Transcript File
Patologia chirurgicala a intestinului subtire Boala Crohn a intestinului Boala diverticulara Tuberculoza intestinala Invaginatia intestinala volvulusul intestinal Ischemia cronica mezenterica Enterita radica Tumorile intestinului subtire Boala Crohn a intestinului Definitie: inflamatie cronica granulomatoasa a intestinului subtire (Crohn, Ginsburg si Openheimer, 1932) -orice segment al tubului digestiv -inflamatie predominanta a submucoasei Boala Crohn a intestinului Epidemiologie -cea mai frecventa afectiune chirurgicala a intestinului subtire -rasa alba -dezvoltare socio-economica -20 ani/50 ani Boala Crohn a intestinului Etiopatogenie -factori genetici -factori infectiosi (incert) -factori imunologici (niveluri crescute IgA, IgM, IgE) -factori vasculari (cresterea permeabilitatii vasculare) -alti factori (stres, fumat, contraceptive orale) Boala Crohn a intestinului Anatomie patologica Macroscopic -discontinuitatea leziunilor! -intestin ingrosat, hiperemic -mezenter indurat -adenopatii loco-regionale -leziuni izolate sau multiple -ulceratii aftoide (pietre de pavaj) -stenoze, fistule Microscopic -granulom epitelioid gigantocelular! -infiltrat inflamator cronic mononuclear( lamina proprie si submucoasa) -adancirea criptelor si diminuarea vilozitatilor -hipertrofia neuronala Boala Crohn a intestinului Tablou clinic Semne generale -inapetenta -scadere ponderala -fatigabilitate -subfebrilitate -transpiratii nocturne -tulburari de crestere Boala Crohn a intestinului Semn digestive -diaree- moderata, neansotita de dureri, uneori caracter nocturn -durere- difuza sau in cadranul inferior drept (1-3 ore postprandial) -steatoree -hematochezie -greata -varsaturi -borborisme -fistule, abcese perianale- pot precede diagnosticarea bolii Boala Crohn a intestinului Semne extradigestive -eritem nodos -artralgii -sacroileita- independent de puseele evolutive si tratament -litiaza biliara- tulburari de resorbtie a sarurilor biliare -anemie- hemoragii oculte, deficit de vit B12, Fe -tromboflebita- staza si deshidratare Boala Crohn a intestinului Paraclinic (Ingrosarea peretelui si ingustarea lumenului intestinal) -eco -CT -RMN -irigografie -colonoscopie Boala Crohn a intestinului Diagnostic diferential -colita ulceroasa -TBC -limfom -ileite -endometrioza -tumori carcinoide Boala Crohn a intestinului Complicatii -ocluzia intestinala -perforatia -fistule -hemoragii -uropatia obstructiva (compresie ureterala extrinseca) -malignizare Boala Crohn a intestinului Tratament Regim igieno-dietetic Alimentatie: -enterala (hipercaloric, hiperproteic) -parenterala (situatii extreme) Boala Crohn a intestinului Tratament medicamentos Patogenic -Sulfsalazina -Acid 5-aminosalicilic -Corticosteroizi -Imunosupresoare-Azatioprina, Ciclosporina -Metronidazol (+/_ Ciprofloxacina) Simptomatic -antidiareice (colestiramina, loperamid, metamucil) -antianemice(Fe, Ac. Folic, vitamine de grup B, oligoelemente) Boala Crohn a intestinului Tratament chirurgical -ocluzie -abcese -fistule -tulburari de crestere -peritonita Boala Crohn a intestinului Tehnici operatorii: -clasice: -derivatie digestiva ileo-colica -ileostomie -rezectie segmentara -miniinvazive:-drenaj percutan (ghidat imagistic) Boala diverticulara a intestinului Definitie: dilatatii sacciforme ale peretelui intestinal care comunica cu lumenul -congenitali (adevarati) -dobanditi (pseudodiverticuli) Boala diversticulara a intestinului Fiziopatologie -pulsiune -tulburare de motilitate -predominant pe jejun -congenitali –anomalii