Transcript Descarca

Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational
Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013
INVESTESTE IN OAMENI!
Terapia de revascularizare pentru AVC-ul
ischemic
Tromboliza
Mihaela Simu
Raoul Pop
Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a
Guvernului Romaniei
SUMAR
 Rezultate studii clinice
 Indicaţii clinice
 Contraindicaţii
 Protocol administrare
 Complicaţii
 Management post-tromboliză
 Stadiu actual si perspective ale tratamentului acut al AVC
ischemice in SCJUT
EPIDEMIOLOGIE STROKE
A treia cauză globală de mortalitate
Prima cauză de dizabilitate
Mortalitate(30 zile) 8-12%
Nu pot merge
Dep. de îngrijire
>25%
>20%
TIME IS BRAIN
1.9 milioane de neuroni mor în fiecare minut după un AVC ischemic
TROMBOLIZA IV
– În anii 80, diferite trombolitice şi-au dovedit eficacitatea în IM,
embolie pulmonară şi ocluzii arteriale periferice
– Studiile iniţiale în stroke au avut rezultate negative datorită criteriilor de
includere, produselor administrate şi intervalelor de timp alese
– După publicarea rezultatelor studiului NINDS, în 1996 FDA aprobă
tromboliza IV cu alteplase pentru AVC ischemic <3 ore
• NINDS - National Institute for Neurological Diseases and Stroke (USA)
MECANISM DE ACŢIUNE
rT-PA
NINDS – criterii de includere
 AVC ischemic cu debut clar documentat
 18-80 de ani
 Deficit măsurabil pe scara NIHSS
 CT cerebral fără semne de hemoragie
 Fără excludere la semne timpurii de ischemie pe CT
 Administrare bolus <3 ore de la debut
 Aderenţă strictă la criterii şi protocol
 Ghid explicit pentru management TA
 Fără antiagregante/anticoagulate 24 ore
 n=624 (part 1+2)
NINDS – rezultate la 3 luni
 Beneficiu mai mare pentru pacienţii trataţi mai devreme
 0-90min vs 90-180 min : OR 2.11 vs 1.69
NINDS - continuare
 Hemoragie intracraniană simptomatică
– 6.4% vs 0.6% (p<0.01)
 Mortalitate la 3 luni – tendinţă favorabilă dar fără semnificaţie statistică
– 17% vs 21% - (p=0.3)
 Factori de risc pentru hemoragie IC
– Infarct întins (cuantificat clinic cu NIHSS)
– Edem cerebral (cuatificat ca hipodensitate pe CT)
– Efect de masă pe CT iniţial
 ! DAR, chiar la acest subgrup cu infarcte mari, a existat un efect favorabil al
rtPA la 3 luni
Studii clinice - intervalul 3-6 ore
 Studiile ATLANTIS (n=613)
– excludere pentru semne timpurii de ischemie >1/3 din teritoriul
ACM
– Part A – 0-6 ore
– Part B – 0-5 ore apoi 3-5 ore
 Part A Mortalitate 3 luni - 23% vs 7% (p<.01)
 Part B
– Mortalitate 3 luni – 10.9% vs 6.9% (p=.08)
– Fără diferenţă ca outcome cu excepţia număr de pacienţi
semnificativ amelioraţi (NIHSS scăzut cu >11) la 30 şi la 90 de zile
