Transcript STATUS EPILEPTICUS

Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul
Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013
INVESTESTE IN OAMENI!
Abordarea in urgenta si gestionarea
pacientului cu status epilepticus
Antoniu Brinzeu
Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei
Status epilepticus
2
Definitie
S. E . Se defineste de catre OMS ca :
Tratament
dupa 10‘ de
convulsii
“ o stare caracterizata printr-o criza
de epilepsie care persista suficient de
mult sau care se repeta la intervale
suficient de scurte pentru a crea o
conditie fixa si durabila “- 30 minute….
4/9/2015
3
Definitie
3 crize repetate fara interval liber
intre ele - SE
Crize repetate in serie dar cu
reluarea cunostiintei - “amenintare
de SE”
4/9/2015
4
Forme electroclinice de SE
Clasificare dupa patru criterii :
1.Miscarile anormale
2.Tulburarile de cunostiinta
3.Traseul EEG
4.Evolutia
1. Crize
convulsive tonico
– clonice
generalizate
2. SE non
convulsiv
3. Crize convulsive SE
cu activitate motorie
localizata - partiala
4. SE
refractare
5
Clasificare : SE convulsiv, generalizat
Motor : crize tonico – clonice
bilaterale subintrante sau
apropiate
Vegetativ : sialoree , hipersecretie bronsica,
tahicardie, tulburari de ritm , hipertermie,
bradipnee , acidoza
6
Clasificare : SE convulsiv, generalizat
Constienta: coma intre accese
SE este franc
diagnostic
evident
EEG : descarcari care se succed
si pot fuziona – activitatea motorie se modifica –
miscari fine , miscari doar oculare
4/9/2015
7
Clasificare : SE nonconvulsiv
Stare de rau epileptic non
convulsiv
• clinic nu se evidentiaza
convulsii
• EEG traseu de epilepsie ;
accese cu succesiune rapida
4/9/2015
Bolnavul
comatos crize EEG ?!
8
Clasificare : SE nonconvulsiv
Monitorizarea EEG a
pacientilor comatosi ? !
4/9/2015
Profilaxia medicamentoasa
sistematica a
convulsiilor ?!
9
Clasificare : SE motor partial
Crizele partiale sau focale : cu sau fara pierdere
de cunostiinta
• Fara pierdere de cunostiinta - frecvent
secundare ( tumori, malformatii arterio –
venoase)
• Pot evolua spre deficit motor postcritic,
generalizare, coma
10
SE refractar
10% din SE convulsivante
tratate si
30 % din SE non
convulsivante evolueaza
spre forma refractara
Cauza
•Tratament
intarziat
•Substante
inadecvate
La reanimation neurochirurgicale – Ravussin, Boulard, Bruder
11
Cauzele SE la adult
Cu antecedente epileptice :
•
•
•
•
Epilepsie esentiala
Epilepsie posttraumatica
Etilism cronic
Oprirea tratamentului antiepileptic
La reanimation neurochirurgicale – Ravussin, Boulard, Bruder
12
Cauzele SE la adult
SE inaugural
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Encefalopatie ischemica sau anoxica
Hemoragie intracerebrala sau meningee
Tumori
Infectii : abces cerebral, meningita, encefalita
Insuficienta hepatica
TCC
Insuficienta multipla de organe
Toxemie gravidica
Embolie gazoasa
La renimation neurochirurgicale – Boulard, Ravussin, Bisonnette
13
Evolutie si prognostic
Cresc :
• metabolismul cerebral
• fluxul sanguin cerebral → dupa 30 ‘ exista o
datorie de oxigen importanta
• Hiperlactatemie
• Hiperglicemie
• Edem cerebral
• Substante excitotoxice
14
Evolutie si prognostic
Eliberare de radicali liberi
Osmolaritate crescuta – prin depolarizare
prelungita
Apnee
Acidoza
Hipertensiune
Hipotensiune
Oprirea circulatiei
15
Evolutie si prognostic
Mortalitatea :
Factori de gravitate:
Dependenta de
etiologie
SE
tratat
Traumatismele cranio – cerebrale
SE
creste
corespunzator:
•HAS
mortalitatea in TCC
•Intarzierea tratamentului
