Transcript File
Patologia chirurgicala a
intestinului subtire
Boala
Crohn a intestinului
Boala diverticulara
Tuberculoza intestinala
Invaginatia intestinala
volvulusul intestinal
Ischemia cronica mezenterica
Enterita radica
Tumorile intestinului subtire
Boala Crohn a intestinului
Definitie: inflamatie cronica granulomatoasa a
intestinului subtire (Crohn, Ginsburg si Openheimer,
1932)
-orice segment al tubului digestiv
-inflamatie predominanta a submucoasei
Boala Crohn a intestinului
Epidemiologie
-cea mai frecventa afectiune chirurgicala a intestinului
subtire
-rasa alba
-dezvoltare socio-economica
-20 ani/50 ani
Boala Crohn a intestinului
Etiopatogenie
-factori genetici
-factori infectiosi (incert)
-factori imunologici (niveluri crescute IgA, IgM, IgE)
-factori vasculari (cresterea permeabilitatii vasculare)
-alti factori (stres, fumat, contraceptive orale)
Boala Crohn a intestinului
Anatomie patologica
Macroscopic
-discontinuitatea leziunilor!
-intestin ingrosat, hiperemic
-mezenter indurat
-adenopatii loco-regionale
-leziuni izolate sau multiple
-ulceratii aftoide (pietre de pavaj)
-stenoze, fistule
Microscopic
-granulom epitelioid gigantocelular!
-infiltrat inflamator cronic mononuclear( lamina proprie si submucoasa)
-adancirea criptelor si diminuarea vilozitatilor
-hipertrofia neuronala
Boala Crohn a intestinului
Tablou clinic
Semne generale
-inapetenta
-scadere ponderala
-fatigabilitate
-subfebrilitate
-transpiratii nocturne
-tulburari de crestere
Boala Crohn a intestinului
Semn digestive
-diaree- moderata, neansotita de dureri, uneori caracter nocturn
-durere- difuza sau in cadranul inferior drept (1-3 ore postprandial)
-steatoree
-hematochezie
-greata
-varsaturi
-borborisme
-fistule, abcese perianale- pot precede diagnosticarea bolii
Boala Crohn a intestinului
Semne extradigestive
-eritem nodos
-artralgii
-sacroileita- independent de puseele evolutive si tratament
-litiaza biliara- tulburari de resorbtie a sarurilor biliare
-anemie- hemoragii oculte, deficit de vit B12, Fe
-tromboflebita- staza si deshidratare
Boala Crohn a intestinului
Paraclinic (Ingrosarea peretelui si ingustarea
lumenului intestinal)
-eco
-CT
-RMN
-irigografie
-colonoscopie
Boala Crohn a intestinului
Diagnostic diferential
-colita ulceroasa
-TBC
-limfom
-ileite
-endometrioza
-tumori carcinoide
Boala Crohn a intestinului
Complicatii
-ocluzia intestinala
-perforatia
-fistule
-hemoragii
-uropatia obstructiva (compresie ureterala extrinseca)
-malignizare
Boala Crohn a intestinului
Tratament
Regim igieno-dietetic
Alimentatie:
-enterala (hipercaloric, hiperproteic)
-parenterala (situatii extreme)
Boala Crohn a intestinului
Tratament medicamentos
Patogenic
-Sulfsalazina
-Acid 5-aminosalicilic
-Corticosteroizi
-Imunosupresoare-Azatioprina, Ciclosporina
-Metronidazol (+/_ Ciprofloxacina)
Simptomatic
-antidiareice (colestiramina, loperamid, metamucil)
-antianemice(Fe, Ac. Folic, vitamine de grup B, oligoelemente)
Boala Crohn a intestinului
Tratament chirurgical
-ocluzie
-abcese
-fistule
-tulburari de crestere
-peritonita
Boala Crohn a intestinului
Tehnici operatorii:
-clasice: -derivatie digestiva ileo-colica
-ileostomie
-rezectie segmentara
-miniinvazive:-drenaj percutan (ghidat imagistic)
Boala diverticulara a intestinului
Definitie: dilatatii sacciforme ale peretelui intestinal
care comunica cu lumenul
-congenitali (adevarati)
-dobanditi (pseudodiverticuli)
Boala diversticulara a intestinului
Fiziopatologie
-pulsiune -tulburare de motilitate
-predominant pe jejun
