Transcript Tuberculoza extrapulmonară (TBEP)

Tuberculoza extrapulmonară
(TBEP)
Tuberculoza extrapulmonară
• Reprezintă 1/6 din cazurile de tuberculoză (la
HIV–)
• Cuprinde toate localizările – exceptând plămânul
• Mai frecventă la infectaţii HIV
• Origine – focarele de diseminare hematogenă
• Leziuni paucibacilare
• Diagnostic pozitiv: bacteriologic şi/ sau
histopatologic
Tuberculoza diseminată
(septicemie TB)
• Cuprinde:
– Tuberculoza miliară acută şi cronică
– Tuberculoza diseminată areactivă
• Formă gravă de tuberculoză (mortalitate
ridicată)
• Frecvent IDR la PPD este negativ – nu exclude
diagnosticul (virajul tuberculinic in cursul
tratamentului = argument dg retrospectiv)
Tuberculoza miliară
• Cea mai frecventă formă de TB diseminată
• Leziuni active mici (<3mm) răspândite în întregul
organism
• Frecvent: plămân, ficat, splină
• Uneori: măduvă osoasă, seroase, rinichi, sistem
nervos central, suprarenale
• Granulie – afectare difuză (nu predominant
pulmonară)
Tuberculoza miliară acută
• Copil şi adult tânăr (posibil la orice varsta)
• Rapid progresivă
• Fatală în absenţa tratamentului
• Mortalitate crescută (28%) în pofida
tratamentului corect
Tuberculoza miliară acută
- manifestări clinice • Simptome generale – domină tabloul clinic:
–
–
–
–
–
febră 38-40°C,
frisoane,
astenie fizică intensă,
anorexie,
scădere ponderală
• Tuse seacă
• Dispnee progresivă → detresă respiratorie
• Examenul fizic: tahicardie, hepatomegalie,
splenomegalie
Radiologic
Diagnostic pozitiv - dificil
• Secreţiile respiratorii (sputa, LBA) sunt
paucibacilare
• Examen bioptic:
– Biopsie pulmonară transbronşică – dificil de
efectuat
– Biopsie hepatică - nespecifică
– Biopsie de măduvă osoasă – deseori
diagnostică
Diagnostic diferenţial
• Alte cauze infecţioase:
– Citomegalovirus
– S. aureus
– Pn. carinii
• Carcinomatoza miliară
• Pneumonita de hipersensibilitate
• Sarcoidoza
Tuberculoza diseminată
areactivă
• Formă clinică insidioasă, rară
• Frecvent la imunodeprimaţi (terapii biologice!)
• Histologic: arii intinse de necroză pline de bacili,
fără formare de granuloame
• Clinic: evoluţie fulminantă sau cronică
• Evoluţie nefavorabilă in pofida tratamentului
eficient
Meningita tuberculoasă
• Origine: focare de diseminare hematogenă
din cursul primoinfecţiei
• Apare in prima copilărie
• Deseori in cadrul unei tuberculoze miliare
Manifestări clinice
• Debut subacut
• Iniţial: - febră şi alterarea stării generale
- iritabilitate/ astenie fizică
- cefalee
- +/- vărsături
• Ulterior: - alterarea stării de conştienţă
- redoarea cefei
- semne de paralizie a nervilor cranieni
• Tardiv: - fotofobie
- poziţie antalgică fetală
- comă
Investigatii
• Rx variabilă: - normală
- imagine miliară
- aspectul leziunii primare
• IDR la PPD negativă (se pozitivează in
cursul tratamentului = argument dg
retrospectiv)
• Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi
Tubercul coroid
Examenul LCR (punctie
lombara)
• Clar/ opalescent
• Glucoză scăzută (< 40 mg/dl)
• Proteine crescute (0,6-2 g/dl)
• Celularitate crescută, predominanţa limfocitelor
