Transcript icter neonatal

Ictere neonatale
Conferenţiar L.Ciocîrla
ICTER NEONATAL

Hiperbilirubinemia reprezinta o
problema extrem de frecventa care apare
în decursul perioadei de nou-nascut.
Etiologia icterului este destul de variata;
desi cele mai multe cazuri sunt benigne,
fiecare caz trebuie investigat pentru a
exclude
Icterul fiziologic
Este o entitate benignă, tranzitorie, apare la nou –
născuţi după un interval liber de 2 – 3 zile; lipsesc
semnele clinice de alertă (hepato – splenomegalie),
urmele sunt clare, testele funcţionale hepatice sunt
normale; valorile Bi sunt de 70 – 100 mcm/l. Durata
este de maximum 14 – 21 zile. Valorile bilirubinei
depăşesc rar 250 mcm/l, când sunt factori
asociativi diverşi:
Travaliu prelungit
Hipoxie
Deficit de factori antioxidanţi ( vit. E )
De obicei nu necesită nici un tratament.
Icterul patologic

caracteristic: prezenţa la naştere sau apariţia în prima zi,
sau în a-2-a săptămână de viaţă;durează mai mult de 7 10 zile la nou-născuţii ;maturi şi 10 - 14 zile la
prematuri;decurge ondulant (icterul tegumentelor şi
mucoaselor creşte);dinamica creşterii bilirubinei e mai mare
de 8,5 mkmol/oră sau 85 mkmol/zi;nivelul bilirubinei
indirecte în serul sanguin ombilical e mai mare de 60
mkmol/l la naştere sau 85 mkmol/l în primele 12 ore
de viaţă, 171 mkmol/l la a 2 zi, valorile maximale ale
bilirubinei indirecte în următoarele zile depăşesc nivelul de
205 - 222 mkmol/l nivelul maxim al bilirubindiglucuronidei
– mai mare de 25 mkmol/l. :
Clasificarea
congenitale
dobândite
hiperproducţia bilirubinei
membranopatii ereditare
BHNN
(microsferocitoza, eliptocitoza)
enzimodeficienţe ereditare
hemoragii
(piruvatchinaza, 6G-6PDH)
hemoglobinopatii
s-mul sângelui aspirat
policitemia
hemoliza iatrogenă
hipercirculaţia enteropatogenă a
bilirubinei (pilorostonoza, icter
pregnant)
anemia vit E deficitară şi
picnocitoza
clirens scăzut al bilirubinei (ictere hepatice)
boala Gilibert
deficit hormonal (hipotiroidism
sau exceshormonal (pregnant)
defectul de conjugare a Bi
hepatite infecţioase
(Krygler-Nayjar I şi II, LuceiDriskoll)
defect de excreţie a Bi din
hepatite toxice
hepatocite (ds-m DubinDjonson, Rotor)
simptomatice în hipotiroidism, prematuritate
galactozemie
alimentaţie parenterală totală
ictere obstructive
atrezia sau hipoplazia căilor
atrezia sau hipoplazia căilor
extrahepatice de tip fetal
extrahepatice (hepatita
perinatală)
familiale, holestaze (Bailer,
atrezia intrahepatică şi
Mac-Elfreş)
hipoplazia ducturilor biliare
(hepatită, ciroză)
holestaze simptomatice
stenoza ductului biliar comun
congenitale (mucoviscidoza)
sau cist
holestaze cu mărirea căilor
holelitiaza
intrahepatice (boala Karoli)
compresie de tumoare
s-mul bilei groase

Dupa identificarea unui nou-nascut icteric, se
trec în revista istoricul matern si neonatal. Dupa
ce se face un examen fizic complet, ceea ce
urmeaza sunt investigatiile : grup sangvin al
copilului,RH factor, nivel seric al bilirubinei (atât
cea indirecta cât si cea directa), hemograma
completa cu frotiu si alaturi de testul Coombs din
sângele nou-nascutului de odată după naştere;
test Coombs din sângele matern .Un sumar de
urina si un test pentru substante reducatoare în
urina trebuie facute doar daca se suspecteaza un
sepsis, o infectie de tract urinar sau o
galactozemie.
Semne clinice






Paliditate
hépatosplénomégalie
un ictèr accentuat safran
urina colorată
bilirubina neconjugată ridicată este un risc de icter
nuclear.
în cazuri grave edème cu anasarcă feto-placentară .
Zone
1
2
3
4
5
BTS (μmol/L)
100
150
200
250
>250
BTS (mg/dL)
5,8
8,8
11,6
14,7
>14,7
Ictere neonatale cu debut precoce Tab.2
Data apariţiei şi evoluţiei
icterului
Tipul de icter
la naştere sau în primele 24
ore
eritoblastoza fetală: mai rar, boala incluziunilor citomegalice,
toxoplasmoza congenitală
a 2 – 3-a zi
icter fiziologic, hiperbilirubinemie neonatală, ictere hemolitice
familiale (enzimopatii genetice icterogene)
a 3 – 7-a zi
septicemii sau alte infecţii (sifilis, toxoplasmoza, boala incluziunilor
citomegalice)
icter restant (după prima
săptămână)
hemolize (anemia hemolitică, talasemia) anemia nesferocitară
ereditară (deficit de G-6 PD) cu sensibilitate la medicamente);
icter secundar în urma echimozelor; hepatite (septicemică, serică,
herpetică); galactozemie; obstrucţie (atrezia congenitală a căilor
biliare); dilatarea idiopatică a căilor biliare
icter persistent în prima lună
de viaţă
sindromul bilei groase ( în BHNN); hepatite; boala incluziunilor
citomegalice; sifilis; toxoplasmoza; icter familial nehemolitic;
atrezia congenitală a căilor biliare; dilatarea idiopatică a căilor
biliar; icter “fiziologic” prelungit în hipotiroidism sau stenoza
pilorică
Ghidul sugerat pentru frecventa monitorizarii bilirubinei serice
la copii la termen sanatosi este dupa cum urmeaza . Tab.3
Zile de viata:




Necesitatea fototerapiei sau a exangvinotransfuziei este o decizie individualizata,
influentata de urmatorii factori:
vârsta gestationala, greutate, conditia clinica si
etiologia hiperbilirubinemiei.
Se determina un nivel de bilirubina înainte de
oprirea fototerapiei si un nivel nascutilor sanatosi
la termen, deoarece acestia au un risc scazut de
icter nuclear.
Fototerapia este folosita cu mai mare larghete în
cazul nou-nascutilor bolnavi, prematuri, la care
riscul de icter nuclear este mai putin clar definit
Algoritmul tratamentului hiperbilirubinemiei la nou-născuţi sănătoşi
cu hiperbilirubinemie indirectă: N.E. 1 ;G.R.A
Tab.4
EST şi FT
intensivă
Vârst
a/ore
Este
posibilă
fototerapia
Fototerapie
Fototerapie
Intensivă,ori
exanguino
transfuzie dacă nu
este
fototerapia
Intensivă
EST, şi
fototerapia
intensivă
≤24*
*
*
*
*
≤24
 65
85
 100
 120
 85
25-48
 12 (170)
 15(260)
 20 (340)
 25 (430)
 25 (430)
48-72
15 (260)
18 (310)
25 (430)
30 (510)
30 (510)
 72
17 (290)
20 (340)
25 (430)
30 (510)
30 (510)
*Nou născuţii care clinic prezintă icter în 1 zi nu sunt consideraţi
sănătoşi şi necesită fototerapie sau
exanguinotransfuzie cu monitorizarea bilirubinei la fiecare 6
ore.formula de calcul pentru fototerapie:
5xmasa corporală(mg dl) x 17,5(coeficient recalcul în mcmol
l);pentru exanguinitransfuzie 5xmasa corporală(mg dl) x
17,5(coeficient recalcul în mcmol l);
**Fototerapia intensivă( În acest caz se aplică 2 şi sau 3 lămpi de
fototerapie)va duce la scăderea concentraţiei de bilirubină cu 1-2
mg/dl timp de 4-6 ore şi concentraţia bilirubinei trebuie
permanent să scadă şi va rămâne mai joasă de pragul maximal
pentru EST. Dacă aceasta nu are loc este vorba de fototerapie
neefectivă.
Algoritmul în managementul hiperbilirubinemiei la
nou-născutul sănătos la termen
Icterul
persistă mai
mult de 2
săptămâni?
Nu
Icterul
persistă mai
mult de 2
săptămâni?
Da
Are acest copil analiză fizică
anormală, urină întunecată
sau scaun aholic?
Nu
Făce-ţi toate
analizele şi
includeţi
posibilitatea a
unui icter
colestatic
Icterul persistă
mai mult de 3
săptămâni?
Nu
Da
Da
Schema de decizii
icter prezent: necesită tratament pentru prevenirea
isterului nuclear
ictere ce dezvoltă în primele 24 ore – icter patologic++
prevenirea incompatibilităţii materno-fetale,
colaborarea obstetrico-pediatrică
hemoliză= risc de anemie++
optimizarea fototerapiei= evitarea
exsanguinotransfuziei
lărgirea utilizării clorfibratelor
folosirea bilirubinometriei
icter prelungit mai mult de 10 zile=colestatic=
vitamina K, explorări, excluderea atreziei căilor tratamentul chirurgical urgent timp de 45 zile.

Icterul care apare la un copil alimentat la sân nu
este în mod normal o indicatie pentru
întreruperea sau oprirea completa a alaptarii.
Trebuie avute în vedere în mod special
medicamentele administrate unei mame care
alapteaza, deoarece este stiut ca medicamentele
pot fi eliminate prin laptele matern si astfel vor
avea potential de a fi absorbite la copil si de a
intra în competitie cu bilirubina pentru locurile de
fixare de la nivelul albuminei. Acest fapt ar putea
modifica criteriile de exangvino-transfuzie.
„Icterul laptelui matern”


cu debut tardiv este un sindrom caracterizat prin
hiperbilirubinemie
neconjugată importantă la copiii alimentaţi la sân cu debut
la momentul când în mod normal icterul ar trebui să scadă,
el apare după a 10 zi de viaţă, şi este însoţit de:pofta de
mâncare satisfăcătoare adaos suficient în greutate;lipsa
hepato- şi splenomegaliei;lipsa semnelor hemolizei
excesive;lipsa devierilor neurologice de la normă;lipsa
icterului nuclear. N.E. 2 ;G.R.B.TEST diagnostic-scăderea
nivelului bilirubinei indirecte la 85 mcmol/l şi mai mult la
folosirea laptelui matern pasterizat în alimentarea copilului
timp de 48 – 72 ore.Tratamentul: pasterizarea laptelui
matern timp de 48-72 ore;fenobarbital;fototerapia.
N.E. 2 ;G.R.B
Cele mai frecvente cauze a creşterii
în sânge a conţinutului bilirubinei
directe la sugari