-congenitali –anomalii de dezvoltare la nivelul peretelui
intestinal
Boala diversticulara a intestinului
Tablou clinic (80% diagnostic incidental)
-anemie
-discomfort epigastric
-nivele hidroaerice
-balonari
-satietate precoce
Boala diverticulara a intestinului
Paraclinic
-Tranzitul baritat digestiv
-Ecografie abdominala
-TC abdominala
Boala diverticulara a intestinului
Complicatii
-ocluzia intestinala
-hemoragia digestiva
-sindromul de malabsorbtie
-diverticulita
-perforatia
-malignizarea
Boala diverticulara a intestinului
Medical
-antibioterapie
-vitaminoterapie
-antialgice
Chirurgical
-enterectomie
Diverticulul Meckel
Cel mai frecvent diverticul digestiv
1598 Hildanus
Rest al canalului omfalo-mezenteric
Localizare-marginea antimezostenica a ileonului
40-100cm de valva ileo-cecala
Tuberculoza intestinala
Definitie
-forma primara / secundara
-portiunea terminala a intestinului subtire
-Mycobacterium bovis / Mycobacterium tuberculosis
-pacienti imunosupresati
-conditii socio-economice modeste
Tuberculoza intestinala
Anatomie patologica
Macroscopic
-ulceratii mucoase friabile
-stricturi intestinale
-adenopatii mezenterice
-perete intestinal ingrosat
-tuberculoame pe peretele intestinului afectat
Tuberculoza intestinala
Anatomie patologica
Microscopic
-edem, infiltrat celular limfocitar, hiperplazie limfatica
-cazeificari ale granuloamelor la nivelul placilor Payer
-granulomul tuberculos gigantocelular (Langhans)
-ggl mezenterici regionali – necroza cazeoasa si
calcificari
Tuberculoza intestinala
Tablou clinic
-simptome digestive (dureri abdominale, greata, varsatura, diaree)
-impregnare bacilara (febra, transpiratii nocturne, scadere ponderala)
-tulburari de tranzit (diaree, sd.subocluziv)
-formatiune tumorala abdominala
Tuberculoza intestinala
Paraclinic
-IDR la tuberculina- valoare relativa
-HLG- limfocitoza
-Tranzit baritat digestiv- ulceratii, noduli, stricturi
-Irigografia- scurtarea colonului ascendent, distorsionarea cecului,
insuficienta valvei ileo-cecale (semnul Fleischer)
-Colonoscopia- ulceratii, stricturi, pseudopolipi
-CT- ingrosarea peretelui intestinal, adenopatie regionala masiva
-Laparoscopia/laparotomia
Complicatii
Ocluzie intestinala
Sd. de malabsorbtie
Hemoragii
Fistule
Abcese
Perforatii
Peritonita
Tuberculoza intestinala
Tratament
-Profilactic
-Medical (Izoniazida+Etambutol+Rifampicina)
-chirurgical
Invaginatia intestinala
Definitie: telescoparea unui segment de tub digestiv
in interiorul unui alt segment de tub digestiv
-idiopatica-copii
-secundara
-cauze oragnice( polipi, diverticuli, TBC)
-cauze functionale (infectii, intoxicatii, adenopatie
mezenterica)
Invaginatia intestinala
Clasificare
Morfologica
-simpla – 3 cilindri
-complexa – 5-7 cilindri
Invaginatia intestinala
Clasificare
Localizare
-ileo-cecale
-ileo-colice
-ileo-ileale
-jejuno-ileale
-jejuno-jejunale
Invaginatia intestinala
Clasificare
Clinica
-acuta- ocluzie intestinala hiperalgica
-subacuta- subocluzie intermitenta (invaginare si deinvaginare spontana)
-cronica- alternanta constipatie-diaree sanghinolenta
Imagistica
Rx abd. simpla: nivele hidroaerice, pneumoperitoneu
Irigografia: imagini de semicupa, luna, trident sau cocarda cu
centru clar
Ecografia: semnul tintei, semnul pseudo-renal
Invaginatia intestinala
Tratament
Conservator
-la copii
Chirurgical
-reducerea manuala a invaginatiei cu rezectie limitata
-rezectie larga intestinala
Volvulusul intestinal
Definitie: rotatie axiala a unui segment de intestin in
jurul axului mezenteric
Etiologie:
-bride
-tumori intestinale
-blocuri aderentiale