Studii clinice - intervalul 3-6 ore
 Studiile ECASS (European Cooperative Acute Stroke Study)
 ECASS I (n=620) – publicat în acelaşi timp cu NINDS
– 1.1mg/kgc alteplase, 0-6 ore
– Grevat de violări de protocol (20%) legate de ignorarea semnelor de
ischemie pe CT si administrare heparină/aspirină prea devreme
– Excluzând aceşti pacienţi, s-a dovedit beneficiu la numarul de pacienţi
recuperaţi complet la 30 si 90 de zile
– Rezultatele au dat naştere la controverse aprinse
 ECASS II (n=800) – design adaptat
– 0.9mg/kgc, 0-6 ore
– Excluderea ischemiilor timpurii pe CT, comă, hemiplegie cu deviere
oculocefalică
– Curs de imagistică pentru investigatori
Studii clinice - intervalul 3-6 ore
 ECASS II – rezultate
–
–
–
–
9% violări de protocol (CT)
Pacienti independenţi la 3 luni (mRankin 0-2) 54.3% vs 46% (p=.024)
Hemoragie IC simptomatică 8.8% vs 3.4%
DAR mortalitate la 30 si 90 de zile – identică
STUDIUL ECASS III
 ECASS III (n=821)
– 3-4.5 ore de la debut
– timpul mediu la administrare – 4 ore de la debut
– Pacienţi independenţi la 3 luni (Rankin 0-2) 52.4% vs 45.2% (p=.04)
OR=1.34
– Hemoragie IC simptomatică 2.4% vs 0.2% p=.008
– DAR mortalitate – identică (7.7% vs 8.4% p=.68)
META ANALIZA (n=2799)
 BENEFICIUL SE APROPIE DE ZERO DUPĂ 4.5 ORE
META ANALIZA (n=2799)
 BENEFICIUL SE APROPIE DE ZERO DUPĂ 4.5 ORE
STUDII POST HOC CU ALTEPLASE


Confirmă cifrele NINDS
Mortalitate direct proporţională cu procentul violărilor de protocol
CONCLUZII DATE STATISTICE
1.
2.
3.
4.
5.
Alteplaza e eficientă până la 3(4.5) ore.
Un pacient tratat are până la de 2.8 ori mai multe şanse să fie
independent la 3 luni.
Eficienţa e cu atât mai mare cu cât este administrată mai
repede.
Alteplaza creşte rata hemoragiilor intracraniene simptomatice
dar nu creşte (sau chiar scade) mortalitatea.
Este necesară aderenţa strictă la criteriile de includere.
REPREZENTARE VIZUALĂ
PROTOCOL SCJUT
Pacientii cu AVC ischemic pot primi tratament trombolitic pana la 3 ore de la
debut.
In plus, studiul ECASS-3 sustine beneficiul trombolizei pana la 4.5 ore in
cazuri selectate.
DETALII PACIENT
Nume:
Data nasterii:
DEBUT
DATA:
ORA:
ORA TRIAJ:
Timpul scurs de la debut (sau de la culcare daca pacientul
s-a trezit cu simptome) :
TA=



PULS=
GLICEMIE=
(reevaluare daca <=60mg/dl)
Se recolteaza HLG, ionograma, uree, creatinina, glicemie, CK, CK-MB, INR, APTT, PT
ECG
Flexula in fosa antecubitala (preferabil verde, preferabil pe partea cu deficit)
PROTOCOL SCJUT – Criterii de excludere
Criterii de excludere CLINICE (raspunsul trebuie sa fie NU la toate intrebarile)
Varsta > 80 ani
TA > 185/110mmHg (TA poate fi scazuta pretromboliza pana la aceste valori!)