:atrezia căilor biliare;insuficienţa de 1antitripsină;displazia
arteriohepatică;holestază
secundară;alimentaţie parenterală
totală;sepsisul la copii prematuri.
Noţiunea de hepatită neonatală

se defineşte clinic ca un sindrom de colestază de
etiologie multiplă, cu debut situat în primele 3
luni de viaţă şi evoluţie naturală subacută sau
cronică, potenţial cirogenă, biologic prin
hiperbilirubinemie conjugată, iar histopatologic
prin transformare hepatică gigantocelulară de
diferite grade (hepatocite gigante multinucleate),
aspectul din urmă constituind trăsătura sa cea
mai caracteristică.

Noţiunea însă de hepatită neonatală, cea mai
utilizată în prezent, nu este lipsită de
inconveniente, făcând necesare precizări;Originea
infecţioasă.În al doilea rând, noţiunea de boală
neonatală nu trebuie înţeleasă stricto sensu.În al
treilea rând, transformarea hepatică
gigantocelulară, trăsătura cea mai caracteristică
sub aspect histopatologic, trebuie înţeleasă ca un
proces dinamic. Hepatocitele gigante
multinucleate au în mod cert o durată limitată de
viaţă.
Diagnosticul diferenţiat /Hepatita neonatală. Tab.5
Diagnosticul diferenţiat
1.Hepatita neonatal
2. Atrezia de căi biliare extrahepatice
Date clinice
Mai frecventă la sexul masculin şi
prematuri, incidenţa familială în
15-20% din
cazuri
Nu există predispoziţie familială sau de sex
Debut în general mai tardiv
(obişnuit în primele
3-5 săptămâni de viaţă
extrauterină)
rareori după 5-12 săptămâni
Debut precoce al sindromului icteric
(de obicei în prima săptămână de viaţă
extrauterină, rareori peste 2 săptămâni)
Icter obstructiv, în general
fluctuant
Icter obstructiv , de obicei progresiv şi
persistent
Hepatomegalia
Hepatomegalia este constantă şi fermă,
este elementul
splenomegalia este absentă şi în
esenţial
cazul când este prezentă, este moderată.
la examenul fizic
(splenomegalia în
primele
3 luni de viaţă este
semn de hepatită
neonatală)
În 1/3 din cazuri se Starea generală se menţine mult timp bună,
notează alterarea
în contrast cu intensitatea icterului
stării generale,
Evoluează de obicei fără semne de infecţii
anorexie, semne
digestive sau neurologice
digestive, lipsa
progresiei
ponderale
Date biologice
de explorare uzuală
Hiperbilirubinemie mixtă, mai puţin
importantă
cea conjugată sub ½ din valoarea
totală.
Valorile sunt în general variabile în
timp.
Semne umorale, inflamatorii
prezente;
semne de citoliză prezente, dar
moderate.
Prezenţa semnelor de insuficienţă
hepatocelulară:
hipoprotrombinemie, ce nu
răspunde
la administrarea de vitamină K
Prezenţa unei anemii hemolitice
moderate cu test Coombs negativ.
Hiperbilirubinemie mixtă importantă
(peste 10 –20 mg %), cea conjugată
peste1/2 din valoarea totală.
Hiperbilirubinemia este persistentă;
dacă se produc scăderi ale valorilor
serice
sunt incomplete şi tranzitorii.
Semne umorale inflamatorii şi de citoliză
absente iniţial.
Absenţa, iniţial a semnelor de insuficienţă
hepatocelulară. După 2-3 săptămâni de
evoluţie
se poate observa o creştere a timpului de
protrombină, care se corectează însă
după
administrarea de vitamina K.
Hiperlipemie, hipercolesterolemie,
hiperbeta
lipoproteinemie,prezenţa crescută a
lipoproteinei
X necorectată de administrarea de
colesteramină, 4 g/zi.
b)specifice pentru
diferenţiere.Tubaj duadenal :
prezenţa bilei Excreţia fecală
a roz bengalului
marcat radioactiv în primele
72 ore de la injectare
peste 20%.Colangiografie
endovenoasă:
opacifierea CBEH.
Tubaj duadenal : absenţa bilei,
Excreţia fecală a roz bengalului
marcat
radioactiv în primele 72 ore de la
injectare
sub 10%.Colangiografie
endovenoasă:
opacifierea CBEH.
Hepatita neonatală duce rapid la;obstrucţia completă, îngreuind
(până la imposibilitate) diferenţierea de icterul obstructiv tot atât
de repede poate permite trecerea bilei în intestin. N.E. 2 ;G.R.B
Utile оn diagnostic sunt:proba cu roşul de bengal
;colangiografia;puncţia – biopsia hepatică,explorarea
hirurgicală,dacă fragmentul extras prin biopuncţie hepatică
,evidenţiază transformarea gigantă a celulelor hepatice cu fibroză
portală minoră şi o mică proliferare a căilor biliare – explorarea
chirurgicală şi colangiografia se amână pe 3săptămâni dacă
modificările histologice (alterarea relativ discretă a celulelor
hepatice, fibroza portală evidentă, proliferarea căilor biliare)
sugerează atrezia biliară – este indicată colangiografia.
TERAPEUTIC se începe cu :antibiotice, în cele bacteriene
;antivirale, în cele virale;corecţia tulburărilor
metabolice;menţinerea unei albuminemii eficiente;fototerapie;
exanguinotransfuzie (cu bilirubine mai mare de 320
mcmol/l);după câteva săptămâni :dacă nu este tendinţă spre
ameliorare administrăm: prednizolon 0,5 mg/kg/zi şi se continuă
2 – 3 luni ;dacă este efect bun (micşorarea icterului, bilirubinei,
transaminazelor, mărirea apetitului): tratament de întreţinere,
folosind cea mai mică doză, care împiedică exacerbarea icterului
dacă după 2 – 4 săptămâni de tratament cu doza de atac şi 2 – 3
luni cu doze reduse nu este efect – prognosticul este nefavorabil.
Întrebări şi răspunsuri la tema discutată
Intrebare:
Care sunt factorii responsabili de
producerea icterului fiziologic?
Raspuns:
Producerea crescută de bilirubină datorită:
- masă eritrocitară mai mare
- durata de viaţă a eritrocitelor mai scurtă
- eritropoeză ineficientă
 Afinitate mai mică a albuminei pentru bilirubina indirectă în raport cu
adultul
 Scăderea
captării hepatice şi alegării bilirubinei datorită scăderii
ligandinelor Y şi Z
 Diminuarea
(tranzitorie) conjugării hepatice a bilirubinei datorită
diminuării activităţii uridin-difosfatglucoronil transferazei
 Afectarea secreţiei bilei în canaliculele biliare
 Creşterea circulaţiei enterohepatice a bilirubinei
 Diminuarea florei bacteriene, cu scăderea producerii de urobilinogen
 Hidroliza crescută a bilirubinei conjugate în blirubina neconjugată prin
beta-gluronidazăm cu reabsorbţie consecutivă a cesteia prin membrana
lipofilică enterocitară, cu trecere în sângele portal, de unde este captată de
celula hepatică, unde este conjugată şi reexcretată
 Şuntarea bilirubineii dinspre sinusoidele hepatice când persistă ductul venos
Aranţius
Intrebare:
Ce factori fiziologici duc la creşterea
concentraţiei serice a bilirubinei?
Raspuns:





Creşterea solicitării bilirubinice a celulelor hepatice:
 numărului de eritrocite
 duratei de viaţă a eritrocitelor
 circularea enterohepatică a bilirubinei
dereglarea folosirii bilirubinei serice de către celulele
hepatice
  lingandinei (Y-proteinei)
Legarea proteinelor Y şi Z de alţi anioni:
 deficitul relativ al captării hepatice (faza II)
Dereglarea conjugării bilirubinei:
 activitatea uridindifosfoglucoroniltransferaza
  micşorarea activităţii uridindifosfoglucozodehi
 drogenazei
PRIN CE SE CARACTERIZEAZA
icterul patologic?
RASPUNS:
prezenţa la naştere sau apariţia în prima zi, sau în
a-2-a săptămână de viaţă
durează mai mult de 7 - 10 zile la nou-născuţii
maturi şi 10 - 14 zile la prematuri
decurge ondulant (icterul tegumentelor şi
mucoaselor creşte)
dinamica creşterii bilirubinei e mai mare de 8,5
mkmol/oră sau 85 mkmol/zi
nivelul bilirubinei indirecte оn serul sanguin ombilical
e mai mare de 60 mkmol/l la naştere sau 85 mkmol/l
în primele 12 ore de viaţă, 171 mkmol/l la a 2 zi, valorile
maximale ale bilirubinei indirecte în următoarele zile
depăşesc nivelul de 205 - 222 mkmol/l
nivelul maxim al bilirubindiglucuronidei – mai mare de
25 mkmol/l
Care
sunt mecanizmele producerii
BHNN?
INTREBARE:
Care factori ne impun a presupune boala hemolitică ca
cauză a icterului neonatal:
Raspuns:









anamneza familiară de boală hemolitică
apartenenţă etnică, care presupune de
maladie
congenitală (de exemplu deficitul glucozei6fosfatdehidrogenază)
debutul icterului оn primele 24 ore de viaţă
creşterea bilirubinei mai mare de 0,5
mg/dl/oră
paliditate, hepatosplenomegalie
neefectivitatea fototerapiei, folosite cu scop
de
micşorare a bilirubinei
Întrebare:
In ce consta diagrama Diamond?
Ce criteriu se foloseste pentru apreciere
eficacitatii fototerapiei?
Fototerapia intensivă va duce la scăderea
concentraţiei de bilirubină cu 1-2 mg/dl timp de
4-6 ore şi concentraţia bilirubinei trebuie permanent
să scadă şi va rămâne mai joasă de pragul maximal
pentru EST. Dacă aceasta nu are loc este vorba de
fototerapie neefectivă.
Numiti regulile de transfuzie la nou nascuti
 In sistemul ABO?

