Patologia esofagului

Esofagul:

3 segmente corporeale; Curburi in plan frontal: cervical – stg, toracic sup si mediu – dr, toracic inf si abdominal – stg; 3 ingustari (stramtorari: superioara – cricoidiana; mijlocie – aortobronsica; inferioara – diafragmatica); Mecanisme anatomice antireflux: - incizura His/valvula Gubarov; - bandeleta Helvetius – fibre musculare oblice ale stomacului; - ligamentul frenoesofagian (membrana Leimer Bertelli); - mezoesofagul abdominal; - ligamentul gastro-frenic.

Considerente diagnostice:

Clinic este aproape constanta

sialoree triada: disfagie, regurgitatii si

(constituind sdr. esofagian, determinat fie de o cauza mecanica, fie de una dinamica) Disfagia = senzatia de obstacol, oprire retrosternala a alimentelor sau/si lichidelor cu necesitatea efortului constient de invingere a obstacolului; de obicei primul simptom, care aduce bolnavul la medic Aceasta poate fi: spasmodica, intermitenta, calmandu-se in cateva momente (poate fi dinamica, dar si expresia unui cancer esofagian avansat); permanenta, progresiva, la inceput selectiva (pt.

solide), apoi si pentru lichide calde, iar in final totala (atesta diminuarea progresiva a lumenului); acestei disfagii organice i se adauga aproape intotdeauna regurgitatia si sialoreea; disfagia paradoxala: dificultatea inghitirii lichidelor, in conditiile unei bune tolerari a solidelor (apare mai ales in dilatatiile idiopatice ale esofagului - megaesofag);

Regurgitatiile = pseudovomismente alimentare constituite din alimente nedigerate amestecate cu saliva, ce apar in CB fara effort, neprecedate de greata; pot fi precoce (la cateva momente de la ingestie), sau tardive (dilatatii esofagiene suprastricturale; diverticuli esofagieni); Sialoreea: constanta in iritatiile esofagiene, prin reflexul esofago salivar; poate fi in cantitati foarte mari Durerea, in sdr. esofagian, imbraca 3 forme: pirozis, odinofagia si toracalgia (dureri retrosternale pseudoanginoase, dureri intercostale) Sdr. respirator: tuse, dispnee Examenul obiectiv: sarac in informatii esofagul cervical poate fi rar palpat (distensii; tumori lateralizate; diverticuli); adenopatii laterocervicale, supraclaviculare.

Diagnostic paraclimic:

Examenul radiologic: fara substanta de contrast: pungi cu aer/nivel de lichid (sialoree/lichide ingerate) dilatatii esofagiene la copii, megaesofag la adulti, hernii hiatale; bronhopneumonii de aspiratie (secundare); determinari secundare pleuropulmonare, osoase.

cu substanta de contrast (sulfat de bariu): in timpul deglutitiei: pune in evidenta ingustari/dilatatii de lumen; metoda cu dublu contrast – insuflare de aer; Trendelemburg – hernii hiatale; perforatii/fistule esofagiene – gastrografin;

Diagnostic paraclimic:

CT/CT spiral: tridimensional; Patologici: gg. toracici > 1cm; supraclaviculari > 0,5cm RMN: patologia neoplazica; remaniere fibroasa postop; permite diferentierea recidiva/ RMN pe cale endoscopica: aprecierea invaziei parietale ~ EUS; PET Ecografia Esofagoscopia (EDS): distanta de la arcada dentara pana la stramtoarea cricoidiana este de 14-17 cm, pana la cea aortica 23 cm, pana la hiatusul diafragmatic 36 cm, iar pana la cardia aprox. 40 cm; examinarea unui esofag patologic are risc crescut de perforatii cu consecinte redutabile (mediastinita); posibilitatea biopsiei; valente terapeutice – stent; dilatatii; ecoendoscopia (EUS), cromoendoscopia, punctia cu ac fin (FNA), tehnica mixta (EUS FNA), periaj cu citologie exfoliativa, narrow banding imaging (NBI); Manometria: cateter nazoesofagian; utila in tulburarile de motilitate Monitorizarea pH-ului (Tuttle): valori < 4 = RGE