• BAAR -- în microscopie, deseori + în cultură
• Diagnostic molecular (PCR)
Diagnostic pozitiv
! De probabilitate – tratamentul se instituie
rapid
• Vârstă < 5 ani
• Copii nevaccinaţi BCG
• Contact cu pacient cu tuberculoză
pulmonară activă
• LCR – lichid clar cu limfocitoză şi proteine
crescute
Diagnostic diferenţial
Examenul LCR
Etiologie
Celule
Proteine Bacteriologie
TB
30-300/mm3
Limfocite
>0,6 g/dl
BAAR (-)
Culturi bK (+), PCR
Bacteriană
Sute-mii/mm3
Neutrofile
>0,6 g/dl
Frotiu Gram, culturi
Virală
>300/mm3
Limfocite
<0,5 g/l
Negativ
Meningism
<10/mm3
<0,5 g/dl
Negativ
Criptococică
Neutrofile ↑
Limfocite ↑
Crescute
Paraziţi în coloraţii
specifice
Pleurezia tuberculoasă
• Forma cea mai frecventă de TB extrapulmonară
• Adult tânăr, adolescent
• Origine:
– rar diseminare hematogenă
– ruperea in pleura a unui nodul pulmonar subpleural
• Mecanism – reactie inflamatorie granulomatoasă intensă
la prezenta Ag micobacteriene
• Poate apărea ca o complicaţie a tuberculozei pulmonare
Manifestări clinice
•
•
•
•
Debut acut
Durere intensa cu caracter pleural (junghi)
Ascensiune termică
Tuse seacă
+/- polipnee
 Semne generale anterioare
• Astenie fizică
• Inapetenţă
• Scădere ponderală
Examen fizic
Sindrom lichidian pleural:
• Matitate bazală intensă, deplasabilă
• Abolirea vibraţiilor vocale
• Abolirea murmurului vezicular
• +/- suflu pleuretic la marginea superioară a
matităţii
• În pleurezii mici semnul Hirtz pozitiv
Paraclinic
1. Rx: opacitate de tip lichidian
2. IDR la PPD negativ; se pozitivează în cursul
tratamentului = argument dg retrospectiv
3. Ex. lichidului pleural:
–
–
–
–
Serocitrin
Exsudat (proteine > 3g/dl, LDH > 2/3 din LDH plasmatic)
Numeroase limfocite (> 90%)
ADA crescută
4. Ex. histopatologic – biopsie pleurală (+) în 80% din
cazuri; randamentul creste cand se asociaza cultura
fragmentelor bioptice
Radiologic
Diagnostic diferenţial
Etiologie
Clinic
Lichid
Diagnostic +
TBC
Febră, tuse,
junghi
Serocitrin,exsudat
limfocite ↑
Granulom TB (pleură)
culturi + lichid sau fragment
Mycoplasma
Tuse, cefalee,
mialgii
Serocitrin,exsudat
monocite
Cultură +
Virală
Durere toracică,
după IACRS
Serocitrin,exsudat
mononucleare
Resorbţie rapidă
Bacteriană
Pneumonie
iniţială
/concomitentă
Serocitrin,exsudat
PMN neutrofile
Lichid purulent
Neoplazică
Impregnare
neoplazică
Seros/hemoragic
exsudat
Citologie +
Mezoteliom
Durere toracică,
dispnee
Seros/hemoragic
exsudat
Histologie din fragment
pleural
LES
LES cunoscut
Durere toracică
Seros/hemoragic
exsudat
Celule lupice
Reumatoidă
Artrită, noduli
subcutanaţi
Tulbure, exsudat
FR prezent
Evoluţie
• Spontană:
– Resorbţie spontană, vindecare fără sechele;
– Risc de TB pulmonară in urmatorii 5 ani
• Sub tratament antituberculos
– Vindecare completa in toate cazurile
– Fara riscul apariţiei TB pulmonare
• Corticosteroizi – fără efect
Tuberculoza ganglionară
• Copil şi adult tânăr
• Mecanism – diseminare limfohematogenă
• Frecvent ganglioni laterocervicali şi
supraclaviculari
• Clinic:
– adenopatie nedureroasă, elastică, neaderentă