Rugulile de transfuzie în sistemul AB(O) la
nou-născuţi:
Grupa nounăscutului
O
A
B
AB
O-A-B-AB
Grupa mamei
O-A-B
A-AB
O-B
B-AB
O-A
A
B
AB
Sângele
transfuzat
O
A-O
O
B-O
O
A-O
B-O
AB-A-B-O
O
Hemograma în BHNN
Hemograma în BHNN
AMINOacizii globinelor se reutilizează
pentru sinteza noilor proteine
STRUCTURA
HEMOGLOBINEI:HEM
Tratamentul în caz de anasarcă
În caz de anasarcă – exanguinotransfuzie antenatal

Cum se efectuaza exanguintransfuzia?
Introducerea cateterului venos.
I – înainte de introducerea cateterului e necesar ca ombilicul să fie ţinut în poziţie verticală;
1–
cateter venos:
II – cateterul este introdus în vena ombilicală;
III – orientarea anatomică în caz de introducere a cateterului în vena ombilicală:
1 – vena cava inferioară
2 – ductul venos
3 – vena porta
4 – vena ombilical

Este eficienta terapia infuzionala in icterele
hemolitice?
Ce complicaţii pot apărea la nou-născut ce a
suportat exsanguinotransfuzie?
.

Precoce (acute):








Tardive:





hipocalcemia ca rezultat a legării ionilor de calciu cu citratul
trombocitopenie, detrminată de agregarea trombocitelor în
caz
de folosire a sângelui citrat, sărac în trombocite
hiperkaliemie (оn volum neadecvat a sвngelui exfuzat)
hipoxemie (dacă este folosit sânge conservat, ce se
păstrează
mai mult de 5-7 zile, care în rezultatul scăderii conţinutului
de
2,3-DPG se poate dezvolta defectul de aport insuficient al
O2)
anemie (cauze necunoscute)
dezvoltarea maladiei “transplant către recipient” ca cauză a
nimerii limfocitelor donatoare la recipientul nou-născut
imunocompromitent.
Care sunt secelele neurolgice a BHNN?
SECHELE NEUROLOGICE
Care factori ai organismului
influenţează asupra concentraţiei
bilirubinei serice?
Rasa
Factorii de
sănătate
Preparatele
medicamentoase
folosite de mamă
Creşte
Scade
Aziaţii
Americanii băştinaşi
Grecii
Primipară
Mamele în vârstă
Diabetul zaharat
Hipertenzie
Foosirea contraceptivelor orale în
timpul concepţiei
Hemoragie în primul trimestru
de sarcină
Micşorarea concentraţiei de zinc
în ser
Oxitocina
Diazepamul
Anestezia epidurală
Prometazina
Negrii
Fumatul
Fenobarbital
Meperidin
Rezerpina
aspirina
Cloralhidratul
Heroina
Fenitoina
Antipirina
Alcoolul
Prin ce se caracterizeaza
icterul în infecţiile urinare?
Icterul în infecţiile urinare
Icterul idiopatic, ce se dezvoltă între 10-60 zile de
viaţă, poate fi determinat de infecţia căilor urinare.
Semnele tipice sunt lipsa hipertermiei(2/3 copii) în
asociere cu hepatomegalie şi simptoame urinare
minime. Hiprebilirubinemia este determinată de
bilirubină conjugată. Transaminazele hepatice sunt
normale sau puţin crescute. Tratamentul infecţiilor
urinare duce la micşorarea icterului, determinată de
disfuncţia hepatică ca rezultat al acţiunii endotoxinelor.
În forme mai grave se determină sepsis cu hepatită
bacterială.
Prin ce se deosebeşte “icterul în
alăptare” de “icterul legat de laptele
matern”?
Debutul (BTS 7
mg/dl)
Termenul de
atingere a
nivelului maximal
a bilirubinei
Nivelul maximal
al BTS
Vârsta la care
nivelul bilirubinei
totale este mai mic
de 3 mg/dl
Frecvenţa la nounăscuţii la termen
Icter
fiziologic
După 36 ore
Icter în
Icter legat de
alimentare la sân laptele matern
2-4 –a zi
4-7-a zi
3-4-a zi
3-6-a zi
5-15-a zi
5-12 mg/dl
 12 mg/dl
 10 mg/dl
1-2 săpt.
 3 săpt.
9 săptăm.
56%
12-13%
2-4%
utilizarea Mezoporfirinelor ca inhibitori a
Hiperbilirubinemiei ?
Mezoporfirinele se utilizează ca inhibitori a
hiperbilirubinemiei. Ele sunt utilizate la nou-născuţii
cu hiperbilirubinemii. Acţiunea lor este: inhibarea
grupărilor HO. Mezoporfirinele sunt concurente a EST
şu fototerapiei în tratamentul icterilor, ele fiind utilizate
în exces de bilirubină care rapid se acumulează în
sânge. O singură doză de SnMp are eficacitate în
tratamentul hiperbilirubinemii, în primele 48-96 de ore
la nou-născuţi la termen. Acest tip de tratament reduce
folosirea EST şi fototerapiei.
Care sunt Cele mai frecvente cauze
a creşterii în sânge a
conţinutului bilirubinei directe la sugari?
atrezia căilor biliare
insuficienţa de 1-antitripsină
displazia arteriohepatică
holestază secundară
alimentaţie parenterală totală
sepsisul la copii prematuri
Dereglarea excreţiei bilirubinei:
Excreţia este dereglată, dar nu este influenţată viteza
Dereglarea circulării:
aportului de oxigen către ficat după pensarea
cordonului ombelecal
 fluxului vascular prin ficat în duct venos deschis
Creşte oare concentraţia bilirubinei conjugate
(directe) lacopii cu icter neonatal precoce?
.
Determinarea de rutină a bilirubinei conjugate în
icter neonatal precoce la copii sănătoşi are o
importanţă scăzută.
Creşterea concentraţiei bilirubinei directe se poate
presupune în caz dacă la copil este dipistată urină
întunecată sau detrminarea bilirubinei în urină
(bilirubina directă este hidrosolubilă),
la fel la prezenţa scaunului aholic sau icter ce se
prelungeşte mai mult de 3 săptămâni
Ce este “vigintiphobia”?
Vigintiphobia” se traduce din latină ca “frica de
cifra 20”.
Tradiţional pentru preîntâmpinarea icterului nuclear
se face exsanguinotransfuzia la copii la termen,
fără a fi confirmat conflictul izoimun sau alt tip de
hemoliză, la concentraţia bilirubinei de 20 mg%.
Însă oponenţii consideră că ea nu este ştiinţific
argumentată şi la copil este prezentă toleranţa la
cifre şi mai mari a concentraţiei de bilirubină,
determinată
până la exsanguinotransfuzie.
“
În ce cazuri este necesară întreruperea
alăptării
la copii cu hiperbilirubinemie ?
Numai în erori metabolice rare ca: galactozemia este
necesară înreruperea alimentaţiei naturale.
Martineţ şi coaut. au efectuat compararea a 4 grupe de
măsuri în grupul de copii, ce se aflau la alimentaţie
naturală şi aveau o concentraţie a bilirubinei mai mare de
17 mg/dl. Şi au evedinţiat că majoritatea copiilor nu
necesitau careva măsuri sau intervenţii. În caz de
fototerapia nu se va întrerupe alimentarea naturală.
Cum metaloporfirinele duc la micşorarea
nivelului de hiperbilirubinemie?
Multe cercetări au demonstrat că diferite
metaloporfirine (ca zincul, cromul) pot inhiba
vădit
hemooxigenaza, ce micşorează procesul de
catabolizare a hemului şi duce la micşorarea
producţiei
de bilirubină. A fost studiată şi toxicitatea,
care se
manifesta sub formă de fotosensibilizare şi
inhibarea
metabolismului, determinat de citocromul
P450.
Care cauze patologice pot duce la hiperbilirubinemii
neconjugaţionale prelungite?
1.Stări hemolitice:
•conflict izoimun
•dereglări ereditare a metabolismului eritrocitelor
•stări hemolitice dobândite, detrminate de infecţii,
•medicamente şi anemiile hemoliticemicroaangiopatii
2. Hemoragii:
•peteşii
•hemoatoame
•pulmonare
•intracraniene
•retroperitoniale
•cefalohematom.
3. Înghiţirea sângelui
4. Creşterea concentraţiei bilirubinei în circulaţia
enterohepatică:
ocluzie intestinală
pilorostenoză
pareză intestinală, indus de administrarea
medicamentelor
ileus meconial
maladia Hirşprung
5. Hipoterioză
6. Hipopituitarism (hipofuncţia hipofizei)
