Transcript Descarca
Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 INVESTESTE IN OAMENI!
Abcesele cerebrale: etiologie, diagnostic si optiuni terapeutice
Antoniu Brinzeu
Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei
Definitie
Abcesul cerebral este o colectie intracerebrala de puroi.
• Tesut cerebral inflamat, necrozat • Capsula de celule gliale si fibroblasti • Edem perilezional 02.05.2020
Imagine SCJUT
The Merck manual - 2011 2
2007
Definitie
02.05.2020
Quinones-Hinojosa A
3
Definitie
2007 02.05.2020
• In jurul abcesului se evidentiaza: o zona de edem • Micsorarea ventricolului lateral • Deplasarea liniei mediane The Merck manual - 2011
HIC!
Quinones-Hinojosa A
4
Bacterii :
• Stafilococi – traumatism, endocardite baceriene, neurochirurgie • Entrobaceriaceae infectii otice – •
Anaerobi – Bacteroides, Streptococi anaerobi – cel mai des
• Flora mixta : aerobi si anaerobi • Fungi, protozoare
Etiologie
Mecanisme de propagare :
• Plagi craniocerebrale – traumatisme, operatii neurochirurgicale • Transmitere directa de la o infectie a capului – osteomielita, mastoidita, sinusita • Cale hematogena : droguri i.v.
endocardita bacteriana 02.05.2020
The Merck manual - 2011 5
Abcesele asociate sinusitelor paranazale : localizate de obicei in lobul frontal –
Streptococcus Milleri
- posibil, cu sau fara anaerobi Abcesele asociate otitelor si mastoiditelor cronice : flora bacteriana mixta aeroba si anaeroba
Stafilococcus aureus
posibil MRSA din abcesele posttraumatice sau postoperatorii ( uneori cultura pura) Abces secundar unei infectii respiratorii cronice - abces pulmonar -
Streptococcus Millerii
+ anaerobi + alti patogeni respiratori Rar
: M. tuberculosis, Listeria monocitogenes,Toxoplasma gondii, Nocardia,Criptococcus, Aspergillus fumigatus
02.05.2020
Antimicrobial Chemotherapy - Fifth edition 2008 – D. Greenwood, R. Finch,P .Davey, M.Wilcox
6
Etiologie Determinari la distanta pornind de la : • • • • • • Abcese – pulmonare Osteomielita Tumori supurate Infectii pelviene Malformatii congenitale cardiace cu sunt dreapta – stanga Valvulopatii cu endocardita bacteriana
02.05.2020
La reanimation neurochirurgicale - Bruder , Ravussin, Bissonette - 2009 7
Etiologie
Frecventa in crestere in ultimii ani : • Pacienti imunodeprimati • Sex masculin – mai frecvent • Varsta peste 40 de ani • O frecventa mai mare a abceselor fungice, parazitare sau prin bacterii oportuniste Crestere relativa a frecventei prin : Diagnostic imagistic eficient – neuroradiologie !
