Transcript Curs TB diagnostic

Diagnosticul tuberculozei
Dr. Irina Strambu
Sef Lucrari
• Diagnosticul TB la copil
– Infectia tuberculoasa
– Tuberculoza primara
– Tuberculoza extrapulmonara la copil
• Diagnosticul TB pulmonare a adultului
– Clinica
– Radiologie
– Bacteriologie
– Evolutie
TB: lantul epidemiologic
TB primara
Cale de transmitere
Infectati
Aeriana
Sursa: bolnav TB
pulmonar
(timp variabil)
-tuse
-stranut
-ras
-vorbit
Receptori: anturaj
Reactivare endogena
TB secundara
Tuberculoza copilului
Tuberculoza la copil
• Suspiciune in fata unui context sugestiv:
– copil din focar de tuberculoza
– copil simptomatic
• Elemente de diagnostic:
•
•
•
•
Clinic
Radiologic
Epidemiologic
IDR la PPD/IGRA
• Confirmata rar prin examen bacteriologic (10%)
1. Primoinfectia tuberculoasa
• Asimptomatica in majoritatea cazurilor
• Trece neobservata
• Diferita de tuberculoza boala
2. Tuberculoza pulmonara primara
• Primoinfectie cu manifestari clinicoradiologice
• 10% din cazurile de primoinfectie
• Mai frecventa sub varsta de 5 ani
Tuberculoza pulmonara primara:
simptomatologie
• Tuse persistenta (>2 sapt)
• Simptome generale:
– Febra usoara
– Scadere ponderala/intarzierea cresterii in greut
– Apatie/indiferenta
– Rar febra inalta, letargie
• Manifestari cutaneo-mucoase:
– Eritem nodos
– Conjunctivita flictenulara
Tuberculoza pulmonara primara:
tablou radiologic
• Complex primar tipic:
– Opacitate alveolara acinara (3-10 mm)
– Adenopatie hilara si/sau mediastinala, uneori izolata
• UNILATERALA!
– Atentie: dg diferential adenopatii (timus, limfom)
• Uneori opacitate segmentara sau lobara prin
atelectazia produsa de adenopatie (lobul mediu
sau lingula)
Tuberculoza pulmonara primara:
diagnostic
• Context epidemiologic
• Elemente clinice sugestive
• IDR (eventual cu retestare in caz de test
negativ)
• Anomalii radiologice compatibile
• Eventual endoscopie: confirma adenopatia
• Confirmare bacteriologica: < 10%
– Aspirat bronsic
– Aspirat gastric
De ce?
Simptome prezente
Confirmare bacteriologica
DA
TB confirmata
NU
Negativa
Rezolutia
simptomelor
fara
tratament TB
Si
IDR +
Radiografie pulmonara
Fara raspuns
la trat TB
Si
Fara
expunere
dovedita
Si
IDR -
Raspuns la trat
TB
Sau
Expunere
dovedita
Sau
IDR+
Pozitiva
Fara raspuns la
trat TB
si
Fara expunere
dovedita
Si
IDR-
Raspuns la trat
TB
Sau
Expunere
dovedita
Sau
IDR+
Diagnostic
alternativ
DA
Infectie
Non TB
NU
TB improbabil
TB posibila
TB probabila
Tuberculoza pulmonara primara:
evolutie
• De obicei evolutie benigna, vindecare
chiar in absenta tratamentului
• Risc de a dezvolta tuberculoza secundara
dupa o periada de latenta variabila
Tuberculoza pulmonara primara:
complicatii
• Complicatii locale imediate:
– Fistulizarea ganglionara intr-o bronsie
• risc de obstructie bronsica acuta la copiii mici
• Bronhoscopie: fistula, aspirat bronsic bK +
– Tuberculoza pulmonara cavitara primara –
necroza la nivelul condensarii pulmonare
• Complicatii locale tardive:
– Bronsiectazii
– Atelactazie cel mai frecvent a lobului mediu
(prin compresia adenopatiei calcificate)
– Hemoptizie
3. Tuberculoza pulmonara primosecundara
• Rar la copilul mic
• La adolescent sau copilul mare in conditii de
malnutritie
• Tablou clinico-radiologic cu cel al tuberculozei la
adult (imagini cavitare)
• Confirmare prin examen bacteriologic al sputei,
aspiratului bronsic sau gastric
• Tratament similar cu cel al tuberculozei la adult
4. Tuberculoza extrapulmonara:
forme grave
• Meningita tuberculoasa
• Tuberculoza miliara
• Forme grave, adesea mortale
• Incidenta scazuta de vaccinarea BCG
Meningita tuberculoasa
• Tablou clinic similar cu cel al meningitei la adult:
– Debut insidios si nespecific, ulterior cefalee si varsaturi
– Uneori coma si rigiditate a membrelor
– Afectare nervi cranieni
• Rx toracica: normala sau aspect de tuberculoza primara sau
imagine miliara
• Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi
• LCR:
–
–
–
–
Lichid clar, normotensiv
nr. moderat crescut de celule, predominanta limfocite,
proteine crescute, glucoza scazuta
culturi deseori pozitive pentru BK (microscopie bK negativa!)