7. Ictere ereditare nehemolitice:
tip 1 sau tip 2
sindrom Jilbert
8. Sindromul Lucey-Driscoll
9. Dereglări mixte, unde se detrmină
hiperbilirubinemie conjugaţională şi
neconjugaţională:
galactozemia
tirozinoza
hipermetionemia
fibroza cistică
Ce legătura este între durata evoluţiei icterului şi
infecţia căilor urinare?
Icterul de origine necunoscută, ce se dezvoltă între
a 10 şi 60 zi de viaţă, poate ficauza infeciei căilor
urinare. Semnele clinice tipice sunt lipsa hipertermiei
(la 2/3 de copii) în asociere cu hepatomegalie şi
simptomatică minimală urinară Hiperbilirubinemia
mai frecvent este determinată de conjugarea
bilirubinemiei. Concentraţia transaminazelor hepatice
poate fi normală sau puţin crescută. Tratamentul
infecţiei căilor urinare (mai frecvent cauzate de
Eşeria Coli) duce la diminuarea icterului, determinat
de disfuncţia ficatului pe fon de acţiunea endotoxinelor.
Utilizarea Mezoporfirinelor ca inhibitori a
Hiperbilirubinemiei ?
Mezoporfirinele sunt utilizate ca inhibitori a
hiperbilirubin-emiei. Ele sunt utilizate în grupurile de
nou-născuţi cu hiperbi-lirubinemii. Acţiunea lor este
prin inhibarea grupurilor de HO.
Aceşti inhibitori sunt concurenţi cu EST şi fototerapia în
tratamentul icterilor. Mezoporfirinele sunt folosite
pentru controlul producţiei de bilirubină şi
menagmentul hiperbilirubi-nemiilor la nou-născuţi. O
singură doză de mezoporfirine administrată în primele
48-96 de ore ,unui nou-născut la termen
cu hiperbilirubinemie va reduce necesitatea utilizării
EST şi fototerapiei
Factorii de risc a afectării SNC în hiperbiliruBineemii ?
greutatea corpului mai mică de 1500 g.
scorul Apgar la a 5-a minută mai mic de 3
pH mai mic de 7,15 timp de 1 oră
temperatura rectală mai mică de 35grC
timp de 4 ore
Frotiul:microcitoză
(6 microns - 7,7
microns > 20 %)
sphérocytose sanguine
BOALA Minkowski-Chauffard
Stomatocytosă
Etiologia hepatitelor neonatale:
I Cauze identificabile:
1. cauze infecţioase:
-infecţiile virotice:
hepatita serică
boala incluziunilor citomegalice
hepatita herpetică
rubeola
virusul Coxsackie
infecţii bacteriene:
septicemie
pneumonie
pielonefrită
listerioza
sifilisul (este rar)
-protozoare:
toxoplazmoza (icter, hepatomegalie, tulburări
neurologice, oculare, cardiace)
2. Stări posthemolitice
izoimunizare după Rh
alte boli hemolitice (produc secundar hepatita cu
celule gigante)
3. Boli genetice de metabolism
-galactozemia
4. Cauze toxice
5. Nutriţia parenterală
II. Cauze necunoscute: hepatita
neonatală idiopatică.
Agentul Investigaţii Investigaţii
infecţio de screening
speciale
s
Principalele manifestări clinice
extrahepatice
1. Agenţi virali
Virusul AC fixatori de Izolarea virusului
citomeg complement în din urină şi ficat
alic
ser
Demonstrarea
virusului în ficat
prin tehnici de
imunofluorescenţă
Virusul Evidenţierea AC AC specifici de tip
rubeolei fixatori
de IgM,
izolarea
complement şi virusului
din
hemaglutinonazofaringe şi ficat
ininhibanţi în ser
Nou–născut mic pentru vârsta
gestaţională;
microcefalie;
calcificări intracraniene; purpură
trombocititopenică
neonatală;
splenomegalie; retinită; surditate
Nou–născut mic pentru vârsta
gestaţională; cataractă; retinită,
malformaţii
cardiace,
microoftalmie, buftalmie şi
edem cornean;
miocardită;
purpură
trombocititopenică
neonatală;
splenomegalie;
osteopatie; adenopatii
Virusul
hepatitei
B
Virusul
herpes
simplex
Prezenţa
AgHB
şi
AC în serul
matern
AgHBs la nou-născut.
Demonstrarea AgHBs în
ficat prin tehnici de
imunofluorescenţă sau la
microscopie electronică.
Herpes
Izolarea şi evidenţierea
perinatal la virusului din leziuni
mamă
cutanate superficiale şi
din ficat
Izolare din Izolarea din ficat
Virusul
Coxsackie tractul
respirator şi
B
materiile
fecale
Demonstrar Demonstrarea prezenţei
Virusul
varicela- ea virusului virusului în ficat
în leziunile
zoster
cutanate
superficiale
Nu sunt descrise la nounăscut.
Splenomegalie,
insuficienţă cardiacă,
pneumonie, vezicule
cutanate;
meningoencefalită
Miocardită,
meningoencefalită;
pneumonie
Infecţie diseminată ca în
infecţia cu herpex
simplex; leziuni cutanate
mai marcate
Izolarea
2. Agenţii
microorganismului din
bacterieni
sînge, l.c.r., ficat
Listeria
monoccit
ogenes
Demonstrarea
Trepone VDRL,
RBW +, în treponemei
prin
ma
de
fază
palidum special la contrast
mamă
Fluorescent treponem
antibody Absorbtion, Ig
M (FTA-ABS-200)
3. Agenţi Anticorpi Titru crescut de AC la
parazitari fixatori de nou – născut, în special
Toxoplas complemen AC de tip, Ig M;
ma gondii t prezenţi izolarea protozoarului
în ser
din ficat şi l.c.r.
Septicemie; meningită,
pneumonie, purpură
Rinită, rash cutanat;
leziuni osoase; anemie;
adenopatii;
Microcefalie;
macrocefalie;
meningoencefalită;
calcificări intracraniene;
corioretinită; purpură
trombocitopenică
Investigaţii de
Investigaţii
Alte date clinice asociate
screening
specifice
1. Anomalii ale metabolismului glucidelor
Substanţe
Scăderea
Debut de la naştere cu
concentraţiei
vărsături, lipsa progresiei
 Galactozemia reducătoare
ponderale,
diateză
congenitală prezente în urină galactozo-l-fosfat
uridil transferazei în hemoragică, tablou de
eritrocite
septicemie
Tardiv: ciroză, întârzierea
mintală, cataractă
Poate
exista Scăderea sau absenţa Debut la introducerea
 Intoleranţa
ereditară la fructozurie după fructoza -1-fosfat preparatelor de lapte
ingestia
de aldolazei
şi zaharate, hipoglicemie.
fructoză
fructoză
accesoriu a fructozo- Diateză
hemoragică,
1,6 difosfat aldolazei distrofie,
anorexie,
glicozurie, aminoacidurie
Afecţiunea
2. Anomalii ale metabolismului aminoacizilor şi proteinelor
serică Debut la 1-4 săptămîni, cu
 Tirozi Testul cu Fe Cl3 în Concentraţia
urină
pozitiv; crescută de tirozină şi lipsa progresiei ponderale,
noza
fenistix pozitiv
fenilalanină. Concentraţii insuficienţă
scăzute de parahidroxifenil hepatocelulară,
diateză
piruvat oxidază în ficat
hemoragică, tubulopatie şi
rahitism vitamino Drezistent
electroforeza Determinări în sistemul 10-20%
dezvoltă
o