-consum mare de fibre vegetale
-ileus biliar
Volvulusul intestinal
Etiopatogenie
Volvulus primar
-mai frecvent la copii
-la adulti-postoperator si postpartum
Volvulus secundar
-mai frecvent la adulti
-obstacol intra/extraluminal
Volvulusul intestinal
Anatomie patologica
-edem al intestinului si mezenterului
-transudat hemoragic intra- si extraluminal
-vase mezenterice trombozate
-necroza de perete intestinal
-perforatie
Volvulusul intestinal
Diagnostic
Clinic
-varsaturi
-distensie abdominala
-dureri abdominale
Paraclinic
-Rx abdominal (nivele hidroaerice, pneumoperitoneu, “tuburi de orga”)
Ischemia acuta mezenteriala
Definitie: flux sanguin inadecvat prin circulatia
mezenterica (arteriala sau venoasa)
Clasificare:
-embolica
-trombotica
-non-ocluziva
-tromboza venoasa
-secundara extravasculara
Ischemia acuta mezenteriala
Ischemie embolica
-emboli cardiaci (IMA, SM, FiA, endocardita)
-trombembolie ateromatoasa aortica
-cateterizare arteriala
Ischemia acuta mezenteriala
Ischemie trombotica:
-ASC
-ICC severa
-arterite
-anevrism Ao
-disectie Ao
-socul endotoxinic (CID)
-displazia fibromusculara
Ischemia acuta mezenteriala
Ishemie non-ocluziva
-hipovolemie
-vasopresoare (cocaina, digitala, vasopresina, diuretice)
-socul septic
-ICC severa
-IAo
-chirurgie cardiaca sau abdominala
Ischemia acuta mezenteriala
Ischemie prin tromboza venoasa
-hipercoagulabilitate (sarcina, contraceptive orale, PV,
trombocitoza)
-infectii (apendicite, diverticulite, abcese peritoneale)
-tumori (compresiune)
-ciroza (HTP)
-traumatisme venoase (accidente, chirurgie)
-pancreatita
Ischemia acuta mezenteriala
Ischemie secundara extravasculara
-strangulare
-volvulus
-invaginare
-compresie tumorala
Ischemia acuta mezenteriala
Tablou clinic
-durerea abdominala (intensitate variabila)
-sindrom dispeptic (anorexie, greata, voma)
-tulburari de tranzit digestiv (diaree, constipatie)
-distensie abdominala
-sangerare intestinala
-semne de sepsis (tahicardie, tahipnee, hipotensiune, febra,
alterarea statusului mental)
Ischemia acuta mezenteriala
Examenul fizic
Semne clinice generale:
-revelatoare pentru factorii de risc
-revelatoare pentru evolutia bolii (sepsis)
Semne clinice locale:
-sensibilitate abdominala
-zgomote intestinale (accentuate / absente)
-scaune modificate (melena / rectoragii)
-semne de iritatie peritoneala
-masa tumorala palpabila
Ischemia acuta mezenteriala
Paraclinic
Analize de laborator:
-HLG
-Ht
-uree si creatinina
-bilirubina
-amilaze
-TGO, TGP
Ischemia acuta mezenteriala
Paraclinic
Imagistica:
-Rx abdominala simpla (abdomen opac, mici nivele hidroaerice)
-angiografia
-CT
-RMN
-Eco standard
-Eco doppler
Ischemia acuta mezenteriala
Diagnostic diferential
-abdomenul acut chirurgical / medical
-disectia si anevrismul de Ao
-tromboza de vena splenica
-patologia acuta biliara
-pancreatita acuta
-diverticulite, colite
-boala Crohn
-apendicita acuta
Ischemia acuta mezenteriala
Tratament
-medical general
-medical specific
-chirurgical
Ischemia acuta mezenteriala
Tratamentul general medical
-sonda urinara
-sonda nazo-gastrica
-oxigenoterapie
-masurarea PVC
-cateter venos periferic / central
-anlgezie (parenterala / epidurala)
-echilibrare hidro-electrolitica
-ATB spectru larg
-tratament cardiologic
Ischemia acuta mezenteriala
Tratament medical specific
-Papaverina intra-arterial
-Trombolitice intra-arterial
-Angioplastie (dupa tromboliza)
-Anticoagulare
Ischemia acuta mezenteriala
Tratament chirurgical
-enterectomii (iterative)
-revascularizare (trombembolectomia cu sonda Fogarty,