Esofag normal

Cardia normala

1. Leziuni traumatice

-

Perforatia spontana a esofagului

(sdr. Boerhaave - 1724) amiralul flotei olandeze Wasserauer; post-varsatura, post-explorare instrumentala; durere +/- emfizem subcutanat; rgf. toracica: emfizem mediastinal (40%); emfizem cervical; pneumotorax (stang – 2/3 cazuri); esofagograma cu gastrografin – 10% fals neg; perforatia poate aparea la p>150mmHg; Tratament: - sutura primara in primele 24 h – sanse de reusita 90%; - tratament la peste 24h – supravietuire < 50%; - tratament nonoperator – cazuri selectionate; - alimentatie parenterala, antibioterapie, antisecretorii; - reluarea alimentatiei po dupa 7-14 zile, dupa controlul radiologic al esofagului.

Perforatiile esofagiene provocate endoscopice (stramtori esofagiene); accidente in cursul dilatatiilor; accidentale (suflu explozie, striviri, arme albe); in timpul interventiilor chirurgicale; stare generala alterata, febra, durere cervico-mediastinala, emfizem subcutanat; ex. radiologic simplu/cu s.c.; complicatii: abcese mediastinale, empiem, fistule esofago pleurale, esofago-cutanate, mediastinite, soc toxicoseptic; Tratament: conservator (rupturi mici): AB+gastro/jejunostoma; mediastinotomie cervicala si drenaj; toracotomie cu sutura esofagului si drenaj pleural; esofagectomie partiala cu anastomoza esofago-gastrica; esofagectomie cu esofagostomie cervicala.

Corpii straini esofagieni: involuntar (copii); voluntar (psihopati, sinucigasi, puscariasi); inclavare – la nivelul stramtorilor; retentie la nivelul unui diverticul – leziuni de decubit, perforatie; clinic: nod in gat, odinofagie; rx: radioopace; pneumomediastin; tranzit baritat: radiotransparenti; endosopia; complicatii: ulceratii/leziuni de decubit, abcese, mediastinita (oase cu eschile), fistule, hemoragii severe (aorta, MVN gat).

Tratament: extractia endoscopica; extractia chirurgicala; abces constituit => drenaj, gastrostoma/jejunostoma de alimentatie; antibioterapie.

2. Diverticulii esofagieni

Clasificare:

 In functie de mecanismul de producere (Zenker): 1. Diverticuli de tractiune; 2. Diverticuli de pulsiune.

 In functie de localizarea lor: 1. Diverticulii faringoesofagieni; 2. Diverticulii parabronsici (ai portiunii mijlocii a esofagului); 3. Diverticulii epifrenici (ai portiunii inferioare).

1. Diverticulii faringoesofagieni: descris de Ludow (1769), apoi definit clinicopatologic de Zenker (1878); sunt cei mai frecventi, apar de obicei la adulti peste 40 de ani; sunt diverticuli de pulsiune, avand o cauza mecanica de producere (Zenker): conflictul dintre presiunea bolului alimentar care incearca sa depaseasca gura esofagiana si o zona slaba posterioara a jonctiunii faringo-esofagiene intre fibre ale m. constrictor faringian inferior si m. cricofaringian (z. Laimer, Killian); au perete subtire, fara strat muscular, putin rezistent; poate creste in dimensiuni (se dezvolta in mediastinul posterior), cu fenomene inflamatorii si posibilitatea comprimarii esofagului;

Diverticulul Zenker

clinic: disfagie intermitenta, capricioasa, regurgitatii, senzatia de blocaj suprasternal al bolului alimentar, hipersalivatia nocturna, halena fetida, fen. de compresiune venoasa (congestia fetei); complicatii: bronhopneumonii cronice, bronsiectazii, supuratii pulmonare; diagnostic: radiologic; tratament: diverticulectomia pe cale presternomastoidiana; miotomia faringoesofagiana (terapa patogenica).

2. Diverticulii parabronsici: prin mecanism de tractiune (fibroza unei adenopatii mediastinale aderente), sau de pulsiune (zone lipsite de musculara); sunt de mici dimensiuni; complicatii: fistule esobronsice; se pot asocia altor boli esofagiene: cancer, megaesofag, diskinezii, malformatii cardiotuberozitare; tratament (impus transpleurala dreapta.

de simptomatologie): diverticulectomie 3. Diverticulii epifrenici: sunt de regula diverticuli de pulsiune, pot fi de mari dimensiuni; tratament: diverticulectomie transpleurala stanga.

