SINDROMUL DE IMUNODEFICIENŢĂ DOBÂNDITĂ

HIV infectează: - celulele sistemului imun; - celulele SNC.

Rezultă: - disfuncţii majore imune; - tulburări neurologice progressive.

oncovirusuri

avian, bovin, murin, felin HTLV I şi II

Retrovirusuri

spumivirusuri

uman simian

lentivirusuri

Visna v. artritei şi encefalitei caprine v. anemiei infecţioase equine SIV

HIV 1, 0, 2

STRUCTURA HIV

GENOMUL HIV

Calea de transmitere:

- sexuală, - parenterală, - materno-fetală.

Celulele cu receptori pentru HIV:

- limfocite T helper (T CD4); - monocite/macrofage; - celulele Langerhans; - microglia şi celulele endoteliale cerebrale; - celulele dendritice foliculare; - limfocite B; - celulele mucoasei colonului; - retinocite.

Receptori pentru HIV

Receptori principali: molecula CD4: Th; Mo/Mf; microglii; celule Langerhans.

Coreceptori: CCR5; - CXCR4.

Receptori accesori: receptori de Fc; - receptori de complement; - molecule de adeziune.

Ciclul de replicare al HIV

•

prima etapă:

- ataşarea HIV la receptori şi coreceptori; - pătrunderea virusului în celula ţintă; - revers-transcripţia informaţiei genetice; - pătrunderea ADN proviral în nucleul celulei ţintă; - integrarea ADN proviral în genomul gazdei.

•

a doua etapă:

- sinteza proteinelor virale; - eliberarea de noi virioni.

REPLICAREA HIV

REPLICAREA HIV

REPLICAREA HIV

Ciclul de replicare al HIV

•

prima etapă:

- ataşarea HIV la receptori şi coreceptori; - pătrunderea virusului în celula ţintă; - revers-transcripţia informaţiei genetice; - pătrunderea ADN proviral în nucleul celulei ţintă; - integrarea ADN proviral în genomul gazdei.

•

a doua etapă:

- sinteza proteinelor virale; - eliberarea de noi virioni.

Celulele infectate cu HIV sunt distruse prin:

- formarea unor pori în membrana citoplasmatică, consecutiv înmuguririi virionilor; - acumularea intracitoplasmatică de ADN viral neintegrat; - liza celulelor infectate de către limfocitele Tc specific activate.

Perioada de incubaţie

: 2-4 săptămâni, (5 şi 150 de zile) dependent de: - calea de transmitere; - doza infectantă; - virulenţa tulpinii virale; - răspunsul sistemului imun.

Primoinfecţia (sindromul retroviral acut)

- simptome la 40-90% din infecţii, puţine cazuri recunoscute; durează în medie 1-2 săptămâni; - tablou clinic: - sindrom mononucleozic; - meningită, meningoencefalită; - paralizii de nervi cranieni sau neuropatii periferice; - miopatie.

Primoinfecţia (sindromul retroviral acut)

- replicare virală activă (ARN viral, antigen p24); - anticorpii anti-HIV sunt nedetectabili (bolnavi sero-negativi); - răspuns imun celular şi umoral puternic dar insuficient.

Primoinfecţia (sindromul retroviral acut)

Perioada de latenţă clinică

(câteva luni - peste 10 ani) - replicare virală susţinută; - infecţie asimptomatică,transmisibilă; - teste serologice (ELISA şi Western Blot)- pozitive.

Infecţia HIV simptomatică (1)

- febră persistentă; - transpiraţii nocturne; - moderată scădere ponderală; - adenopatie în mai mult de două grupe ganglionare extrainghinale cu ganglioni măriţi peste 1 cm, pe durată mai lungă de 3 luni.

Infecţia HIV simptomatică (2)

- diaree cronică; - candidoză buco-faringiană; - herpes zoster; - leucoplakia păroasă; - testele serologice - pozitive; - replicare virală activă.

SIDA

- starea generală agravată evident şi progresiv; - infecţii oportuniste; - cancere; - encefalopatie HIV; - wasting syndrome (scădere ponderală, fatigabilitate extremă); - limfocitele CD4 scad sub 200/mm3.

SIDA

- infecţiile oportuniste; - infecţii severe sau recidivante patogeni comuni; - boli prin autoimunitate şi hipersensibilitate; - patologie tumorală (sarcom Kaposi, limfoame nonhodgkin).

Afectarea sistemului nervos

- prin: - efectul direct al HIV; - infecţii oportuniste ale sistemului nervos central; - neoplasme; - complicaţii vasculare.