– rar apar manifestări generale
• IDR la PPD frecvent +
Tuberculoza ganglionară
• Diagnostic:
– Cultura bK: punctat ggl, fragment ggl
– Histologic: fragment ggl
• Diagnostic diferenţial
– adenopatii abcedate
– sarcoidoza, neoplazii, limfoame maligne
– Alte micobacterii: M. scrofulaceum, M. intracellulare
• Evoluţie variabilă sub antituberculoase, uneori
necesită tratament chirurgical
Spondilita tuberculoasă (morb
Pott)
• Copii şi adulţi
• Mecanism - diseminare hematogenă în cursul
primoinfecţiei, rar diseminare limfatică
• Vertebre toracale/ lombare
• Leziuni:
– Iniţial: eroziune anterioară a corpilor vertebrali
– Ulterior: tasare vertebrală → cifoză angulară
– Ruptura leziunilor în ţesuturile paravertebrale →
abces “rece”
CT la mumie din Bolivia
Spondilita tuberculoasă
Manifestări clinice - dependente de localizare
– Durere în punct fix, influenţată de palpare
– Rareori manifestări generale
– Tardiv – gibozitate
Rx. profil:
– Eroziunea anterioară a corpurilor vertebrale
– Tasare vertebrală
Diagnostic pozitiv:
– Examen bacteriologic din cazeumul exteriorizat
– Biopsia osului afectat
Diagnostic diferenţial: spondiloză,
infecţioase, metastaze osoase
spondilite
Tuberculoza articulară
• Articulaţii mari, frecvent monoarticulară
• Obiectiv: tumefacţie nedureroasă → amiotrofie
progresivă → distrucţie articulară
• Rx.: leziunile epifizare + mărirea spaţiului articular
• IDR la PPD +
• Diagnostic: cultura bk din lichidul sinovial
Tuberculoza renală
• Mecanism: reactivarea focarelor de diseminare
hematogenă
• Afectarea ulterioară a ureterelor, vezicii urinare
• Clinic:
– durere lombară,disurie, tumefacţie, hematurie
– rar manifestări generale
• IDR la PPD frecvent +
• Diagnostic: culturi bK din urină
• Complicaţii: stricturi ureterale, insuficienţă renală
cronică
Pericardita tuberculoasă
• Rară, de obicei asociată cu infecţia HIV
• Mecanism: reactivarea focarelor hematogene din cursul
primoinfecţiei
• Simptome: febră, durere toracică, dispnee progresivă
• Obiectiv: frecătură pericardică,  zgomotelor cardiace,
• Rx: lărgirea siluetei cardiace, ştergerea arcurilor, dublu
contur
• ECG: modificări difuze de fază terminală
• Diagnostic: biopsie pericardică
• Complicaţii: tamponadă cardiacă
Alte localizari
Tuberculoza peritoneala
• Evoluţie insidioasă
• Clinic: ascită; rareori abdomen acut
• Diagnostic: laparotomie exploratorie cu examen
histologic + bacteriologic al fragmentelor peritoneale
Tuberculoza laringiana
• Formă rară
• Intens contagioasă
• Se asociază cu TB pulmonară extinsă
• Clinic: disfonie, uneori obstrucţie laringiană
Localizări foarte rare
•
•
•
•
•
•
•
•
Tuberculoame cerebrale
TB cutanată
TB intestinală
TB hepatosplenică
TB auriculară
TB oculară
TB tiroidiană
TB suprarenaliană (insuficienţă
corticosuprarenală)
Tuberculoza si infectia HIV
MTB – HIV
• Infectia HIV: cel mai puternic factor de risc
pentru aparitia tuberculozei la o persoana
infectata in prealabil cu M. tuberculosis
• Tuberculoza + infectie HIV = SIDA
• Tuberculoza = cea mai frecventă infectie
oportunistă in infectia HIV in tările cu