de dezvoltare la nivelul peretelui intestinal Boala diversticulara a intestinului Tablou clinic (80% diagnostic incidental) -anemie -discomfort epigastric -nivele hidroaerice -balonari -satietate precoce Boala diverticulara a intestinului Paraclinic -Tranzitul baritat digestiv -Ecografie abdominala -TC abdominala Boala diverticulara a intestinului Complicatii -ocluzia intestinala -hemoragia digestiva -sindromul de malabsorbtie -diverticulita -perforatia -malignizarea Boala diverticulara a intestinului Medical -antibioterapie -vitaminoterapie -antialgice Chirurgical -enterectomie Diverticulul Meckel Cel mai frecvent diverticul digestiv 1598 Hildanus Rest al canalului omfalo-mezenteric Localizare-marginea antimezostenica a ileonului 40-100cm de valva ileo-cecala Tuberculoza intestinala Definitie -forma primara / secundara -portiunea terminala a intestinului subtire -Mycobacterium bovis / Mycobacterium tuberculosis -pacienti imunosupresati -conditii socio-economice modeste Tuberculoza intestinala Anatomie patologica Macroscopic -ulceratii mucoase friabile -stricturi intestinale -adenopatii mezenterice -perete intestinal ingrosat -tuberculoame pe peretele intestinului afectat Tuberculoza intestinala Anatomie patologica Microscopic -edem, infiltrat celular limfocitar, hiperplazie limfatica -cazeificari ale granuloamelor la nivelul placilor Payer -granulomul tuberculos gigantocelular (Langhans) -ggl mezenterici regionali – necroza cazeoasa si calcificari Tuberculoza intestinala Tablou clinic -simptome digestive (dureri abdominale, greata, varsatura, diaree) -impregnare bacilara (febra, transpiratii nocturne, scadere ponderala) -tulburari de tranzit (diaree, sd.subocluziv) -formatiune tumorala abdominala Tuberculoza intestinala Paraclinic -IDR la tuberculina- valoare relativa -HLG- limfocitoza -Tranzit baritat digestiv- ulceratii, noduli, stricturi -Irigografia- scurtarea colonului ascendent, distorsionarea cecului, insuficienta valvei ileo-cecale (semnul Fleischer) -Colonoscopia- ulceratii, stricturi, pseudopolipi -CT- ingrosarea peretelui intestinal, adenopatie regionala masiva -Laparoscopia/laparotomia Complicatii Ocluzie intestinala Sd. de malabsorbtie Hemoragii Fistule Abcese Perforatii Peritonita Tuberculoza intestinala Tratament -Profilactic -Medical (Izoniazida+Etambutol+Rifampicina) -chirurgical Invaginatia intestinala Definitie: telescoparea unui segment de tub digestiv in interiorul unui alt segment de tub digestiv -idiopatica-copii -secundara -cauze oragnice( polipi, diverticuli, TBC) -cauze functionale (infectii, intoxicatii, adenopatie mezenterica) Invaginatia intestinala Clasificare Morfologica -simpla – 3 cilindri -complexa – 5-7 cilindri Invaginatia intestinala Clasificare Localizare -ileo-cecale -ileo-colice -ileo-ileale -jejuno-ileale -jejuno-jejunale Invaginatia intestinala Clasificare Clinica -acuta- ocluzie intestinala hiperalgica -subacuta- subocluzie intermitenta (invaginare si deinvaginare spontana) -cronica- alternanta constipatie-diaree sanghinolenta Imagistica Rx abd. simpla: nivele hidroaerice, pneumoperitoneu Irigografia: imagini de semicupa, luna, trident sau cocarda cu centru clar Ecografia: semnul tintei, semnul pseudo-renal Invaginatia intestinala Tratament Conservator -la copii Chirurgical -reducerea manuala a invaginatiei cu rezectie limitata -rezectie larga intestinala Volvulusul intestinal Definitie: rotatie axiala a unui segment de intestin in jurul axului mezenteric Etiologie: -bride -tumori intestinale -blocuri aderentiale -consum mare de fibre vegetale -ileus biliar Volvulusul intestinal Etiopatogenie Volvulus primar -mai frecvent la copii -la adulti-postoperator si postpartum Volvulus secundar -mai frecvent la adulti -obstacol intra/extraluminal Volvulusul intestinal Anatomie patologica -edem al intestinului si mezenterului -transudat hemoragic intra- si extraluminal -vase mezenterice trombozate -necroza de perete intestinal -perforatie Volvulusul intestinal Diagnostic Clinic -varsaturi -distensie abdominala -dureri abdominale Paraclinic -Rx abdominal (nivele hidroaerice, pneumoperitoneu, “tuburi de orga”) Ischemia acuta mezenteriala Definitie: flux sanguin inadecvat prin circulatia mezenterica (arteriala sau venoasa) Clasificare: -embolica -trombotica -non-ocluziva -tromboza venoasa -secundara extravasculara Ischemia acuta mezenteriala Ischemie embolica -emboli cardiaci (IMA, SM, FiA, endocardita) -trombembolie ateromatoasa aortica -cateterizare arteriala Ischemia acuta mezenteriala Ischemie trombotica: -ASC -ICC severa -arterite -anevrism Ao -disectie Ao -socul endotoxinic (CID) -displazia fibromusculara Ischemia acuta mezenteriala Ishemie non-ocluziva -hipovolemie -vasopresoare (cocaina, digitala, vasopresina, diuretice) -socul septic -ICC severa -IAo -chirurgie cardiaca sau abdominala Ischemia acuta mezenteriala Ischemie prin tromboza venoasa -hipercoagulabilitate (sarcina, contraceptive orale, PV, trombocitoza) -infectii (apendicite, diverticulite, abcese peritoneale) -tumori (compresiune) -ciroza (HTP) -traumatisme venoase (accidente, chirurgie) -pancreatita Ischemia acuta mezenteriala Ischemie secundara extravasculara -strangulare -volvulus -invaginare -compresie tumorala Ischemia acuta mezenteriala Tablou clinic -durerea abdominala (intensitate variabila) -sindrom dispeptic (anorexie, greata, voma) -tulburari de tranzit digestiv (diaree, constipatie) -distensie abdominala -sangerare intestinala -semne de sepsis (tahicardie, tahipnee, hipotensiune, febra, alterarea statusului mental) Ischemia acuta mezenteriala Examenul fizic Semne clinice generale: -revelatoare pentru factorii de risc -revelatoare pentru evolutia bolii (sepsis) Semne clinice locale: -sensibilitate abdominala -zgomote intestinale (accentuate / absente) -scaune modificate (melena / rectoragii) -semne de iritatie peritoneala -masa tumorala palpabila Ischemia acuta mezenteriala Paraclinic Analize de laborator: -HLG -Ht -uree si creatinina -bilirubina -amilaze -TGO, TGP Ischemia acuta mezenteriala Paraclinic Imagistica: -Rx abdominala simpla (abdomen opac, mici nivele hidroaerice) -angiografia -CT -RMN -Eco standard -Eco doppler Ischemia acuta mezenteriala Diagnostic diferential -abdomenul acut chirurgical / medical -disectia si anevrismul de Ao -tromboza de vena splenica -patologia acuta biliara -pancreatita acuta -diverticulite, colite -boala Crohn -apendicita acuta Ischemia acuta mezenteriala Tratament -medical general -medical specific -chirurgical Ischemia acuta mezenteriala Tratamentul general medical -sonda urinara -sonda nazo-gastrica -oxigenoterapie -masurarea PVC -cateter venos periferic / central -anlgezie (parenterala / epidurala) -echilibrare hidro-electrolitica -ATB spectru larg -tratament cardiologic Ischemia acuta mezenteriala Tratament medical specific -Papaverina intra-arterial -Trombolitice intra-arterial -Angioplastie (dupa tromboliza) -Anticoagulare Ischemia acuta mezenteriala Tratament chirurgical -enterectomii (iterative) -revascularizare (trombembolectomia cu sonda Fogarty, by-pass