by-pass aorto-mezenteric)
Ischemia cronica mezenterica
Hipoperfuzie intestinala episodica sau constanta
Varsta medie: 50-60 ani
Femei/barbati:3/1
Cauze centrale (scaderea debitului cardiac)
Cauze locale (ocluzii si spasme vasculare)
Tablou clinic
Durerea abdominala
Scaderea in greutate
Greata
Senzatie de voma
Diaree sau constipatie
Caracterele durerii abdominale
Crampa etaj abdominal superior
10-15 min dupa masa
Dispare dupa 1-2 ore
Sitofobie (teama de mancare)
Zgomot hidroaeric in epigastru
Paraclinic
Angiografia
Ecografia Doppler
CT abdominal
Angiografia CT
RMN
Teste fiziologice (indice de absorbtie mic la D-xyloza)
Tratament
Revascularizarea chirurgicala
-by-pass arterial aorto-mezenteric
-reimplantarea in aorta a AMS
-endarterectomie mezenterica transarteriala sau
transaortica
Enterita radica
Doza totala de radiatii
Periodicitatea si durata curelor
Sexul feminin
Grosimea peretelui abdominal
Sensibilitatea la radiatii
Prezenta aderentelor peritoneale
Asocierea chimioterapiei
Boli cu afectare vasculara (HTA, Dz)
Anatomie patologica
Stadiul acut
-aplatizarea vilozitatilor mucoase
-ulceratii mucoase si submucoase
-abcese criptice
-infiltrat inflamator polimorfonuclear
Stadiul subacut
-predomina leziunile vasculare
Stadiul cronic
-predomina fibroza
Tablou clinic
Simptome initiale
-greata si varsatura
-diaree
-dureri abdominale
-tenesme rectale
-durere pelvina iradiata in sacru
Simptome tardive
-manifestarile stenozelor
-manifestarile fistulelor
-malabsorbtie
Tratament
Profilaxia
Dozarea exacta a radiatiilor
ATB, antiprostaglandine
Neutralizarea secretiilor pancreatice
Clisme cu sucralfat
Tratament endoscopic al sangerarilor
Tratamentul chirurgical al abceselor, fistulelor,
stenozelor
Tumorile intestinului subtire
Proprietati antineoplazice ale intestinului subtire:
-tranzitul rapid
-volum mare de secretii
-continut fluid, neiritant mecanic
-populatie bacteriana saraca
-pH alcalin
-sisteme enzimatice microzomale antitumorale
-populatie numeroasa de limfocite B
Leziuni pre-maligne
Polipoza familiala
Hiperplazia limfatica nodulara difuza
Boala Crohn
Boala celiaca a adultului
Sd. Peutz-Jeghers
Neurofibromatoza von Recklinghausen
Tumorile benigne
Leiomiomul
Adenomul
Lipomul
Sd. Peutz-Jeghers
Hemangiomul
Limfangiomul
Fibromul
Tumori neurogenice
Tumorile maligne
Adenocarcinomul
Tumorile carcinoide
Limfomul
Sarcomul
Boala metastatica intestinala
Aspecte clinice
Formatiune tumorala palpabila
Ocluzie intestinala
Sangerare
Perforatie intestinala
Explorari paraclinice
Rx cu substanta de contrast
Endoscopia
CT
RMN
Angiografia
Capsula endoscopica
Diagnostic diferential
Endometrioza
Boala Crohn
Malacoplachia
Boala Whipple
Enterita de iradiere
Tratamentul tumorilor benigne
-risc complicatii
-necesitatea examenului histopatologic
Enterectomie segmentara
Rezectie prin enterotomie
Tratamentul tumorilor maligne
Rx-terapia si chimioterapia-rezultate
nesatisfacatoare
Rezectia chirurgicala extinsa cu evidare
ganglionara (radical)
Rezectii limitate paleative
By-pass intestinal (scurtcircuitare intestinala)
Forme particulare
Tumorile carcinoide
Limfomul
Sarcomul
Boala metastatica intestinala
Tumorile carcinoide
Asociere sd. carcinoid si potentialul malign
30%-carcinoide multiple
25%-asociere cu un alt neoplasm
Limfoamele
Limfom primar
Manifestare a diseminarii sistemice
Limfomul primar
Absenta adenopatiei periferice
Fara adenopatii mediastinale (Rx)
Leucograma normala
Adenopatie mezenterica asociata strict
segmentului intestinal afectat
Fara determinari limfomatoase in ficat si splina