Meningita tuberculoasa
• Diagnostic suspectat in:
– Context epidemiologic
– Neconfirmarea altei etiologii a meningitei
– Chiar in prezenta unei IDR negative (frecvent)
• Tratament instituit rapid (fara a astepta
rezultatul culturilor)
Tuberculoza miliara
• Simptome:
– Debut in primele saptamani de la primoinfectie (4-6)
– Forma severa de boala:
• febra inalta
• varsaturi, diaree
• dispnee, cianoza, uneori insuficienta respiratorie
• Radiografie toracica: aspect de miliara  adenopatie
• Fund de ochi si LCR: semne de diseminare
• IDR rareori pozitiva
Tuberculoza miliara:
diagnostic
• Suspiciune in caz de:
– Context epidemiologic
– Rx toracica: miliara
– IDR pozitiva
• Tratament instituit rapid
5. Alte forme de tuberculoza
extrapulmonara
• Tuberculoza ganglionara: peste 50% din
cazurile de tuberculoza extrapulmonara la
copil
• Tuberculoza vertebrala si a articulatiilor
• Tuberculoza seroaselor: pleurezia si
peritonita
Concluzii (TB copii)
• Suspiciune intr-un context clinic si
epidemiologic
• Confirmata de IDR si izolarea ocazionala a
bacililor
• Evolutie frecvent benigna, autolimitativa
• Risc de dezvoltare a bolii ulterior
• Uneori apar forme diseminate cu prognostic
grav in absenta tratamentului
Tuberculoza pulmonară (TBP)
a adultului
Tuberculoza pulmonară a adultului
• Importanţă:
– Cea mai frecventă manifestare a tuberculozei (5/6 din
cazuri)
– Sursă de infecţie
• Localizare pulmonară izolată, rareori diseminare
si in alte organe
• Diagnosticul precoce + tratamentul corect şi
complet = cea mai eficientă profilaxie a
tuberculozei în comunitate
Manifestări clinice - Debut
Insidios
Manifestări generale
Simptome respiratorii
Pseudogripal
Acut
Pseudopneumonic
Hemoptizie
Asimptomatic
Imagine radiologică patologică
Manifestări generale
• Astenie fizică
• Anorexie
• Scădere ponderală (semnificativ > 10%
din masa iniţială)
• Transpiraţii
• Ascensiune termică variabilă (posibil
absentă)
• Amenoree nejustificată (femei)
Simptome respiratorii
• Tuse persistentă (peste 3 săptămâni) =
simptomul central
• Expectoraţie mucoasă / mucopurulentă,
posibil absentă
• Hemoptizie (uneori inaugurală)
– deseori mică (spute hemoptoice)
– rareori masivă (ameninţătoare de viaţă)
Examen fizic toracic
• Frecvent sărac
• Raluri localizate (crepitante sau
sibilante/ronflante)
• Sindrom de condensare – rar
• Suflu amforic – excepţional (cavernă
situată superficial)
Dx diferenţial - tuse persistentă
Rx. normală
Astm bronşic
Patologie ORL
Boala de reflux gastroesofagian
Bronhoree purulentă
Exacerbări infecţioase
Bronşiectazii
Tuse
> 3 săptămâni
Dispnee progresivă
Sindrom obstructiv
Istoric de fumat
Rx +/- bronhoscopie
sugestive
Bronşită cronică / BPOC
Neoplasm bronhopulmonar
Rx, spirograma, expuneri
PID, pneumoconioza
Semne clinice, ECG,
EcoCG
Stenoză mitrală / IVS
Il dati afara din cabinet?
Il trimiteti la pneumolog?
Ce faceti cu un pacient care tuseste prelungit?
Il trimiteti sa faca o poza
Il puneti sa dea o sputa bK
Il ascultati la plamani
Ii faceti IDR?