Diverticulii esofagieni

3. Diskinezii esofagiene

Diskinezie esofagiana = tulburare a motilitatii esofagiene cu dissinergism intre diferitele segmente

3.1. Megaesofagul idiopatic (achalazia) Etiopatogenie:

1. Teoria cardiospasmului (Von Mickulicz): sediul spasmului este fie cardial, fie intr-o zona situata la cativa cm superior; 2. Teoria achalaziei (Hurst): absenta deschiderii active a sfincterului cardial sau deschiderea acestuia in contratimp cu avansarea undei peristaltice; 3. Teoria substratului morfopatologic: aganglionoza dobandita la nivelul esofagului inferior (dupa esofagite); s-a constatat asocierea cu megacolonul congenital (b. Hirschsprung).

Alteori: cardiospasm in context neurologic – b. Chagas (Trypanosoma cruzi), boli sistemice (sclerodermie).

Clinic:

  evolutia este in pusee; disfagie capricioasa, paradoxala; nu exista paralelism intre gradul dilatatiei si importanta disfagiei;     dureri cu iradiere posterioara, calmate de regurgitatii; halena fetida, hipersialoree, sughit; fenomene de compresie mediastinala: dispnee, cianoza, palpitatii; hematemeza: foarte rara.

Paraclinic:

Examenul radiologic simplu: absenta camerei cu aer a stomacului; Radiologia cu substanta de contrast descrie doua tipuri de megaesofag (de fapt doua stadii evolutive):  megaesofagul cu aspect de fus, fara alungirea sau devierea esofagului toracic si cu o dilatatie moderata (aspect de sticla cu gatul in jos);  megadolicoesofag: esofag alungit, traiect sinuos, cu dilatarea organului catre hemitoracele drept.

Complicatii:

  pulmonare: merg pana la insuficienta respiratorie cronica; malignizarea (esofagita dezvoltata in portiunea inferioara).

Tratament:

  medical: ineficient (nitrati, blocanti Ca); endoscopic: dilatatii instrumentale, injectarea BoTox;  chirurgical: miotomia extramucoasa (Heller); de exceptie: esogastrectomie polara superioara.

3.2. Spasmul difuz al esofagului

Definitie:

este caracterizat prin contractii nepropulsive ale musculaturii circulare a esofagului inferior care apar izolat si necoordonat.

Simptome:

 disfagia este intermitenta, dependenta de oboseala, emotionale; poate fi severa, devenind cauza de subnutritie; stari  de multe ori disfagia este eclipsata de manifestarile dureroase, cu caracter anginos, asociate cu pirozis;

Radiologic:

examenul baritat pune in evidenta esofagul superior normal, iar plecand de la crosa aortei inele spasmodice, imagini pseudodiverticulare (esofag « in tirbuson »).

NB:

afectiunea se asociaza frecvent cu o hernie hiatala de alunecare.

Tratament:

  medicamentos: nitrati, anticolinergice, inhibitori de canale de Ca; endoscopic: dilatatii;  chirurgical (in extremis): miotomie extinsa pe cale toracica, ce se adreseaza intregii zone patogene.

Spasmul esofagian etajat

 sindromul Barsony caracterizat prin contracţii simultane, simetrice cu caracter circular, care dau esofagului în ansamblu un aspcet moniliform/ şirag de mărgele.

4. Esofagite peptice; RGE

Esofagita de reflux

= leziuni subacute sau cronice determinate de actiunea coroziva a secretiilor clorhidropeptice gastrice (esofagita peptica), sau a celor biliopancreatice (esofagita alcalina).

BRGE endoscopic pozitiva/negativa

Etiopatogenie:

ectopie glandulara mucoasa

intraesofagiana (insule celulare de tip fundic in esofagul inferior) - mecanism rar intalnit; cu secretie clorhidropeptica

RGE

:

factori functionali

: relaxarea SEI, scaderea miscarilor de propulsie, intarzierea golirii gastrice;

factori mecanici

ce altereaza dispozitivul valvular cardiotuberozitar (unghiul lui Hiss, valvula Gubaroff): 1. Herniile hiatale: de obicei hernii prin alunecare, cu cardia intratoracica (75% au RGE, mai ales in cazul herniilor mici); 2. Malpozitiile cardiotuberozitare: relaxarea mijloacelor de fixare a cardiei cu deschiderea unghiului Hiss; 3. Postoperator, iatrogen: rezectii esogastrice, gastrectomii totale; cardioplastii; vagotomia tronculara, scleroterapia varicelor; 4. Alte cauze: pensa diafragmatica relaxata (emfizem pulm, obezitate), presiune intraabdominala crescuta, brahiesofag.

