
 intravenoase
 enterale
 productie endogena
(ex.apa endogena)
A. Mogoseanu Elemente Practice de Reanimare
26
3. Echilibrul hidroelectrolitic
Iesiri:
•
•
•
•
•
•
•
diureza
perspiratie
transpiratie
aspirat gastric
scaun
drenaje,
pansamente
( cantarire)
Bilantul = Intrari – iesiri = “sold “
A. Mogoseanu Elemente Practice de Reanimare
27
Echilibrul hidroelectrolitic - normovolemia
Riscurile hipovolemiei
In caz de HIC – scade viteza de
circulatie a hematiilor
Oferta de oxigen ↓
Doppler
transcranian ACM
IP ↑
Viteza de circulatie
diastolica ↓
Ischemie cerebrala
N Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette
- La reanimation neurochirurgicale
28
Lezarea barierei
hematoencefalice
Riscurile hipervolemiei
TCC
HSA – anevrisme rupte
Edem cerebral
Edem pulmonar
N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette
La reanimation neurochirurgicale
Lezarea
capilarelor
pulmonare
Insuficienta
ventriculara stg
• SRIS – in HAS
• Contuzie – in TCC
pulmonara,
miocardica
29
Monitorizarea volemiei : detectarea hiper sau
hipovolemiei
Parametrii statici
Parametrii dinamici
clinic
Presiunile cardiaceTest
de
 Variatiile respiratorii
umplere
ale presiunii arteriale si
•PVC
Ridicarea pasiva a
ale volumului bataie
•PCWP
membrelor inferioare
Volumele cavitatilor
 Scaderea inspiratorie a
cardiace
raspunsul
 Volumul Evalueaza
telediastolic
al VD hemodinamic
presiuniilaatriale
terapia
volemica
 Volumul
telediastolic
al si
VSimplicit necesitatea de
a “ umple “ patul vascular.
 Volumul cardiac
telediastolic global
Yearbook of ICUand Emergency medicine 2007 - Passive leg raising
30
4. Nutritia si metabolismul
Nutritia enterala : prima alegere
Atentie la complicatii :
Hipoglicemia
Hiperglicemia
Acidoza
Alcaloza
31
Glicemia : valori ideale – pericol de hipoglicemie
Valori optime 100 – 150 mg/dl
30.04.2020
32
5. Echilibrul acidobazic
Acidoza respiratorie
→
Alcaloza
respiratorie
Sedare
Ventilatie
PaCO2 = 40 ± 2 mm Hg
Usoara hipocapnie 35 – 38 mm Hg
N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette
La reanimation neurochirurgicale
33
BE = ± 2 mEq/l
Alcaloza metabolica
Acidoza metabolica
Alcalemie : pH ≥ 7,45
Hb “ zgarcita”
Hipoxie tisulara
K ↓cauza si efect
Aritmii
Slabiciune musculara
Merck Manual 18 –th Ed. Acid - Base regulations and disorders
34
Acidemie = pH≤ 7,35
Disfunctii cardiace:
contractilitate ↓dilatatie arteriala,
venoconstrictie,rezistenta vasculara pulmonara ↑
Aritmii
Soc
Alterarea metabolismului si volumului neuronal →
obnubilare, coma
Merck Manual 18 –th Ed. Acid - Base regulations and disorders
35
6. Monitorizarea si controlul osmolaritatii
sanguine/osmoterapia
Osm /kg= 2X Na+ Glicemia mg/dl: 18+ ureea mg/dl:6
Valori medii :
Plasma - 289 mOsm/kg H2O
LCR – 289 mOsm/kg H2O *
Cotrell and Young Neuroanesthesia
36
7. Temperatura centrala
Temperatura cerebrala
Important factor de
agresiune
Normotermia – combaterea hipertermiei.
Locul de
masurare:
Timpan
Esofag
Nasofarinx
Artera
pulmonara
Rect
Mijloacele medicamentoase sunt de preferat:
paracetamol, antiinflamatoare
37
8. Tratamentul/profilaxia convulsiilor
Profilaxia : nu exista punct de vedere unitar
Rezonabil : administrarea in starile cu risc crescut
Convulsiile : leziuni cerebrale secundare
( cresterea metabolismului cerebral + favorizarea
hipoxiei)
38
Starea de rau epileptic - status epilepticus
Definitie: activitate convulsivanta
persistenta sau care se repeta la
intervale scurte, fara revenire intre
crize
N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette
La reanimation neurochirurgicale
Durata > 30 min.
Practic tratament:
3 crize succesive
> 10 min.
39
Tratament in status epilepticus: status
convulsivant sau nonconvulsivant ( EEG)
Benzodiazepina i.v :
Diazepam 0,2 mg/kg
Clonazepam0,02mg/kg
Lorazepam 0,1mg/kg
.
Incarcare cu fenitoin i.v. –
18 mg/kg – 50 mg/minut
Intretinere : 100 – 200
mg/zi
Conc plasmatica 10 – 12
micrograme/ml
40
Status epilepticus refractar :
Anestezie generala
Propofol
Tiopenthal
IOT, ventilatie
Monitorizare + suport hemodinamic
41
Cauze *
Edem difuz:
 Traumatism cranian
 Hemoragie
subarahnoidiana
 Encefalopatie
hipertensiva
 Meningite bacteriene
 Encefalite virale
 Hepatita fulminanta
 Epurare extrarenala
 Encefalopatie anoxica
 Intoxicatie cu apa
Tratamentul edemului cerebral:
Edemul citotoxic – celular
Edemul vasogenic
Edem citotoxic + vasogenic
Edem localizat:
 Accident vascular
ischemic
 Tumori
 Hematom intracerebral
* N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette
La reanimation neurochirurgicale
Edemul citotoxic sau celular :
Alterarea permeabilitatii membranare:
acumulare intracelulara de apa, Na+, Ca++
Edemul vasogenic
Deschiderea barierei hematoencefalice:
trecerea de apa, electroliti si proteine in
spatiul interstitial
43




Prevenirea trombozelor
Prevenirea escarelor
Profilaxia hemoragiilor digestive superioare
Prevenirea atrofiilor musculare si a anchilozelor
44
Terapie posturala
Mobilizare pasiva
Meloterapie ……
45
30.04.2020
46