Glicemia > 400mg/dl sau <60mg/dl
Glasgow Score < 8/15
Tratament cu heparina (excl. LMWH doze profilaxie TVP) in ultimele 48 de ore
Simptome minore (NIHHS<4 fara deficit de limbaj/camp vizual) sau in ameliorare
Criza comitiala la debutul simptomelor
Cefalee severa cu debut brusc care coincide cu debutul simptomelor (?SAH)
DA
NU
PROTOCOL SCJUT – Criterii de excludere
Sarcina in evolutie
Istoric de interneurochirugicala/spinala sau hemoragie cerebrala ventie
spontana
Retinopatie proliferativa cunoscuta (NU este nevoie de fund de ochi)
AVC sau traumatism cranian major in ULTIMELE 3 LUNI
Hemoragie gastrointestinala sau urinara in ULTIMELE 3 LUNI
Interventie chirugicala majora sau politraumatism major in ULTIMELE 3
LUNI
Masaj cardiac extern, nastere vaginala sau punctie arteriala in
ULTIMELE 10 ZILE
Punctie lombara in ULTIMELE 10 ZILE
PROTOCOL SCJUT – Criterii de excludere
Malformatie arteriovenoasa sau anevrism netratat intracraniene
Pancreatita, varice esofagiene, anevrism aortic, hepatita cronica activa
sau ciroza
Endocardita bacteriana, pericardita (infectioase sau post IM)
Neoplasm cu risc de sangerare crescut
Orice dovada de hemoragie interna recenta sau scadere semnificativa
a Hb
Anemie feripriva cunoscuta sau trombocite <100.000/mmcub
Scor NIHSS > 25 sau pacient complet dependent de ingrijire inainte de
eveniment
PROTOCOL SCJUT – Criterii de excludere
Criterii de excludere IMAGISTICE (raspunsul trebuie sa fie NU la toate intrebarile)
Hemoragie intracraniana (intracerebrala, subarahnoidiana, subdurala,
extradurala)
Leziune non-ischemica care explica simptomele (ex. abces cerebral, tumora)
Comparati claritatea capsulei interne
bilateral
Urmariti claritatea cortexului insular
Exista dovezi imagistice pentru
infarct > 1/3 din teritoriul ACM?
Comparati girusurile corticale bilateral
NU intarziati tromboliza
asteptand rezultatele de
laborator
Hb < 10 g/dl sau Trombocite <100.000/mmcub
INR > 1.3 sau APTT > 34 sec
DA
NU
PROTOCOL SCJUT
DECIZIE TROMBOLIZA
AVC ischemic <4.5 ore si fara criterii de excludere
Medicul specialist neurolog este de acord cu decizia (initialele in
casuta)
Pacientul si-a exprimat consimtamantul scris
Apartinatorii informati (obligatoriu daca pacientul nu poate
consimti)
ORA ADMINSTARII BOLUSULUI DE T-PA
DA
NU
N/A
40
42
44
46
48
50
52
54
56
58
60
62
64
66
68
70
kg
kg
kg
kg
kg
kg
kg
kg
kg
kg
kg
kg
kg
kg
kg
kg
BIFATI
Greutat
e
TABEL CALCULARE DOZE DE ALTEPLAZA
0.9mg/kgc, max 90 mg
10% bolus in 2 minute, restul dozei in infuzie pe injectomat 60 de minute
Doza
10%
90%
Greutat
Doza
10%
90%
totala
bolus
e
totala
bolus
(mg)
(mg)
(mg)
in
(mg)
in
60min
60min
(mg)
(mg)
36
4
32
65
7
58
72 kg
38
4
34
67
7
60
74 kg
40
4
36
68
7
61
76 kg
41
4
37
70
7
63
78 kg
43
4
38
72
7
65
80 kg
45
5
40
74
8
66
82 kg
47
5
42
76
8
68
84 kg
49
5
44
77
8
69
86 kg
50
5
45
79
8
71
88 kg
52
5
47
81
8
73
90 kg
54
5
49
83
8
75
92 kg
56
6
50
85
9
76
94 kg
58
6
52
86
9
77
96 kg
59
6
53
88
9
79
98 kg
61
6
55
90
9
81
100 kg
63
6
57
90
9
81
>100 kg
BIFATI
PROTOCOL SCJUT
PROTOCOL SCJUT
MANAGEMENTUL PACIENTULUI DUPA ADMINISTRAREA TPA
Transfer in pat cu monitor, oxigen si aspiratie pe sectia Neurologie pentru primele 24 de ore