Morfopatologie:

Leziunile imbraca doua aspecte:   leziuni minore, reversibile: pseudomembranoase; leziuni severe: leziuni ulceroase esofagite congestive/edematoase/  esofagita peptica ulcero-hemoragica (leziuni superficiale care nu ajung la stratul muscular); ulceroase  ulcerul peptic esofagian (Barrett-Allison): strabate tunica musculara, putand perfora.

Sdr. Barrett (endobrahiesofag) = metaplazia intestinala a mucoasei esofagului terminal; este o stare preneoplazica (evolueaza spre displazie si ADK esofagian).

Evolutia anatomica (complicatii):   scleroza retractila progresiva cu aparitia stenozelor peptice cu sedii variabile, limitate (ingrosarea submucoasei), sau a brahiesofagului secundar; stricturile apar la 10% din pacienti si de obicei regreseaza dupa vindecarea RGE; malignizarea.

Date clinice:

 mai frecventa la barbati, ~ 60 ani  se disting esofagita peptica simpla si esofagita stenozanta  pentru esofagita peptica simpla, avem:  simptome specifice • pirozis: orar tardiv, nocturn, iradiere ascendenta spre gat • regurgitatii • durere la trecerea bolului alimentar • disfagie • sialoree   simptome inselatoare • tuse, crize de astm • dureri de tip anginos tabloul esofagitei stenozante apare dupa o perioada variabila de evolutie a unei esofagite simple si consta in: disfagie marcata, progresiva si permanenta, odinofagie, sangerari oculte cu anemie sau chiar hematemeza si melena, fenomene bronhopulmonare aparute in urma aspiratiilor.

Paraclinic:

1. EDS:   clasificarile bolii de reflux (Los Angeles, Savary-Miller, Tytgat, Demling); cromoendoscopia cu sol. Lugol;   biopsii mucoase; criteriile histopatologice severe: eroziuni/ulceratii epiteliale, infiltrat inflamator mucos, numar crescut de PMN si/sau eozinofile; 2. Tranzitul baritat esogastric:   tulburari motorii esofagiene; leziuni organice.

3. Ph-metria esofagiana 4. Masurarea diferentei de potential 5. Manometria esofagiana 6. Tranzitul scintigrafic esofagian 7. Detectarea scintigrafica a RGE 8. Teste de provocare a simptomelor esofagiene: testul perfuziei acide (Bernstein Baker), testul perfuziei alcaline (cu propriul aspirat gastric) 9. Teste ale functiei duodenogastrice corelate cu BRGE: chimismul gastric, studiul evacuarii gastrice, monitorizarea 24h a pH gastric, colescintigrafia.

Clasificarea Los Angeles (endoscopica) a esofagitei de reflux

Grad Manifestari A B C D Una s.m.m. eroziuni sub 5mm lungime, care nu se extind intre pliurile mucoasei Una s.m.m. eroziuni peste 5mm lungime, care nu se extind intre pliurile mucoasei Eroziuni multiple, unele se extind in pliurile mucoasei, sub 75% din circumferinta Eroziuni multiple, unele se extind in pliurile mucoasei, peste 75% din circumferinta

Esofagita de reflux - forma usoara

Esofagita de reflux - forma severa

Esofag Barrett

Evolutie; complicatii:

1. Esofagul Barrett: 10% din BRGE; 2. Ulcerul esofagian; 3. Hemoragia; 4. Stenoza esofagiana; 5. Degenerarea neoplazica; 6. Complicatiile pulmonare; 7. Complicatiile din sfera ORL.

Tratament:

1. Regim igienodietetic >> alimente ce scad tonusul SEI: alcool, cafea, ciocolata, piper, menta.

2. Tratament medicamentos:    antiacide: Maalox, Supralox; antisecretoare: blocanti H2, IPP; prokinetice: metoclopramid, domperidon, betanecol, cisaprid.