02.05.2020
La reanimation neurochirurgicale - Bruder , Ravussin, Bissonette - 2009 8
Brain abscesses in the county hospital Timisoara Since 01.01.2000 until 31.12.2005 29 brain abscesses Empiric therapy III rd generation cephalosporine 2 steps : Vancomicine + cultures 2000- 2002 – antibiotherapy was not standardised 2003 – 2005 : protocol for the antibiotherapy and surgery
Etiologie
Infectiile postoperatorii
: un loc special • Germeni – frecvent stafilococi MSSA • Posibil si grav - germeni nosocomiali
Infectiile posttraumatice
totalul abceselor cerebrale – 10 – 20 % din 02.05.2020
La reanimation neurochirurgicale - Bruder , Ravussin, Bissonette - 2009 Profilaxia infectiilor perioperatorii in neurochirurgie 10
Etiologie
Abcese cerebrale posttraumatice Factori de risc: • Corpi straini intracranieni : plagi penetrante • Fragmente osoase patrunse prin plagile cranio cerebrale • Plagi penetrante cranio cerebrale prin intepare – • Plagi impuscate de foc – prin arme • Fistule LCR traumatice 02.05.2020
Diagnostic
Clinic:
simptomatologie, istoric, patologie subiacenta ( ORL, cardiaca - valvulara, traumatisme, interventii NCH )
Imagistic :
CT, RMN
Microbiologic :
identificarea germenilor, testarea sensibilitatii lor
Punctia lombara :
inutila, riscanta ( angajare) → contraindicata 02.05.2020
The Merck manual - 2011 12
Diagnostic
Simptomatologia initiala difera in functie de forma de boala :
Complicatia unei suferint ORL sau stomatologice
• durere localizata si cefalee • semne neurologice de focar • alterarea starii de constienta • tesutul inflamator se necrozeaza, se constituie o colectie purulenta • edem perilezional • tromboze venoase • hipertensiune intracraniana • zone de ischemie cerebrala 02.05.2020
Imagine SCJUT
La reanimation neurochirurgicale - Bruder , Ravussin, Bissonette - 2009 13
Diagnostic
Semnele de focar (apar la 50 – 80% din cazuri) sunt: • Tulburari vizuale • Afazie • Ataxie • Nistagmus • Hemipareze Crize comitiale la 50% din pacienti.
Febra doar la 50% din cazuri.
Semnele meningeale doar la 20 % din cazuri.
02.05.2020
La reanimation neurochirurgicale - Bruder , Ravussin, Bissonette - 2009 14
Diagnostic Cerebrita :
este o inflmatie a unei regiuni a creierului, de cauza de obicei infectioasa.
Netratata eficient evolueaza spre un abces cerebral ( este stadiul incipient al acesuia ?)!
Tratamentul este cel al abcesului cerebral.
IMPORTANT : diagnosticul imagistic este dificil .
Necesita examinare RMN in modul DWI !
02.05.2020
AJNR – 2003 GA Tung, JM Rogg Case Report - Diffusion Weighted Imaging of Cerebriris 15
Caz clinic - 2011 M 18 ani • Otomastoidita : tratata, operata ORL • Abcesse cerebrale multiple • Edem cerebral • HIC • Coma 02.05.2020
Imagine SCJUT
16
Sinusita Otomastoidita Abces dentar
Diagnostic
frecvent Coci gram pozitivi Stafilococi Pneumococi Streptococi Posibil : anaerobi gram + Gram negativi 02.05.2020
17
02.05.2020
Diagnostic
In cazul traumatismelor si al interventiilor neurochirurgicale: • Istoricul este relevant • Simptomatologia corelata cu localizarea si extensia inteventiei sau a traumatismului 18
Diagnostic
Imagistica – rol hotaritor CT RMN
Ambele cu substanta de contrast !
Diagnostic diferential cu : Metastaze cerebrale Hematoame Infarcte cerebrale Uneori necesita RMN Alte neuroinfectii : empiem subdural, ventriculita, meningita 02.05.2020
19
Diagnostic Hemoculturile obligatorii !
Cand sunt pozitive sunt foarte utile !
Cele negative nu sunt relevante!
02.05.2020
Antimicrobial Chemotherapy - Fifth edition 2008 – D. Greenwood, R. Finch,P .Davey, M.Wilcox
20
Tratament
Antibioterapia : Ceftriaxona sau 2g i.v. la 12 ore Cefotaxim 2g i.v. la 4 ore durata peste 4 saptamani ( 4-8 sptamani ) Exista riscul de infectie cu:
Bacteroides fragilis -
metronidazol necesita : doza de incarcare 15 mg /kg urmata de 7,5 mg /kg / 6 0re
Staphylococcus aureus
meticilinorezistent ( MRSA) respectiv nafcilinorezistent vancomicina: 1g /12 ore 02.05.2020
The Merck manual - 2011 21
02.05.2020
Tratament
Corticosteroizii : Dexametazona 10 mg i.v. prima doza, urmata de 4 mg/6 ore i.v. timp de 3-4 zile.