Ii prescrieti un antibiotic
Examene de sputa bK
• Elementul esential pt diagnosticul si
monitorizarea TB
• 1 control de sputa initial
– 3 produse de sputa, insotite de un bon la laborator
– Ex. Microscopic (BAAR)
: 24 h
• Ziehl-Neelsen
• Fluorescenta (auramina-rodamina)
– Ex. cultura (tipul de micobacterie): 4-8 sapt
– (Antibiograma: doar HR sau extinsa)
• Monitorizare: T2, T4-5, T6, T10-12
Radiografia toracică
• Element central în diagnosticul tusei
persistente
• NU permite stabilirea diagnosticului pozitiv
• Element de orientare diagnostică
Leziuni radiologice
• Opacităţi de tip alveolar (condensări acinare)
– Mărime diferită (subsegmentare  lobare)
– Omogene sau neomogene (zone transparente în
interior)
• Imagine cavitară
–
–
–
–
–
–
Pereţi relativ subţiri
Fără nivel lichidian
+/-bronhie de drenaj
Unică, rareori multiple
Localizare caracteristica: apical, dorsal LS, apical LI
Adesea insotita de leziuni mai tinere (noduli, infiltrate)
Leziuni radiologice nodulare
• Micronoduli (<3mm) = diseminare hematogenă
• Noduli acinari (4-10mm) – uneori confluenţi
(dimensiuni de câţiva cm) = diseminare
bronhogenă
• Macronodul (>10mm), uneori calcificat, stabil în
timp (tuberculom)
Imagine cavitara
Forma extensiva
(“bronhopneumonica”)
Tuberculom
Alte leziuni radiologice
• Sechele:
– Complex primar calcificat
– Fibroză localizată
– Fibroză extinsă (fibrotorax)
• Complicaţii
– pneumotorax / piopneumotorax
– pleurezie de însoţire
Criterii radiografice de suspiciune a
tuberculozei
• Localizarea leziunii principale cu precădere în:
– Segmentele apical şi posterior ale lobului superior
– Segmentul apical al lobului inferior
• Asocierea de leziuni diferite pe aceeaşi radiografie
(cavitati, noduli, leziuni fibroase)
• Asocierea de leziuni la distanţă (doi lobi / ambii plămâni)
• Dinamică lentă în timp a leziunilor
Dx diferenţial - imagine cavitară
Abcesul pulmonar
Cancerul pulmonar
Chistul hidatic
Debut insidios
Tuse şi expectoraţie cronică
Spută fetidă
Rx: imagine hidroaerică
Istoric de fumat
Rx: cavitate cu perete gros
Frecvent adenopatii
Istoric de vomică cu lichid clar
Rx: cavitate cu perete subţire
Membrana proligeră
Dx diferential condensare
acinara
Tuberculoza pulmonara trebuie sa constituie
diagnosticul diferential al oricarei
pneumonii cu evolutie necorespunzatoare
sub tratament antibiotic !!
Diagnostic pozitiv al TB pulmonare
la adult
• DA
– Manifestari clinice
(tuse persistenta)
– Examen sputa bK
– Modificari Rgx
compatibile
– Examen HP
• NU
– IDR la PPD
– Anticorpi
antimicobacterieni
– Quantiferon
Diagnostic TB pulmonara
I. Decizia administrarii tratamentului antituberculos –
argumente:
• Epidemiologice
• Clinice
• Radiologice
• Microscopia sputei
–  2 esantioane pozitive
–  un esantion pozitiv cu aspect clinico-radiologic compatibil
– Negativa (3-6 esantioane) cu aspect clinico-radiologic sugestiv
(decizia unui pneumolog)
Diagnostic TB pulmonara
II. Confirmarea diagnosticului de TB pulmonara:
• Cultura pozitiva a sputei
• Evolutie clinico-radiologica favorabila sub
tratament, in absenta unuui diagnostic alternativ
Evoluţia bolii
• In absenta tratamentului corect:
– Agravare progresiva cu extensie lezionala
– Frecvent deces
– Eliminare persistenta de bacili (sursa de infectie)
• Sub tratament corect
– Resorbţia lentă a infiltratelor
– Reducerea în dimensiuni şi închiderea cavităţilor
– Fibroză localizată
– Oprirea eliminarii de bacili
Complicaţii în cursul
tratamentului
• Hemoptizie (masivă) – eroziunea unui
perete arterial bronşic
• Pneumotorax – ruperea unei cavităţi în
spaţiul pleural (piotorax)
• Pleurezie de vecinătate
Sechele şi complicaţii tardive
• Hemoptizie – ruperea anevrismelor cicatriceale
• Bronşiectazii secundare
 Hemoptizii
 Infecţii recurente
• Insuficienţă respiratorie cronică
 Distrucţie parenchimatoasă întinsă
 Fibroză pulmonară secundară
• Aspergilom în cavitatea restantă (hemoptizii)