3. Tratament endoscopic: dilatatii.

4. Tratament chirurgical:

INDICATII:

Barrett, stenoza esofagiana, reflux masiv si agresiv, tonus SEI sub 5mm Hg.

complicatii – HDS repetata, aspiratia pulmonara, esofag  metode indirecte: ameliorarea golirii stomacului si scaderea aciditatii prin vagotomii - piloroplastii;   metode Toupet); directe: restabilirea anatomiei normale a jonctiunii esogastrice (cura herniilor hiatale, a malpozitiilor cardiotuberozitare, procedee antireflux - fundoplicatura Nissen, hemifondoplicaturi Dor, abordarea stenozelor: esofagoplastii, esogastrectomii.

5. Esofagitele postcaustice; stenoze cicatriceale

Etiologia stenozelor esofagiene:

 stenoze cicatriceale postcaustice (arsuri acide sau alcaline): cele mai frecvente;  stenoze tuberculoase, luetice: rare.

Morfopatologic:

   gradul lezional depinde de cantitatea de coroziv, concentratia sa si timpul de actiune; acizii (corozive puternice), produc escare de coagulare (caracter autolimitant) si determina frecvent si leziuni antropilorice (spasm piloric prelungit); bazele lezeaza electiv esofagul (necroza de lichefiere);     mucoasa este cea mai afectata, dar profunzimea este variabila; in caz de afectare mucoasa izolata vindecarea se produce fara sechele; cel mai frecvent arsura atinge submucoasa si musculara, cicatrizarea realizandu-se cu fibroza parietala, stenoza si periesofagita scleroasa (submucoasa este stratul parietal ce se vindeca cu defect, fiind la originea stenozelor cicatriceale); dupa aproximativ 10 zile se elimina escara, stenozele se dezvolta incepand cu ziua 21 pana la 6-7 luni; localizarea leziunilor: mai frecvent la nivelul stramtorilor fiziologice ale esofagului; stenozele pot fi unice/multiple;

Clinic:

1.

Faza initiala

:  dureri retrosternale si disfagie (partiala/totala);  poate fi acompaniata de fenomene de soc;  in aceasta faza aparitia mediastinitei de perforatie este o exceptie.

2.

Faza de acalmie

: durata relativa (cateva saptamani); 3.

Faza de cicatrizare

:  incepe o data cu reinstalarea disfagiei dureroase;  evolutie progresiva;  poate fi marcata de aparitia complicatiilor disfagiei severe: accidente pulmonare de inhalatie;  se poate asocia o stenoza pilorica cicatriceala.

Paraclinic:

  examenul radiologic simplu/cu substanta de contrast; « standardul de aur » il constituie EDS: momentul examinarii este discutat

3 4

Grad

1 2

Clasificarea radiologica a stricturilor esofagiene postcaustice (Marchand)

Aspect caracteristic

Fibroza scurta, incompleta, non-circumferentiala Coarda fibroasa de aspect anular, strictura elastica Strictura stransa, scurta Strictura intinsa >1cm (stenoza) a) Fibroza numai superficiala, usor dilatabila; b) Fibroza intinsa, tubulara, progresiva.

Stenoza esofagiană postcaustică

Tratament:

In faza initiala:  tratament antialgic, tratamentul socului;  pansamente esofagiene;  in cazurile severe: gastrostoma de alimentare.

In perioada secundara, daca mucoasa apare inlocuita de un tesut de granulatie, trebuie prevenita stenoza prin dilatatii succesive asociate corticoterapiei.

Doua ipostaze impun interventia chirurgicala:  perforarea esofagului in cursul sedintei de dilatatie;  malignizarea tardiva a leziunii.

Procedee chirurgicale pentru stenozele caustice:  Operatii de scurtcircuitare: in stenozele joase esogastrostomii transpleurale, iar in stenozele inalte esofagoplastii cu colon drept/stang sau cu stomac;  Operatii ce vizeaza rezectia esofagului stenozat (previn malignizarea), urmata de reconstructia cu stomac.

6. Hernii hiatale

Herniile hiatale constituie majoritatea herniilor diafragmatice.

Clasificare

(Akerlund, 1926, cu modificarile Allison, Sweet): Tip I: Hernii hiatale prin rare.

brahiesofag

(congenital/dobandit): cele mai  esofag scurt congenital sau dobandit (retractie cicatriceala progresiva).