Anticonvulsivantele ± in scop profilactic The Merck manual - 2011 22
• Punctia stereotactica cu caracter evacuator ( si diagnostic bacteriologic) • Evacuarea chirurgicala • Pentru abcesele unice si cu diametru >2cm ( 2,5 cm dupa unii )
Tratament
Evacuarea este justificata daca : • Dimeniunile sunt mari • Exista efect de masa • Hipertensiune intracraniana 02.05.2020
La reanimation neurochirurgicale - Bruder , Ravussin, Bissonette - 2009 The Merck manual - 2011 23
Empiemul subdural
15 – 23 % din infectiile intracraniene Mortalitate ̴ 10 % Complica evacuarea unui hematom subdural – mai ales la etilici Alte cauze : TCC cu fracturi de bolta, sinusite, otite, mastoidite Clinic: • Semnele bolii declansatoare: ORL ( sinusita, otita, mastoidita), hematom subdural evacuat, fractura de bolta • Convulsii generalizate ( frecvent ) • Alterarea starii de constienta • Coma • HIC 02.05.2020
La reanimation neurochirurgicale - Bruder , Ravussin, Bissonette - 2009 24
Empiemul subdural
Este o urgenta neurochirurgicala !
Evacuare prin : gaura de trepan si aspiratie sau craniectomie larga Antibioterapie masiva : bacili gram + si gram negativi, coci gram +, anaerobi 02.05.2020
La reanimation neurochirurgicale - Bruder , Ravussin, Bissonette - 2009 25
Ventriculita
• Drenaje ventriculare externe sau interne • Catetere de monitorizare a PIC Frecventa infectiilor este variabila : pana la 33 % pentru shunturi si sub 2 % pentru ventriculostomii 02.05.2020
La reanimation neurochirurgicale - Bruder , Ravussin, Bissonette - 2009 26
Ventriculita
Factori favorizanti : • Infectiile cutanate • Patologia subiacenta : hemoragia ventriculara, hemoragia cerebrala asociata, PIC > 20 mm Hg si irigarea cateterului sunt factori de risc care favorizeaza infectia • Experienta chirugului • Tipul de shunt : cel ventriculo- peritoneal mai frecvent decat cel atrio - ventricular 02.05.2020
La reanimation neurochirurgicale - Bruder , Ravussin, Bissonette - 2009 27
Caile de contaminare
Ventriculita
Calea cutanata – plaga operatorie Germenii :
Stapphyococcus aureus
sau
epidermidis –
de obicei Calea intraabdominala – intraperitoneala - ascendenta pe calea cateterului Germenii : gram negativi Calea hematogena – de la un focar infectios cronic – abces dentar, infectie urinara 02.05.2020
La reanimation neurochirurgicale - Bruder , Ravussin, Bissonette - 2009 Germenii :
Streptococcus viridans ,
respectiv
Escherichia colli
28
Ventriculita
Simptomatologie Febra + simptomatologie abdominala Greata, varsaturi, durere abdominala, semne de subocluzie …..
Tablou de
peritonita !
Debut - cateva saptamani Disfunctia cateterului NU este semn de infectie !
Laborator: Hiperleucocitoza Hiperalbuminorahie Hipoglicorahie Cultura LCR !
Hemoculturi 02.05.2020
La reanimation neurochirurgicale - Bruder , Ravussin, Bissonette - 2009 29
Ventriculita
Tratament Antibioterapie sistemica i.v.
Inlaturarea suntului -
unii autori o recomanda de la inceput – cresc sansele antibioterapiei !
± drenaj extern Antibiotic : • De prima intentie antistafilococic • Dupa cultura LCR sau Hemocultura 02.05.2020
Studiul puterii bactericide a LCR : permite evaluarea eficacitatii tratamentului antibiotic !
