Transcript PREZENTARE DE CAZ

PREZENTARE DE CAZ
• P.G., 69 ani, mediul rural
• M.I.:
– Dispnee la eforturi minime
– Astenie fizică şi psihică marcate, vertij
– Rectoragii, 2-3 scaune/zi
Se adresează la UPU – ex. gastro-enterologic infirmă
o cauză activă de sângerare şi îl orientează în
clinica medicală de gardă
• APP:
–
–
–
–
–
RAA – la 15 ani
Boală mitrală reumatismală
IA reumatismală
1994
Fibrilaţie atrială
Proteză valvulară mecanică în poziţie mitrală şi
aortică, anticoagulare permanentă – 1998
– Boală cronică de rinichi st. II
– Trombocitopenie
• Medicaţie de fond:
– Sintrom, 26 mg/săptămână
– Aspenter, 75 mg/zi, de 3 zile
– Digoxin, 1.25 mg/săptămână
– Diurex 50, 1 tb/zi
– Carvedilol, 12.5 mg/zi
Ex. clinic obiectiv la prezentare: în limite normale!
La câteva ore de la internare prezintă rectoragii
• Am examinat un pacient cunoscut cu
importantă patologie cardio-vasculară şi renală,
care se prezintă pentru o simptomatologie
polimorfă la care asociază rectoragii/melenă cu
debut recent.
• Diagnosticul se va axa pe depistarea cauzei
rectoragiilor/HDS şi efectul asupra bolilor de
bază
Sindrom anemic de cauză probabil
post-hemoragică acută
•
•
•
•
•
•
•
Neoplasm tub digestiv
Supradozaj de anticoagulant
Hemoroizi interni/externi
Diverticuloza
Polipi colonici
Ulcer peptic
Angiodisplazie (diagnostic de excludere)
EXPLORĂRI PARACLINICE
•
•
•
•
•
Hb = 7.1 g/dl  6.0 mg/dl (în 12 ore)
Trombocite= 195 000/mm3
INR = 4.74  1.79 (în 12 ore)
Bilirubina indirecta: 0.52 mg/dl
ECG: Fba, semne de ischemie miocardică în
teritoriul lateral
Data
Hemoglobina
Hematocrit
18.03
7,1 g/dl
22,6 %
19.03
6 g/dl
21,1 %
20.03
7 g/dl(dupa C.E.)
24,1 %
22.03
7,9 g/dl(dupa C.E.)
26 %
26.03
9 g/dl(dupa C.E.)
29,4 %
16
14
12
10
8
Hb(g/dl)
6
4
2
0
18.03
19.03
20.03
22.03
26.03
• Ecocardiografie: proteza mecanica in pozitie aortica cu
dinamica normala; fara regurgitari paraprotetice
semnificative; gradient mediu= 7 mm Hg;proteza mecanica
in pozitie mitrala normofunctionala; gradient corespunzator
SOM= 2,75 cm2; dilatare reziduala biatriala; AS= 58 mm;
Ao asc= 43 mm; SIV= 14 mm; DDVS= 50 mm;
PPVS= 13,5 mm; FE= 55%; regurgitare tricuspidiana
usoara-medie; gradient mediu= 45 mm Hg; VCI colaps
inspirator < 50%.
TRATAMENT ÎN URGENŢĂ
• Transfuzie de ME, 200 ml
• DILEMA: menţinem tratamentul anticoagulant sau
nu?
– Factori pro-coagulanţi:
• Protezele mecanice
• Prezenţa FbA
– Supradozaj anti-vitamină K cu anemie post-hemoragică
acută
Se opreşte tratamentul cu Sintrom şi se iniţiază heparină cu
GM mică în doze profilactice pentru TE
EVOLUŢIE
• Persistenţa melenei şi scăderea Hb cu 1 g în 24
de ore impune continuarea investigaţiilor
• Examenele endoscopice, colonoscopice şi
urologice au fost normale
• Diagnostic de excludere ca etiologie a HD:
Angiodisplazie
DILEME TERAPEUTICE
• Anticoagulăm cronic sau nu
• Care este raportul risc/beneficiu
– Risc embolic mare: TEP, AVC
– Risc hemoragic mare prin prezenţa unei afectări
vasculare datorate în principal înaintării în vârstă si
trombocitopeniei in APP
• Ce presiune pune prezenţa protezelor valvulare
asupra atitudinii terapeutice ulterioare
Angiodisplazia tractului gastrointestinal
- anomalii vasculare a str. peretelui organelor
tubului digestiv
- sunt dobandite- produse prin ectazia venelor
submucoase intestinale cu sau fara ectazia
capilarelor mucoasei supraiacente
- cea mai frecventa anomalie vasculara a T.D.
- a patra cauza de sangerare digestiva
- mec. fiziopatologice implicate- incomplet elucidate
- obstructia venoasa cronica – rol principal
- prevalenta ridicata- colon drept→ legea Laplace
- tensiunea de perete este cea mai mare in seg.
intestinale cu diametru mare
- episoade repetate de distensie- ↑ tranzitorii ale
tensiunii lumenului si dimensiunii- ↑ obstructia fluxului
venos submucos
- manifestari clinice apar frecvent dupa 60 ani
- 80% din sangerari se opresc spontan, riscul
resangerarilor- semnificativ
- 50% din pacienti prezinta un nou episod hemoragic
in decurs de 3 ani de la sangerarea initiala
Diagnostic: - endoscopie digestiva superioara
- colonoscopie
- enteroscopie cu videocapsula/ balon
- scintigrafie cu hematii marcate
- angiografie cu subst. contrast- “golden standard”
Algorithm for acute gastrointestinal (GI) bleeding. CBC = complete blood cell count; CXR =
chest x-ray; EKG = electrocardiography; IVF = intravenous fluid; NG = nasogastric.
Clasificare (Camillieri):
Tipul I: cuprinde malformatii arteriovenoase cu predominanta
venelor displazice cu perete gros sau subtire
Tipul II: cuprinde pacientii cu boala Osler-Webber-Rendu.
Tipul III: include leziuni vasculare hamartomatoase întâlnite în
sindromul Peutz-Jeghers, angioamele venoase intestinale (blue
rubber bleb nevus) si sindromul Klipper-Trenaunay.
Tipul IV:se referã la angiodisplazia gastrointestinalã (localizatã
predominat pe colonul drept) asociatã cu stenoza aorticã sindrom Heyde
Tipul V: este reprezentat de sângerarea gastrointestinalã masivã
cauzatã de o leziune submucoasã localizatã cu vas mareleziune Dieulafoy
- asocierea angiodisplaziei intestinale cu stenoza aortica
→ sindrom Heyde
- fortele de forfecare la care e supus sangele prin valva
aortica stenotica- boala Von Willebrand tip 2 dobandita
- inlocuirea valvulara- corectarea fct. trombocitare
- stenoza aortica degenerativa→ hipoxie mucoasa
intestinala →angiodisplazie
Diagram representing Heyde’s syndrome (HS) as an overlap of aortic stenosis (AS), intestinal
angiodysplasia(IA) and acquired von Willebrand’s syndrome (vWS). Each condition may be
either symptomatic (shaded) or asymptomatic (unshaded)
Angiodisplazie la nivelul cecului- colonoscopie
Tratament
- stabilizare hemodinamica
- tehnici endoscopice obliterative
- embolizari supraselective
- talidomida- optiune terapeutica la terapia clasica
(analogi de somatostatina)
- talidomida- antiangiogenic; ef. secundare multiple
- rezectie chirurgicala