Tip II: Hernii hiatale prin cele mai frecvente;

alunecare

(hernii axiale/cardio-esofagiene): rare;  ascensiunea toracica a cardiei, traversand hiatusul esofagian, urmata de stomac.

Tip III: Hernii hiatale prin

rostogolire

(hernii laterale/ paraesofagiene):  ascensiunea in torace a marii tuberozitati gastrice, urmata sau nu de corpul gastric (rar impreuna cu splina, flexura splenica a colonului), cu cardia intraabdominala.

Se mai poate adauga categoria: HH mixte;

6.1. Herniile prin alunecare

  este cea mai frecventa (85-90%), incidenta creste cu varsta, preponderenta pentru sexul feminin; cardia situata intratoracic;   esofag cu lungime pastrata, traiect sinusoidal; adesea reductibila si intermitenta.

Cauze:

Congenitale: insuficienta fixare a cardiei prin lig. freno-esofagian (membrana Laimer-Bertelli); insuficienta fixare a cardiei datorita unei a. gastrice stg. lungi; ligamentul fixant al marii tuberozitati gastrice lax.

Dobandite: hipotonia musculara a varstei; cresterea p. abdominale: obezitate, tuse, constipatie, tumori, sarcina, ascita; iatrogene: dupa rezectii gastrice, vagotomii, operatia Heller.

Clinic:

 pirozis  regurgitatii acide (RGE);   dureri pseudoanginoase (iradiate spre baza gatului, in spate, in umarul sau bratul stang); disfagia intermitenta;  simptomatologia depinde in primul rand de pozitia bolnavului (apare in decubit) si mai putin de orarul meselor;  tuse iritativa, dispnee, sdr. anginos.

 triada SAINT = HH + litiaza biliara (asociere prezenta la 15-20% din pacientii cu HH) + diverticuloza sigmoidiana;  se poate asocia cu ulcer duodenal.

Paraclinic:

  radiologia (pozitia Trendelenburg); EDS;

Complicatii:

  anemie hipocroma feripriva (sangerare oculta); esofagita peptica (BRGE).

Tratament:

 medical: hernii mici si reflux moderat   reducerea alimentare; refluxului: prokinetice, modificarea obiceiurilor  reducerea aciditatii gastrice: antiacide, inhibitoarele secretiei gastrice; chirurgical Indicatii:  hernii voluminoase cu tulburari cardiopulmonare;  RGE grav, rezistent la tratament;  anemie severa.

Tehnicile vizeaza: reducerea stomacului in abdomen cu restabilirea unghiului Hiss, recalibrarea hiatusului esofagian, reconstituirea ligamentului gastrofrenic.

Rezultate:  bune la 80% din pacienti;  cea mai frecventa complicatie tardiva este recidiva.

6.2. Herniile paraesofagiene (prin rostogolire)

 orificiul herniar este de regula parahiatal, traversand unul din pilieri, mai ales la stanga esofagului;   cardia situata intraabdominal; prezinta de obicei sac herniar;  predispusa la strandulare (colet).

Clinic:

 nu se insoteste de RGE (cardia intraabdominala, unghi Hiss ascutit);  dureri epigastrice si in hc. stg., postprandiale, caracter de torsiune, calmate de eructatii;  spasme diafragmatice dureroase (hemitorace stg., iradiate in umarul si bratul stg.);  tulburari cardiace, pulmonare in herniile voluminoase.

Radiologic:

Dg. diferential cu diverticulii esofagieni epifrenici: protruzia intra-toracica a fornixului gastric cu cardia intraabdominala.

Complicatii:

 mecanice: volvulusul intratoracic al stomacului; strangularea;  hemoragia digestiva.

Tratament:

 chirurgical: abordul abdominal al sacului de hernie, inchiderea orificiului herniar la stanga esofagului si fixarea fornixului diafragmatic la diafragm;  rezultate superioare curei chirurgicale a herniilor axiale.

6.2. Herniile prin brahiesofag

  cardia situata intratoracic; esofag scurt, cu traiect rectiliniu; brahiesofagul congenital: exceptional descoperit la adult;  brahiesofag dobandit: retractie ciatriceala progresiva (esofagita peptica);

Clinica:

  similara herniilor prin alunecare cu RGE; regurgitatii acide striate cu sange (ulcer Barrett, ulcer peptic esofagian), disfagie intermitenta.