si in hemoragiile
Mortalitate
5%
la
copii
•Durata crizei
meningee
20%
la adultila tratament
•Rezistenta
si invers
4/9/2015
16
Tratamentul SE
Obiectiv: atingerea de concentratii terapeutice in
creier pentru substantele anticonvulsivante
Substante anticonvulsivante in SE:
1. Antiepileptice clasice : fenitoina, acidul
valproic, fenobarbitalul
2. Benzodiazepinele si anestezicele generale:
propofol, thiopental
3. Lidocaina
4/9/2015
Manualul Merck - Ed. XVIII
17
Tratamentul SE
Obiective :
1. Precizarea diagnosticului de SE – 10 ‘
2. Prevenirea consecintelor cerebrale si
sistemice
3. Oprirea crizelor
4. Prevenirea recidivelor
La reanimation neurochirurgicale – Ravussin, Boulard,
Bruder
18
Tratamentul SE
Mijloace:
Notarea orei de debut
Decubit lateral – pozitie de siguranta- canula
Administrare de oxigen pe masca
Abord venos periferic- perfuzie hidrosalina izotonica
Montarea elementelor de monitorizare :EKS, SpO2,
TA
4/9/2015
La reanimation neurochirurgicale – Ravussin, Boulard,
Bruder
19
Tratamentul SE
Administrare numai i.v. a med.anticonvulsivante:
Diazepam – 0,2 mg/kg/c i.v. bolus sau
Lorazepam – 0,1 mg/kg – max 2mg/min,max 8 mg
Fenitoin 18 mg/ kgc administrate in ritm de max 50
mg /min. – 1500 mg in 30 minute - Fosfenitoin
Fenobarbital -Gardenal 1000mg ( 5 fiole de 200
Monitorizarea
mg) i.v. in 20 min.
respiratiei
La4/9/2015
reanimation neurochirurgicale – Ravussin, Boulard,
Bruder
Manual Merck Ed XVIII
20
4/9/2015
21
Acid valproic – intravenos - eficienta cel putin egala
cu cea a fenitoinei
Levetiracetam- Kepra – forma i.v.
in cazurile refractare
Topiramat- in stadiul investigational
Gabapentin
Mihaela Simu – Curs de Neurologie
22
4/9/2015
23
Tratamentul SE
Inducerea anesteziei generale :
Inductia cu propofol sau thiopental
Administrare de succinilcolina
Intubatie traheala
Ventilatie mecanica
4/9/2015
24
Tratamentul SE
Terapie intensiva
Terapie anticonvulsivanta : asociere
Monitorizare EEG
25
Sindromul Guillain Barre – terapie intensiva
Sinonime: Polinevrita
acuta idiopatica, Paralizie
Landry,Poliradiculopatie
acuta demielinizanta
26
Definitie
Polineuropatie :
•
•
•
•
acuta
inflamatorie
dobandita
rapid progresiva
4/9/2015
Slabiciune musculara→
Paralizii → insuficienta
respiratorie acuta
Etiologie
• mecanism autoimun
declansat de
Tulburari de
• Infectiisensibilitate
>50% : periferica
Campylobacter jejunii,
virusuri ( enteric,
citomegal,
mononucleoza, herpes),
• Operatii
• Dupa 5 zile – 3
saptamani
27
Forme cliniceForma cu tulburari
Forma comuna:
• slabiciune musculara simetrica,
maxima la 3 saptamani (90% )
• Fara afectare sfincteriana
• ROT abolite
Forma cu IR severa 5-10% :
necesita IOT si ventilatie mecanica
( paralizia muschilor respiratori)
4/9/2015
vegetative severe
( amenintatoare de
viata )
• Oscilatii tensionale
• Tulburari de ritm
• Secretie
inadecvata de ADH
• Staza gastrica
• Retentie de urina
• Modificari
pupilare
28
Diagnostic
Clinic +
EMG : la 2/3 din cazuri
incetinirea conducerii nervoase
demielinizare segmentara
Examen LCR : disociere albumino citologica
( poate intarzia 7 zile, absenta in 10 % din cazuri )
4/9/2015
29
Prognostic
Decese < 2% a( USA)
Sechele motorii diferite - la 3 ani :
• 30% la adulti
• > 30% la copii
Polineuropatie cronica recurenta : 3-10%
Recuperari complete la ceilalti
4/9/2015
30
Tratament
•
•
•
•
Internarea in TI – necesara
Pericol :
Hipoventilatie
severa
Hipoxie
Oprirea circulatiei
Tulburari de ritm si
vasculare
Oxigen pe masca
Monitorizare : SpO2, puls,EKS, TA
Monitorizarea : VEMS si CV – la 6-8 ore ?!!!
