Transcript Ascita la un pacient cu multiple comorbidităţi...diagnostic facil?

Ascita la un pacient cu comorbidităţi
...diagnostic facil?
Cristina Cuşu
Medic rezident Medicina internă, An I
Spitalul Clinic Dr. I. Cantacuzino, Secţia Medicină interna II
Şcoala de Vară a Tinerilor Internişti, Sibiu, 2014
11
C. N.,♂, 69 de ani, mediul rural, fost fumător, fost consumator cronic de
etanol.
M.I:

mărire de volum a abdomenului

dureri la nivelul etajului abdominal superior, accentuate vesperal

astenie fizică marcată
AHC: nesemnificative
APP:



SCA cu supradenivelare de segm. ST in teritoriul anterolateral-PTCA
cu stent pe IVA
Insuficienţă cardiacă cu disfuncţie sistolică moderată de VS
(FEVS=38-40%)
Dislipidemie mixta
22
Examen obiectiv:

IMC=33,63 kg/m2;

Tegumente şi mucoase palide, deshidratate;

Dispnee la eforturi mici, echilibrat hemodinamic;


Abdomen mărit de volum, cu matitate deplasabilă pe
flancuri, nedureros spontan şi la palpare;
Ficat şi splina nu au putut fi evaluate (L.A.).
* Fără semne cutanate de afectare hepatică cronică, fără
semne de encefalopatie hepatică.
33
Paraclinic
Sd. de colestază:
FA=155,95 UI/L (N 35-104)
GGT=180,92 UI/L (N <28)

Sd de citoliză hepatică:
AST=38,09UI/L (N 10-31),
ALT=55,07UI/L (N 10-31)

Sd. inflamator nespecific:
VSH=33.00mm/1h (N 2-20)



Hemograma în limite normale
Coagulograma în limite
normale.
Markeri virali hepatici
AgHBs=negativ
Ac anti HVC=negativ

Rx.cord-pulmon
Fără leziuni evolutive pleuro pulmonare.

ECG

Ecografie cardiaca:
Dilataţie bicamerală*, FEVS=20
25%, hipochinezie severă difuză
pereţi VS.

Ecografie abdominală
Ficat
hiperechogen,
atenuare posterioara
LS si caudat –dimensiuni crescute
fără procese înlocuitoare de spaţiu vizualizabile
VP=N
CBP=N

Lichid de ascită - cantitate mare

Splina=90 mm (N).

Pancreas omogen

EDS – în limite normale
Markeri tumorali

CEA=28,1 ng/mL (*N <10,0)

αFP=2,2 ng/mL(N 0,89-8,78),

CA 19-9=<1,0 U/mL(N <37)
55
Paracenteza - scop diagnostic




Macroscopic- serohemoragic
Biochimia lichidului de ascita
LDH=233,68 UI/L (+)(N 85-227 U/L)
Gradientul SAAL =0,8g/dL →EXUDAT
Examen bacteriologic=negativ
Citologie- frotiu:
celule cu aspect în inel cu pecete,
frecvente hematii, rare granulocite neutrofile, rare limfocite .
66
Diagnostic diferenţial

Peritonită TBC

Ascita de cauză pancreatică

Blocaj în drenaj limfatic

Ocluzie intestinală/Infarct mezenteric

Carcinomatoza peritoneala
77
Diagnostic de etapă
Ascită de etiologie neprecizată
 BCI. Sechele IM anterolateral.
 Insuficienţă cardiacă cu disfuncţie severă de VS (FEVS=25%)
 Dislipidemie mixta

C.T. Abdominal:
 ascită peritoneală masivă,
 infiltrare difuză omentală,
 micronoduli mezenterici.
Colonoscopie – limite normale.
88
Discutii

Ascita neoplazică

Epiploon transformat tumoral.
Biopsie peritoneală- tare severe asociate???

Se prelevează biopsie peritoneală-
ex. HP extemporaneu- Adenocarcinom mucinos.
99
Diagnostic pozitiv
Metastaze peritoneale de adenocarcinom mucinos
- Pseudomixom peritoneal
* Pacientul refuza investigatii suplimentare în Clinica de
Chirurgie
Schema terapeutică la externare:
Furosemid cp 40 mg 1 cp/zi
Spironolactonă 25 mg 1
cpx2/zi
Ramipril 2,5 mg 1 cp/zi
Carvedilol 6,25 mg 1 cp/zi
Clopidogrel 75 mg 1 cp/zi
Rosuvastatină10 mg 1 cp/zi
Omeprazol 20 mg 1 cp/zi

Externare, deces <3 luni
.
1010
ADENOCARCINOMUL MUCINOS-PSEUDOMIXOM PERITONEAL
Celule mucinoase apendiculare
 Secreţie de mucus in exces - depunere mucină in cavitatea peritoneală
 compresia organelor abdominale: malabsorbţie, caşexie.
Etiologie:
1.celulele mucinoase apendiculare ce prezint mutaţii ale genei K-Ras, p53
2.celulele mucinoase din colon, rect, stomac, vezicula biliară, ovare, plămâni
Tabloul clinic:femei, 50 ani
simptomatologie nespecifică, mărire de volum a abdomenului.
Diagnostic pozitiv:
CT abdominal, markeri tumorali, biopsie peritoneală
colonoscopia- poate fi normală- dezvoltarea tumorală apendiculară
spre peritoneu
-
Tratamentul:
chirurgie citoreductivă-(îndepartare peritoneală si a organelor pelvine sau
abdominale afectate- tehnica Sugarbaker)
+ chimioterapice intraperitoneal (HIPEC-heated intraperitoneal chemotherapy):
MITOMICINA C (+/- fosfomicina).
Vă mulţumesc!