Dg. paraclinic:

radiologic si endoscopic.

Tratament:

 chirurgical: limitat (este imposibila repozitionarea intraabdominala a cardiei) • interventii indirecte: transpozitia anterioara a cardiei; fundoplicatura intratoracica;  stenoza impune rezectia esofagiana.

7. Tumori esofagiene

7.1. Tumori benigne

  reprezinta sub 10% din totalitatea tumorilor esofagiene; sunt in general solide, afectand sexul masculin in perioada mijlocie a vietii.

Anatomopatologic:

  tumori epiteliale: adenom, papilom; tumori mezenchimale: lipom, hemangiom.

leiomiom

(>50%), fibrom, neurofibrom,

Clinic:

disfagie, durere, exceptional sangerare digestiva.

Diagnostic paraclinic:

 radiologic;  endoscopia cu biopsie.

Tratament:

  rezectie endoscopica pentru polipi; chirurgical: enucleere prin toracotomie dreapta (2/3 sup. esofag) sau stanga (1/3 inferioara).

7.2. Tumori maligne

  rare, dar extrem de agresive (de ob. descoperite in stadiu avansat) mai frecvente la barbati, peste 50 ani, populatia saraca;  carcinomul scuamos: cel mai frecvent tip histologic;

Etiologie:

Factori externi, obiceiuri alimentare, socioculturale:  bauturile alcoolice tari; se potenteaza cu fumatul;    lichide fierbinti – China, ceai de maté America de Sud; tigarete; inhalarea de opiu;   ingestia de nitrozamine, nitriti, nitrati; toxine fungice din muraturi; Factori ce tin de gazda:  infectii virale: HPV 16-18 => hipofaringe, E cervical;       disfagia sideropenica (Plummer-Vinson, Patterson-Kelly): deficit de Fe + glosita + diafragm esofagian => hipofaringe, E cervical; stenoze postcaustice; sdr. NEPPK (non-epidermolytic palmoplantar keratoderma) - tiloza (transm. AD) = hipercheratoza cong. palme + talpi; RGE cronic cu esofag Barrett => adenocarcinom; achalazia (esofagita cronica de fermentatie); stricturi postcaustice deficiente de vit. A, C, riboflavina, Zn, Mo, Cu.

Morfopatologic:

Macroscopic:  forme ulcerovegetante: adesea voluminoase, dezvoltate in 1/3 inf.

 forme infiltrate, in general de talie mica, cu mare putere invadanta la peste 5 cm de limita macroscopica.

Microscopic se disting:  carcinomul scuamos (~85%): mai frecvent in cele 2/3 sup; implicate: bauturile alcoolice tari, tigarile, nitritii, deficit Mo, Zn;  ADK (~15%): mai ales 1/3 inf; implicat RGE cronic cu esofag Barrett;  sarcoame (fibro-/limfosarcoame): f. rare.

C.E. precoce (« early cancer ») = infiltratie tumorala strict limitata la mucoasa si submucoasa (depistabil in stadii infraclinice prin metode de screening - cromoendoscopie). Poate avea totusi diseminari ganglionare.

Topografie:  1/3 sup. a esofagului: ~35%;  1/3 medie a esofagului: ~50%;  1/3 inf. a esofagului: ~15%.

Clinic:

 disfagia progresiva, pe o perioada de 6-8 luni, la inceput doar pentru solide, apoi si pentru semisolide, lichide;  durere retrosternala persistenta: de multe ori semn de invazie mediastinala si de inoperabilitate;  regurgitatii, sialoree, sughit, scadere ponderala, raguseala, hipocratism digital;  rar hematemeza.

Diagnostic paraclinic:

 tranzit baritat cu dublu contrast (bolus de paine imbibat in Ba);    endoscopie + biopsie + periaj; ecoendoscopie; manevre pentru stadializare: cautarea adenopatiilor, bronhoscopie (invazie de vecinatate), ecografie hepatica (meta), TC, RMN; markeri tumorali: Ag. carcinoembrionar (CEA), Ag. scuamo celular (SCC), histamina serica scazuta.

Cai de diseminare: local

prin contiguitate,

locoregional

pe cale limfatica (gg. epiesofagieni, paraesofagieni, mediastinali, ai cardiei, celiaci, cervical profunzi) si la distanta (meta hepatice, pulmonare).