La reanimation neurochirurgicale - Bruder , Ravussin, Bissonette - 2009 30
Profilaxia infectiilor postoperatorii ale SNC Evaluarea riscului de infectie postoperatorie a SNC
Factori legati de tipul de interventie - clasificarea Altemeier
Clasa I
: chirurgia curata, programata, risc intre 0,5 – 5 % ex.
• drenaj intern al LCR, • implant de dispozitive pt. tratamentul spasticitatii
Clasa II:
chirurgia curata, contaminata, risc 5 – 10 % ex. • Hipofizectomia pe cale transethmoidala in care abordarea se face pe cale nasala, • Chirurgia fistulelor LCR in etajul anterior al craniului – rinoliquoree • Chirurgia fosei posterioare pe cale translabirintica sau trans mastoidiana • Drenaj extern LCR • Chirurgia TCC inchise in primele 6 ore 02.05.2020
La reanimation neurochirurgicale - Bruder , Ravussin, Bissonette - 2009 31
Profilaxia infectiilor postoperatorii ale SNC
Clasa III
:chirurgia TCC - chirurgie cotaminata,risc infectios 10 • traumatism deschis cu plaga craniana operata in primele 4ore sau • traumatism inchis operat dupa 6 ore –30 %
Clasa IV:
chirurgia • TCC deschis – plaga cranio – cerebrala operata dupa 4 ore • Chirurgia infectioasa propriu zisa : abces cerebral,empiem subdural “murdara” – infectata – riscul este de peste 30 % 02.05.2020
La reanimation neurochirurgicale - Bruder , Ravussin, Bissonette - 2009 32
Profilaxia infectiilor postoperatorii ale SNC
Factori legati de pacient : • Scorul ASA > II • GCS la internare < 10 • Interventii nch mai recente de o luna • Patologia tumorala – risc crescut de infectie • Antibioterapie in antecedentele recente ( < 10 zile) • Focare de infectie existente la distanta de locul interventiei – depistare, tratament !
02.05.2020
La reanimation neurochirurgicale - Bruder , Ravussin, Bissonette - 2009 33
Profilaxia infectiilor postoperatorii ale SNC
Profilaxia se bazeaza pe: • Tratamentul focarelor infectioase existente la distanta • Pregatirea cutanata a campului operator • Raderea tegumentului scalpului favorizeza infectia – se recomanda raderea doar pe traiectul plagii operatorii • Inchiderea breselor durei mater prin sutura precoce – brese posttraumatice sau postoperatorii • Antibioprofilaxie perioperatorie *Antibioprofilaxia in fistulele LCR posttraumatice in etajul anterior( rinoliquoree ) sau la nivelul stancii temporalului ( otoliquoree ) nu s-a dovedit eficienta 02.05.2020
La reanimation neurochirurgicale - Bruder , Ravussin, Bissonette - 2009 34
Profilaxia infectiilor postoperatorii ale SNC
Act NCH Produs Posologie Durata
Derivatie interna LCR Oxacilina sau cloxa Alergie : vancomicina 0 2g preoperator 15 mg/ kg corp Doza unica repetata o data daca durata > 2 h Doza unica Derivati externa LCR Craniotomie Interventie pe cale trans sfenoidala si translabirintica Cefazolina, cefuroxim Alergie : vancomicina Cefazolina, cefuroxim Alergie: vancomicina 2g preop.
15 mg/kgc 2g preoperator 15mg/kgcpreop.
Doza unica repetata o data daca > 4h Doza unica Doza unica repetata o data daca > 4h Doza unica 48 h Plagi cranio - cerebrale Fractura bazei craniului cu rinoree Penicilina , Ampi/ amoxi + inhibitor de betalactaminaza Vancomicina 2g preop + 1g la 6h 15 mg / kgc Fara antibioprofilaxie Chirurgie rahidiana fara Nimic sau cefazolin/ cefuroxim Vancomicina 2g preoperator 15 mg/kgc Doza unica repetata o data daca > 4h Doza unica 35