Transcript Politraumatisme DR. GHEORGHEVICI T. ŞTEFAN SUB COORD. SEF LUCR.DR. SIRBU PAUL

Politraumatisme
DR. GHEORGHEVICI T. ŞTEFAN
SUB COORD. SEF LUCR.DR. SIRBU PAUL
Definitie
 Sindrom de injurie multipla (mai multe
regiuni ale corpului si organe interne –
craniene, toracice, abdominale), de mare
severitate (ISS > 17), ce genereaza
raspuns sistemic traumatic implicand
disfunctia sau incetarea activitatii unor
organe sau sisteme ce nu au fost in mod
direct implicate in traumatism.
 Polilezat = mai multe leziuni traumatice
 Polifracturat = mai multe fracturi
 Ranit grav = pacient cu o leziune care
netratata prezinta risc vital
 Cauză majoră de mortalitate în primele 4
decade de viaţă
Committe on Trauma Research: Injury in American. Washigton DC, National
Academy Press,1986
 Costuri apreciate în termeni de
 Tratament şi recuperare
 Pierderea productivităţii
Abordare in politraumatisme
 Acces la ingrijire
 Ingrijire prespitaliceasca
 Ingrijire in spital
 Recuperare
Etiologie
 VARSTA MEDIE 30-40 DE ANI
- CAUZE:
 60 % ACCIDENTE RUTIERE
 30% CADERI DE LA INALTIME
 10% ALTE CAUZE
- Majoritatea traumatismelor seara, noaptea
1/3 la sfarsitul saptamanii
1.RUTIER ( pieton, pasager, sofer )
2.CADERE DE LA INALTIME ( suicid,
accident )
3.ACCIDENTE DE MUNCA
4.SPORTIVE (viteza, de apa, iarna)
5.CALAMITATILE NATURALE
6.AVIATICE
7.FEROVIARE
8.RAZBOI
SEDIUL SI FRECVENTA LEZIUNILOR
CRANIU SI COLOANA CERVICALA
(50%)
TORACE (10-50%)
ADDOMEN (5-25%)
COLOANA VERTEBRALA (5-25%)
BAZIN SI MEMBRE(50-70%)
 Pietonii – craniul + gamba
 Motociclistii – gamba si coloana vertebrala
 Conducatorii auto – leziuni toraco-
pulmonare, craniene, vertebro-medulare,
facturi ale femurului, etc
 Caderi de la inaltime – polifracturati
 Accidente de mina – fracturi ale coloanei si
bazinului
 Accidente industriale – fracturi ale
membrelor, zdorbiri ale membrelor
superioare si inferioare
AGENTI TRAUMATICI
1.Factori MECANICI + Sindrom de
strivire (crush)
2.FIZICI – Sindrom de decompresie (aer,
apa)
3.CHIMICI
4.TERMICI
5.TERMONUCLEARI ( mecanici + termici
+ nucleari + chimici)
Anatomie patologica
 Politraumatisme cu predominanta cranio-
spinala
 Fracturi ale craniului, coloanei vertebrale ,
 Lez. ale creierului si maduvei
 Politraumatisme cu predominanta toracica
 Lez. ale CAS, plamanului, cutiei toracice, diafragmului
 Lez. cardio-pericardice
 Politraumatisme cu predominanta
abdominala
 Lezini organice multiple, leziuni ale vaselor mari,
dezinsertii ale mezourilor, etc
Fiziopatologie
PROTOCOL DE RESUSCITARE CARDIO- PULMONARA IN
CONDITIILE UNUI POLITRAUMATIZAT CU FUNCTII
VITALE ALTERATE



PRIMIREA
BOLNAVULUI
DEPARTAMENTUL
DE URGENTA
DESOCARE
-
bine echipat
Echipa medico-chirurgicala antrenata
Echipa pluridisciplinara
SCOP:
1. Stabilirea urgentei terapeutice-Tratament
2. Bilantul lezional complet.
EKG
GAZE SANGVINE
RESPIRATIE
CIRCULATIE
RESUSCITARE
CARDIOPULMONARA
CAI
AERIENE
EXAMENE PARACLINICE
VOLUM
CIRCULANT
MONITORIZARE
- LABORATOR
BIOCHIMIE
- VOLUM CIRCULANT
- PIERDERI SANGVINE
- MASA TRANSFUZATA
- SONDA
URINARA
-CATETER NAZOGASTRIC
OXIGEN
- PRES. VENOASA
CENTRALA
MASCA IOT
DIAGNOSTIC SI TRATAMENT
EXAMEN CLINIC
RADIOGRAFII TORACE,
ABDOMEN PELVIS, COLOANA
IMAGISTICA SPECIALA :
ECO, CT , RMN,
Evaluarea – Scorul Glasgow
1. Manifestările globilor oculari
Ochii se deschid spontan 4pct.
Ochii se deschid la comandă verbală 3pct.