Carcinom epidermoid esofag proximal

Carcinom epidermoid esofag mediu

ADK cardie

ESOFAG BARRETT ŞI ADENOCARCINOM ASOCIAT

Ecoendoscopie

Neoplasmul esofagian, macro şi endoscopic

Neoplasmul esofagian:aspect microscopic HE, obiectiv mare

Aspecte endoscopice ale cancerului esofagian

 

Cancer avansat

 1. tumoră protruzivă, vegetantă, conopidică  2. ulcero-vegetantă   3. infiltrantă – stenoză asimetrică 4. infiltrant erozivă

Cancer precoce (superficial). Clasificarea Societăţii Japoneze.

  I) S1 – polipoidal: protruzie de 0,5 – 1 cm, suprafaţă de acoperire normală II) SIIa – supradenivelat   II) SIIb – plat II) SIIc – subdenivelat sau eroziv

Stadializarea TNM :

T1 T2

-tumora primara ca invadeaza mucoasa si/sau submucoasa -tumora primara ce invadeaza musculara proprie

T3 T4

tumora ce invadeaza adventicea fara afectarea structurilor extraesofagiene -tumora ce invadeaza structurile extraesofagiene

N0

-nu sunt metastaze ganglionare;

N1

-metastaze ganglionare regionale

M0

-fara metastaze la distanta;

M1

-metastaze la distanta. : esofagul mijlociu, superior si inferior.

Diagnostic diferential:

 Disfagia din afectiuni sistemice cum este sclerodermia;  Afectiuni compresive extraesofagiene:  tumori mediastinale;  adenopatii mediastinale (tbc, b. de sistem);    anevrism al crosei aortei; IC cu hipertrofia AD.

Alte afectiuni esofagiene:  achalazia;   disfagia sideropenica Plummer-Vinson (Patterson-Kelly); disfagia luxoria;  stenozele esofagiene postcaustice;   diverticuli esofagieni voluminosi; esofagita stenozanta din BRGE;   ulcerul esofagian stenozant; inelul Shatzcki.

Tratament:

1. Tratamentul chirurgical: A. Tratament cu intentie de radicalitate (cu viza « curativa »):  tumori ale esofagului cervical  rezecabile: tumori care nu sunt fixate la coloana, nu invadeaza vasele mari ale gatului, nu prezinta gg. limfatici cervicali metastatici ficsi;    interventia cu intentie de radicalitate trebuie sa indeparteze in bloc si laringele (invadat microscopic); se practica esofagectomia Orringer (disectia abdominocervicala a esofagului toracic, iar continuitatea digestiva este restabilita cu ajutorul stomacului ascensionat prin mediastin pana la nivel cervical + traheostoma permanenta).

tumorile esofagului toracic: esofagectomia subtotala  abord abdominal, toracic si cervical cu rezectia esofagului, esofagostoma cervicala si gastrostoma, urmata de anastomoza esofagogastrica cervicala in al II-lea timp, la 2-4 sapt. (Törek);   esofagectomie subtotala si anastomoza esogastrica intratoracica (tubulizarea marii curburi gastrice) - tehnica Ivor-Lewis; esofagectomia abdominocervicala fara toracotomie (Orringer);

 operatia de stripping esofagian (considerata curativa pentru si stadiul I);

c.i.s.

 rezectia esofagiana curativa « in bloc ».

 tumorile jonctiunii esogastrice:   gastrectomie polara superioara cu esofagectomie inferioara pe cale abdominala, toracica sau abdominotoracica; rezectia esofagiana subdiafragmatica transhiatala;  esofagectomie abdomino-cervicala Orringer si gastrectomie polara superioara.

B. Tratament paleativ:   bujiraj; intubatia transtumorala;   fotocoagularea LASER sau electrocoagularea; endoproteze;  gastrosoma de alimentare;  esofagogastroanastomoze pe cale transpleurala stanga pentru tumori ale esofagului inferior.

2. Tratamentul complementar: A. Radioterapia:   preoperatorie (neoadjuvanta): pana la 40 Gy, fractionat timp de 4 sapt, iar interventia chirurgicala se va desfasura la 4-6 sapt; postoperatorie (adjuvanta): 45 Gy fractionat in 20-25 sedinte.

B. Chimioterapia:  cisplatin + 5-fluorouracil;  bleomicina.