endemie mare
Circumstante de diagnostic
• Pacient cunoscut cu infectie HIV:
– Tuse persistentă
• Tuberculoză ca prim semn al infectiei HIV:
– La persoane cu risc de infectie HIV
– Pacienti cu tratament antituberculos care
prezintă scădere ponderală sau dezvoltă
semne clinice de SIDA
Tuberculoza pulmonara
• CD4 > 200/mm3:
– Semne clinico-radiologice similare pacientilor fara
infectie HIV
– Predomina cazurile BAAR (+)
– Frecventa in tarile cu endemie mare a tuberculozei
• CD4 < 200/mm3:
– Forme atipice clinic: diseminate (miliara), absenta
leziunilor cavitare
– Prezenta adenopatiilor mediastinale
Diagnosticul tuberculozei
pulmonare
• Necesara confirmarea bacteriologica
• Excluderea altor cauze de pneumonii la
imunodeprimati
Tuberculoza extrapulmonara
• Ganglionara
• Seroase (pleurezie, peritonita, pericardita)
• Meningita
Mai frecventa la indivizii HIV-pozitivi!
Evolutia tuberculozei
• Sub tratament evolutie similara cazurilor
HIV (-)
• Reactii adverse mult mai frecvente
• Mortalitate mai mare prin complicatii
legate de prezenta SIDA
• Nu se administreaza:
– Rifampicina (in caz de administrare
concomitenta de antiretrovirale)
– Thioacetazona: reactii cutanate severe
Preventia tuberculozei
Preventia tuberculozei
• Primara: izolarea si tratarea cazurilor de
tuberculoza pulmonara activa
• Secundara (prevenirea dezvoltarii bolii
tuberculoase):
– Depistarea si tratarea infectiei tuberculoase
latente
– Vaccinarea BCG
Grupe de risc
• Persoane expuse surselor de infectie
– Contacti familiali
– Institutii medicale (pacienti, personal)
• Imunodeprimati
– Infectie HIV
– Silicoza, limfoame, diabet zaharat, transplant
de organ, etc
• Marginalizati social (penitenciare, azile,
fara locuinta, imigranti)
Infectia tuberculoasa latenta
• Depistare: testare tuberculinica (diagnostic
dificil in tarile unde vaccinarea BCG este
obligatorie)
• Tratament (chimioprofilaxie): izoniazida 5
mg/kgcorp/zi (max. 300 mg) timp de 6 luni
Chimioprofilaxie - indicatii
• Contacti familiali < 5 ani indiferent de rezultatul
testarii tuberculinice
• Infectati HIV cu testare tuberculinica pozitiva (>
5 mm)
• Eventual alte categorii:
– Alti contacti familiali ai bolnavilor cu TBP/M+ (in
special cu viraj tuberculinic si/sau < 35 ani)
– Alte categorii de imunodeprimati cu testare
tuberculinica pozitiva
Vaccinarea BCG
• Vaccin viu atenuat (bacilul Calmette-Guerin
provenit din M. bovis)
• Efect:
– Protectie partiala (20-60%) impotriva dezvoltarii
tuberculozei boala
– Prevenirea formelor grave de tuberculoza la copil (TB
diseminata, meningita TB)
• Indicatii: nou-născuti (la nastere) sau in primul an
• Contraindicatii: imunodeficiente congenitale (nu
infectia HIV ci doar SIDA)
Evolutie postvaccinala
• Evolutie normala: induratie rosie (3-4
saptamani), uneori cu ulcerare, in final cicatrice
usor retractila cu diametru de 5 mm
• Complicatii locale: adenopatii satelite uneori
fistulizate, ulceratie locala prelungita
• Complicatie generala: BCG-ita (= infectie
diseminata, similara tuberculozei diseminate, ce
apare la imunodeprimati)