IOT si ventilatie mecanica la VEMS < 15 ml / kgc
4/9/2015
31
4/9/2015
32
Tratament
Prevenirea escarelor
Prevenirea anchilozelor si atrofiilor musculare
Prevenirea trombozelor
Tratament etiologic – nu exista ( e tardiv )
Tratament patogenetic : este eficient , scurteaza
durata atacului reduce complicatiile
4/9/2015
33
Tratament
Tratament patogenetic
cat mai devreme !!!
• Plasmafereza: eficienta
• Gamma globulinele iv. 400 mg /kg/zi timp de
5 zile – aceeasi eficienta
• Combinarea metodelor nu este eficienta ( se
elimina gamma glogulinele)
• Nu corticoizi in formele acute ( cresc frecventa
complicatiilor )
4/9/2015
34
Miastenia gravis
Boala autoimuna: distrugerea receptorilor
acetilcolinergici prin mecanism autoimun mediat
celular si prin anticorpi
Episoade de slabiciune musculara
Insuficienta respiratorie acuta uneori
amenintatoare de viata
4/9/2015
35
Miastenia gravis
1.Slabiciune musculara a membrelor:
accentuata de efort Criza miastenica :
Restabilire dupa repaus
1. Tetrapareza grava
2. ± semne oculare –amenintatoare
40 %
de viata
2. Insuficienta respiratorie
3. ± semne bulbare severa
- voce, obstructie
respiratorie
3. Infectie declansatoare
Intensitatea ondulanta
4/9/2015
36
Diagnostic
Neurolog !
Semnele de slabiciune musculara
Testele cu anticolinesteraze injectabile :
edrofonium ( in lipsa neostigmina ?)
EMG : stimuli repetitivi – fatigabilitatea
musculara
CT/ RMN toracic – timom ?
37
Tratament
Tratamentul insuficientei
respiratorii : IOT + ventilatie
mecanica
Piridostigmina 30 – 60 mg /4-6 ore
( pana la 180 la 4 ore) enteral
sau
Neostigmina i.v. ( 1 mg = 60 mg
piridostigmina enterala)- atropina,
propantelina
Tratamentul infectiei declansatoare
!!!
4/9/2015
1. Terapie
respiratorie
2. Kineto
3. Prevenirea
escarelor
4. Prevenirea
tromboemb
olismului
38
Tratament
1. Imunoglobulinele G 400 mg/kgc/zi
5zile ( eficiente in 1-2 saptamani
dureaza 1-2 luni la 70 % din cazuri)
2. Corticosteroizii – tratament de
intretinere – prednison
3. Imunosupresoarele : azathioprina 2,5
– 3,5 mg/kgc sau cyclosporina
4. Timectomia
4/9/2015
39
Take home message ?!
Status epilepticus : sindrom grav, ameninta viata
interventie rapida, agresiva , tratament i.v.
asociere de 2-3 antiepileptice
Sindromul Guillain Barré : internare in TI,
tratament patogenetic cat mai repede – gamma
globuline, plasmafereza, nu asociere ! ( NU
corticoterapie)
Miastenia gravis : TI, diferentiere fata de SGB –
tratamentul difera! (DA corticoterapie)
4/9/2015
40
4/9/2015
41