aorto-mezenteric) Ischemia cronica mezenterica Hipoperfuzie intestinala episodica sau constanta Varsta medie: 50-60 ani Femei/barbati:3/1 Cauze centrale (scaderea debitului cardiac) Cauze locale (ocluzii si spasme vasculare) Tablou clinic Durerea abdominala Scaderea in greutate Greata Senzatie de voma Diaree sau constipatie Caracterele durerii abdominale Crampa etaj abdominal superior 10-15 min dupa masa Dispare dupa 1-2 ore Sitofobie (teama de mancare) Zgomot hidroaeric in epigastru Paraclinic Angiografia Ecografia Doppler CT abdominal Angiografia CT RMN Teste fiziologice (indice de absorbtie mic la D-xyloza) Tratament Revascularizarea chirurgicala -by-pass arterial aorto-mezenteric -reimplantarea in aorta a AMS -endarterectomie mezenterica transarteriala sau transaortica Enterita radica Doza totala de radiatii Periodicitatea si durata curelor Sexul feminin Grosimea peretelui abdominal Sensibilitatea la radiatii Prezenta aderentelor peritoneale Asocierea chimioterapiei Boli cu afectare vasculara (HTA, Dz) Anatomie patologica Stadiul acut -aplatizarea vilozitatilor mucoase -ulceratii mucoase si submucoase -abcese criptice -infiltrat inflamator polimorfonuclear Stadiul subacut -predomina leziunile vasculare Stadiul cronic -predomina fibroza Tablou clinic Simptome initiale -greata si varsatura -diaree -dureri abdominale -tenesme rectale -durere pelvina iradiata in sacru Simptome tardive -manifestarile stenozelor -manifestarile fistulelor -malabsorbtie Tratament Profilaxia Dozarea exacta a radiatiilor ATB, antiprostaglandine Neutralizarea secretiilor pancreatice Clisme cu sucralfat Tratament endoscopic al sangerarilor Tratamentul chirurgical al abceselor, fistulelor, stenozelor Tumorile intestinului subtire Proprietati antineoplazice ale intestinului subtire: -tranzitul rapid -volum mare de secretii -continut fluid, neiritant mecanic -populatie bacteriana saraca -pH alcalin -sisteme enzimatice microzomale antitumorale -populatie numeroasa de limfocite B Leziuni pre-maligne Polipoza familiala Hiperplazia limfatica nodulara difuza Boala Crohn Boala celiaca a adultului Sd. Peutz-Jeghers Neurofibromatoza von Recklinghausen Tumorile benigne Leiomiomul Adenomul Lipomul Sd. Peutz-Jeghers Hemangiomul Limfangiomul Fibromul Tumori neurogenice Tumorile maligne Adenocarcinomul Tumorile carcinoide Limfomul Sarcomul Boala metastatica intestinala Aspecte clinice Formatiune tumorala palpabila Ocluzie intestinala Sangerare Perforatie intestinala Explorari paraclinice Rx cu substanta de contrast Endoscopia CT RMN Angiografia Capsula endoscopica Diagnostic diferential Endometrioza Boala Crohn Malacoplachia Boala Whipple Enterita de iradiere Tratamentul tumorilor benigne -risc complicatii -necesitatea examenului histopatologic Enterectomie segmentara Rezectie prin enterotomie Tratamentul tumorilor maligne Rx-terapia si chimioterapia-rezultate nesatisfacatoare Rezectia chirurgicala extinsa cu evidare ganglionara (radical) Rezectii limitate paleative By-pass intestinal (scurtcircuitare intestinala) Forme particulare Tumorile carcinoide Limfomul Sarcomul Boala metastatica intestinala Tumorile carcinoide Asociere sd. carcinoid si potentialul malign 30%-carcinoide multiple 25%-asociere cu un alt neoplasm Limfoamele Limfom primar Manifestare a diseminarii sistemice Limfomul primar Absenta adenopatiei periferice Fara adenopatii mediastinale (Rx) Leucograma normala Adenopatie mezenterica asociata strict segmentului intestinal afectat Fara determinari limfomatoase in ficat si splina