Patul ridicat la 30 de grade cu marginea ridicata pentru a preveni caderile
Repaos strict la pat in primele 24 de ore pentru a evita caderile
Repetare imagistica cerebrala (CT sau RMN) la 24 de ore pentru TOTI pacientii
NU se plaseaza tub nazogastric in primele 24 de ore
NU se plaseaza cateter Foley in prima ½ ora dupa alteplaza, DE EVITAT in primele 24 de ore
NU se administreaza antiagregante plachetare, AINS, heparina, anticoagulante in primele 24 de ore
DE EVITAT punctie arteriala (ASTRUP) sau cateter central in primele 24 ore
DE EVITAT injectii IM in primele 24 de ore
DE EVITAT injectii IV sau plasarea de flexule in primele 24 de ore decat daca e absolut necesar
PROTOCOL SCJUT
HEMORAGIA INTRACRANIANA POST TRATAMENT
Principalele
Simptome
Alte semne la
examenul clinic
MANAGEMENT
Agravarea deficitului neurologic
Scaderea scorului Glasgow
Agitatie
Cefalee nou instalata sau agravarea cefaleei preexistente
Greata, varsaturi, fotofobie
Criza comitiala
Cresterea tensiunii arteriale, in special asociata cu bradicardie
Deficit neurologic mai sever decat cel documentat inainte de tratament
Meningism
Pupile inegale sau areactive
Pareza de nerv III sau VI
Edem papilar
Daca perfuzia inca merge, se va opri imediat ce exista suspiciunea de hemoragie
REPETARE CT cerebral in regim de urgenta
Procurati 4 unitati de plasma congelata si 2 unitati de crioprecipitat
Considerati consult neurochirugical si ATI
PROTOCOL SCJUT
CONTROLUL TA PRE SI POST TRATAMENT TROMBOLITIC
TA poate fi scazuta sub pragul enuntat inainte de administrarea trombolizei
Tinta TA este
<185/110mmHg
Pretratament
si
24h
post-tratament
TA va din inregistrata :

La 15 min in primele 2 ore

La 30 min in urmatoarele 6 ore

La 1 ora in urmatoarele 16 ore
Optiunile de tratament sunt:
1.
Labetalol bolus 30-50mg apoi infuzie 1-4ml/min titrata in functie de TA
2.
Nicardipina 5mg/h IV titrare in functie de TA, max 15mg/h
3.
Enalaprilat IV bolusuri 0.625-1.25mg
4.
Nitroglicerina IV 50mg in 50ml cu rata 0.6-12ml/h in functie de TA
STADIUL ACTUAL
10 pacienţi trombolizaţi
Pacienţii eligibili încă nu sunt consideraţi
pentru tratament
Personalul de pe secţie nu e rutinat în
urmărirea post tratament
OPTIMIZARE PE NIVELE
• Timpul până la solicitarea ajutorului medical
1
• Informare pacienţi si medici de familie
• Timpul de aducere la spital
2
• Prezentare cu medici şi asistenţi de pe ambulanţe
• Managementul în spital (“door to needle”)
3
• Notificare în avans când există un pacient eligibil
• Protocol discutat cu personalul UPU
• Protocol discutat cu medicii neurologi
• Cursuri pentru asistentele neurologie
PERSPECTIVE
Campanie în media pentru
recunoaşterea simptomelor
AVC
Apeluri prioritare la ambulanţă
şi protocol standardizat de triaj
în UPU
Toţi pacienţii eligibili sunt
consideraţi pentru tratament
Personalul secţiei este rutinat
în îngrijirea pacienţilor
Peste 10% rată tromboliză
Door to needle <30 min
PERSPECTIVE
Campanie în media pentru
recunoaşterea simptomelor AVC
Apeluri prioritare la ambulanţă şi
protocol standardizat de triaj în
UPU
Toţi pacienţii eligibili sunt
consideraţi pentru tratament
Personalul secţiei este rutinat în
îngrijirea pacienţilor
Peste 10% rată tromboliză
Door to needle <30 min