De În
ficienţă de proteinelor serice, fenotipic al inhibitorilor hepatită severă, debutul
obişnuit la vârsta de sugar.
alfa
1- nivele scăzute de proteazelor (Pi)
Evoluţia se face către
antitripsin alfa 1-globuline,
determinarea alfa
ciroză, fie la vârsta de
ă
1-antitripsinei prin
sugar, fie tardiv în
metoda
copilărie sau la vârsta de
imunoprecipitării
adult tânăr. La adult
bronhopneumopatie
obstructivă cronică.
3. Anomalii ale metabolismului lipidic

de
Boala Niemann- Evidenţierea
celule
NiemannPick
Pick în măduva
osoasă
Boala de tezaurizare
neuroviscerală
cu
oftalmoplegie (tipul
F
de
boală
Niemann-Pick,
boala Nieville)
Boala Gauccher
Evedenţierea
de
celule gaucher în
măduva osoasă
Boala Wolman
Deficienţa
de
sfingomielinază în leucocite
sau evidenţiată în biopsii
ganglionare şi hepatice
Acumulare de sfingomielină
histiocite
"albastre
ca
marea" în măduva osoasă şi
ficat
Hepatosplenomegalie,
demenţă
progresivă,
orbire
Deficienţă de glucozilceramid-beta-glucozidază în
leucocite, evidenţiabilă în
biopsii ganglionare sau
hepatice.
Scăderea acid-esterazei în
leucocite
sau
biopsie
hepatică
Splenomegalie,
hepatomegalie,
adenopatii,
infiltrate
pulmonare, interesare a
SNC
Vărsături, diaree, lipsa
progresiei
ponderale,distensie
abdominală,
hepatosplenomegalie,
steatoree, calcificări în
glandă
suprarenală,
întârziere psihică.
Hepatosplenomegalie,
demenţă
progresivă,
oftalmoplegie
supranucleară.
4. Anomalii ale metabolismului pigmenţilor şi acizilor biliari
Clearence BSP
 Sindromul
cu
Dubin-Jonson redus,
creşterea
concentraţiei la
120 minute
Nivele
serice
 Acidemia
trihidroxicopr foarte scăzute ale
acidului colic
ostanică
(THCA)
Prezenţa de pigment
în celule hepatice
(poate să nu apară
evident înainte de 4
ani)
Defectul
enzimei
specifice
de
hidroxilare a THCA
Istoric familial
Colestază
persistentă.
Hipoplazia căilor
biliare, evoluând
spre deces până la
vârsta de 3 ani.
Anomalii endocrine
 Hipopituitarism
Hipoglicemie,
nivele serice de
cortizol scăzute,
nivele urinare de
17-CS scăzute
 Hipotiroidism
6. Alte anomalii
 Sindromul
Zelweger
Testul cu metopiron. Tabloul clinic, biochimic şi
Deficienţa de hormon histopatologic de hepatită
somatotrop,
nivele neonatală.
scăzute de T4 şi TSH
TSH Caracteristic
produce
hiperbilirubinemie
liberă;
poate însă produce şi tablou
de hepatită neonatală.
Anomalii
ale Greutate
scăzută
la
mitocondriilor la PBH naştere;frunte
proeminentă
cu
sutură
metopică
dehiscentă,
sinostoza
suturilor sagitale; cataractă
congenitală;
hipertelorism,
boltă palatină ogivală; ciroză,
chiste renale; alterări ale
cartilajului
la
nivelul
diafizelor şi rotulei
PBH;
hepatocite Obişnuit
evoluţie
lentă;
burate cu grăsime
insuficienţă hepato-celulară
la vârsta de 4 săptămâni
+
Na şi Cl însoţit cu
afectarea plămânilor
prin testul sudorii
T4
scăzut,
crescut
Nivele serice ale
sideremiei,
cu
saturarea
capacităţii
de
legare a fierului
 Steatoza hepatică
neonatală
familială
 Fibroză
chistică Conţinut crescut
de
pancreas de albumină în
meconiu
(mucoviscidoză)
1. Virusul citomegalic:
- Nou-născuţi hipotrofici, mici
pentru vârsta gestaţională
- Craniu mic
- Calcificate intracraniene
- Erupţii cutanate
- Purpură trombocitopenică
neonatală
- Splenomegalie
- Retinită,
- Hipoacuzie
2. Toxoplasma gondii:
- Afectarea retinei
(coreoretinită)
- Afectarea meningelui cu
meningo-encefalită
- Micro sau macrocefalie
- Calcificări intracraniene
- Purpură trmbocitopenică
Care sunt deosebirile între
Icterul în alăptare precoce
Şi Icterul neonatal la laptele matern ?
Clinic: deosebirea оntre:
- “Icterul la alaptare”, cu debut precoce, "icterul legat de alăptarea la sân"
acest tip de icter se manifestă în prima săptămână de viaţă, se datorează
lipsei de aport (scăzut de lapte; această inaniţie relativă duce la niveluri
crescute de bilirubină (aport scăzut caloric /de lichide).
Icterul laptelui matern" cu debut tardiv este un
sindrom caracterizat prin hiperbilirubinemie
 neconjugată importantă la copiii alimentaţi la sân cu
 debut la momentul când în mod normal icterul ar trebui
 să scadă, el apare după a 10 zi de viaţă, şi este însoţit de:
 pofta de mâncare satisfăcătoare
 adaos suficient оn greutate
 lipsa hepato- şi splenomegaliei
 lipsa semnelor hemolizei excesive
 lipsa devierilor neurologice de la normă
 lipsa icterului nuclear.

Ce test diagnostic ?
 scăderea nivelului bilirubinei indirecte la 85 mcmol/l
şi mai mult la folosirea laptelui matern pasteurizat în
alimentarea copilului timp de 48 – 72 ore.
Tratamentul:
pasteurizarea laptelui matern timp de 48-72 ore
fototerapia în cazul bilirubinei indirecte mai mare de
250 mcmol l