Patologia neurologică

- meningita acută virală HIV în infecţia primară; - neuropatii periferice; - encefalopatii cu convulsii; - leziuni focale motorii şi/sau senzitive; - tulburări de echilibru; - disfuncţii cognitive ce progresează spre demenţă.

Afectarea hematologică

- frecventă - anemie; - trombocitopenie mediată imun sau secundară.

Afectarea gastro-intestinală

- frecventă - dureri abdominale, greţuri şi vărsături; - diaree prelungită sau recidivantă; - infecţii oportuniste, tumori în orofaringe, esofag, stomac, intestine şi tract biliar; - leziuni pancreatice, hepatice prin reacţii secundare ARV.

Afectarea cutaneo-mucoasă

- în infecţia primară: rash rubeoliform sau urticarian; - în toate stadiile de evoluţie: - candidoze cutaneo-mucoase; - erupţii alergice (prurigo); - sarcom Kaposi; - herpes zoster pluridermatomal.

Afectarea pulmonară -1

- infecţia cu bacil Koch: - adenopatie hilară; - tuberculoză miliară; - infiltrate ale lobilor pulmonari inferiori.

testul intradermic la tuberculină este frecvent negativ

Afectarea pulmonară -2

- infecţii oportuniste cu: - Pneumocystis carinii; - Cryptococcus neoformans; - Histoplasma capsulatum; - Aspergillus. pneumonii bacteriene severe, trenante; adenopatia mediastinală : - carcinom; - sarcom Kaposi; - limfoame cu celule B; - tuberculom.

Afectarea cardiovasculară

- cardiomiopatie dilatativă, cu insuficienţă cardiacă congestivă; - endocardite bacteriene; - miocardite; - pericardite.

Infecţia HIV evoluează spre SIDA în 10 ani.

Long term survivors

- supravieţuiesc 10-15 ani (13%) (corelat cu efectul favorabil al ARV)

Long term non-progressors

- fără modificări imune, în absenţa terapiei antiretrovirale (5%).

Long term non-progressors

- nivel plasmatic scăzut al viremiei; - răspuns imun celular şi umoral normal; - răspuns imun specific faţă de HIV puternic; - arhitectură normală a ţesutului limfatic.

Clasificarea clinică a infecţiei HIV la copii

Grupa N

(asimptomatic): fără semne sau simptome datorate infecţiei cu HIV sau una din manifestările clinice din grupa A.

Grupa A

: simptomatologie minoră- 2 sau mai multe manifestări de mai jos şi fără manifestări din grupa B sau C.

- limfadenopatie (  de 0,5 cm, în > 2 grupuri ganglionare); - hepatomegalie, splenomegalie; - dermatită; - parotidită HIV; - infecţii recurente sau persistente ale tractului respirator superior, sinuzite sau otite medii.

Grupa B :

simptomatologie moderată - alta decât cea inclusă în categoria A sau C: - febră persistentă (cu durata  1 lună); - anemie, neutropenie sau trombocitopenie, mai mult de 1 lună; - meningită bacteriană, pneumonie, septicemie; - candidoză orofaringiană persistentă (mai mult de 2 luni); - cardiomiopatie; - infecţia cu CMV, T. gondi cu debut înainte de vârsta de 1 lună; - diaree cronică sau persistentă; - infecţii recurente cu HSV cu debut înainte de vârsta de 1 lună; - hipotrofie staturo-ponderală; - pneumonie bacteriană recurentă; - herpes zoster, varicelă hemoragică; - TBC pulmonar, pneumonie limfoidă interstiţială; - leiomiosarcom; - nefropatie HIV;

Grupa C- SIDA

- simptomatologie severă: - infecţii bacteriene severe, multiple sau recurente: septicemie, pneumonie, meningită, artrită, osteomielită, abcese viscerale; - micoze diseminate (candida, criptococ, histoplasma etc.); - infecţie cu CMV, HSV, după vârsta de o lună şi localizare cerebrală sau oculară; - encefalopatia HIV ; - sarcom Kaposi, limfom primar cerebral, limfom Burkitt; - TBC diseminată, infecţii cu micobacterii atipice; - pneumonia cu pneumocystis carinii; - leucoencefalopatia multifocală progresivă; - toxoplasmoza cerebrală; - sindromul de emaciere HIV (

wasting syndrome

).

Clasificare clinică a infecţiei HIV la adulţi

Grupa A

: infecţia HIV documentată, fără manifestări din grupa B sau C, cu: - primoinfecţie HIV (sindrom retroviral acut); - infecţia HIV asimptomatică; - adenopatie persistentă generalizată.

Grupa B

: -fără manifestări din grupa C, îndeplineşte următoarele condiţii: - manifestările clinice sunt datorate infecţiei cu HIV sau scăderii imunităţii celulare sau - manifestările clinice sunt evolutive sau necesită asistenţă medicală.

Grupa B

- angiomatoza bacilară; - candidoza orofaringiană; - candidoza vulvovaginală; - displazia cervicală sau carcinomul cervical; - simptome constituţionale (febra 38,50C sau diaree peste 1 lună); - leucoplakie păroasă orală; - herpes zoster (  2 episoade sau  2 dermatoame); - purpură trombocitopenică idiopatică; - listerioza; - boli inflamatorii pelviene; - neuropatia periferică.

Grupa C- SIDA

: simptomatologie severă; - candidoza esofagiană, traheală, bronşică, pulmonară; - micoze diseminate; - retinită CMV cu pierderea vederii; - pneumonia recurentă; - leucoencefalopatia multifocală progresivă; - infecţii cu HSV: ulceraţii cronice, esofagite, bronşite, pneumonii; - sarcom Kaposi, limfoame, cancere; - TBC pulmonară şi extrapulmonară ; - infecţii cu micobacterii atipice; - pneumonie cu Pneumocystis carinii; - septicemie recurentă cu salmonella; - toxoplasmoză cerebrală; -

wasting syndrome

.

Clasificarea infecţiei HIV în funcţie de numărul CD4

CD4/ml

 500 200-499 

200 A A1 A2 A3 B B1 B2 B3 C C1 C2 C3

Diagnosticul epidemiologic

- apartenenţa la grupă de risc

Diagnosticul clinic

- spectru larg de manifestări -

purtător asimptomatic

; - pacient cu

semne minore

: - febră prelungită; - adenopatie generalizată; - astenie, inapetenţă; - scădere ponderală; - candidoză persistentă.

-

manifestări clinice grave

: - meningoencefalită TBC; - criptococoză sistemică.

Diagnosticul de laborator

- detectarea anticorpilor anti HIV (ferestră serologică): - ELISA; - Western Blot.

- antigenul p24; - acidul nucleic viral (PCR- ARN HIV); - determinarea cantitativă a ARN HIV (încărcătura virală); - limfocitele CD4, raportul CD4/CD8.

Primoinfecţia (sindromul retroviral acut)

TERAPIA ANTIRETROVIRALĂ

Obiective:

clinice:

- prelungirea duratei de viaţă; - îmbunătăţirea calităţii vieţii.

virusologice:

reducerea încărcăturii virale;

imunologice:

restaurarea imunităţii;

epidemiologice:

reducerea transmisiei infecţiei HIV

TERAPIA ANTIRETROVIRALĂ

- numărul de limfocite CD4  500 celule/ml; - încărcătură virală) >10.000 cópii/ml.

Succesul TARV - aderenţa pacientului la tratament; - evitarea interacţiunilor medicamentoase; - reacţii secundare.

Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase

Inhibitors (NRTIs) COMBIVIR

- CBV AZT+3TC

EMTRIVA

- FTC Emtricitabine

EPIVIR

- 3TC Lamivudine

KIVEXA

- KVX 3TC+ABC

RETROVIR

- AZT Zidovudine

TRIZIVIR TRUVADA

- TZV AZT+3TC+ABC – TVD FTC+TDF

VIDEX

– ddI Didanosine

VIREAD

- TDF Tenofovir

ZERIT

- d4T Stavudine

ZIAGEN

- ABC Abacavir

Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors

(NNRTIs)

RESCRIPTOR -

DLV Delavirdine

STOCRIN -

EFV Efavirenz

VIRAMUNE

-NVP Nevirapin

Protease Inhibitors (PIs) APTIVUS

- TPV

AGENERASE

– APV

CRIXIVAN

– IDV

INVIRASE

500 – SQV

KALETRA

- LPV

NORVIR

- RTV

REYATAZ

– ATV

TELZIR/LEXIVA

- FPV

VIRACEPT

– NFV Tipranavir Amprenavir Indinavir Saquinavir Lopinavir/ritonavir Ritonavir Atazanavir Fosamprenavir Nelfinavir

Fusion inhibitors

FUZEON -

T-20 Enfuvirtide

Entry inhibitors

CELSENTRI/SELZENTRY

– MVC Maraviroc