Ochii se deschid la stimuli dureroşi 2 pct.
Nu se deschid 1 pct.
2.Cel mai bun răspuns motor
Răspunde la comenzi simple 6 pct.
Localizează durerea 5 pct.
Se retrage la durere 4 pct.
Flexie inadecvată la durere 3 pct.
Postură decerebrată 2pct.
Fără răspuns 1
3.Cel mai bun răspuns verbal
Orientat spaţio-temporar 5 pct.
Confuz 4 pct.
Vorbire neinteligibilă 3 pct.
Sunete neinteligibile 2 pct.
Fără răspuns 1 pct.
ISS Injury Severity Score
Injury Severity Score
punctaj de la 1 la 5 sau 6 sisteme de organe
 SNC
 APARATUL RESPIRATOR
 AP.CARDIO-VASCULAR
 LEZIUNI ABDOMINALE
 MEMBRE
 TEGUMENTE
Codul de severitate
1. Minor
2. Moderat
3. Sever (fara risc vital)
4. Sever (cu risc vital)
5. Critic (supravietuire incerta)
6. Fatal (deces la sosire)
ISS :
 SUMA PATRATELOR
PRIMELOR TREI
PUNCTAJE
 VALORI POSIBILE
INTRE 0 –75 PUNCTE.
 P² 1 + P² 2 + P² 3
EVALUAREA GRADULUI DE RISC
VALOARE ISS
1-8
9-15
16-24
25-40
40-75
GRAD DE RISC
MINOR
MODERAT
SEVER, FARA RISC
VITAL
SEVER, CU RISC
VITAL
SUPRAVIETUIRE
INCERTA
Evaluarea pacientului politraumatizat
 EX.CLINIC general + aparate
 ECOGRAFIE abdomino-pelvina
 CT, RMN
 ANGIOGRAFIE
 RX STANDARD ( pulmonara, abdominala)
 INVESTIGATII DE LABORATOR
 EKG
4 investigatii in
urgenta
 Rg.toracica de fata
 Rg cervicala de profil
 Rg. bazin de fata
 Ecografia abdominala
:
SCARA MESS -
MANGLED EXTREMITY SEVERITY SCORE
MESS > 7 – amputatie in focar deschis
SIRS, MODS
si alte lucruri de care ne temem
Evolutie naturala
 Faza acuta (de resuscitare) = 1-3 ore
 Faza primara (de stabilizare) = 3-72 ore
 Faza secundara (de regenerare) = 3-15 zile
 Faza tertiara (de recuperare) = >15 zile
SECVENŢA CORECTĂ DE ASISTENŢA MEDICALĂ
DE URGENŢĂ A TRAUMATIZATULUI
 Evaluarea iniţială - examinarea primară rapidă
 Se încep manevrele de reanimare
 Examinarea secundară detaliată
 Teste paraclinice pentru stabilirea diagnosticului
 Reevaluarea cât mai frecventă a pacientului
 Măsurile de îngrijire definitivă
“… as any good
orthopaedist knows,
resuscitating the heart
is important because it
pumps blood to the
bones.”
-- Chip Routt
Faza acuta
(de resuscitare)
Primul ajutor preclinic la locul accidentului
 Degajarea accidentatului
 A - eliberarea căilor aeriene (atenţie la
coloana cervicală)
 B - respiraţia
 C - circulaţia (controlul hemoragiilor)
 Perfuzia cu lichide pt controlul volemiei
 Transportul (terapie – 15 min, salvare – 50
min, primele ingrijiri chirurgicale 180 min)
Tratamentul in faza clinica in UPU
 A - eliberarea căilor aeriene (atenţie la
coloana cervicală)
 B - respiraţia
 C - circulaţia (controlul hemoragiilor)
 D - statusul neurologic (“mini-examen”
neurologic)
 E - expunerea la factorii de mediu
(D şi E fac parte în mai mare măsură
din examinarea secundară)
Endpoint-ul unei resuscitari
– stabil hemodinamic
– Lactat <2 mmol/L
– coagulare normala
– normotermie
– debit urinar>1 mL/kg/ora
– lipsa necesitatii stimularii vasoactive sau
inotropice
• Sturm JA, J Trauma, 1979
• Vincent JL, The Integrated Approach to Trauma Care, 1995
TRAUMATISMELE MEMBRELOR
 Leziunile periferice – sechele invalidante
 Obiectiv:
I. Inventar lezional complet
II. Strategie chirurgicala realista
 Starea generala a politraumatizatului
 Tratament - NU in perioada critica secundara
( zilele 3-5) , datorita reactiei inflamatorii locale
- Moment diferit, multidisciplinar
PRINCIPIU
ALTERNATIVA
Stabilizarea
Stabilizarea
intr-un prim
rapida si temporara a
timp a
oaselor lungi cu
fracturilor si
fixator extern
luxatiilor
Osteosinteza DEFINITIVA dupa perioada critica
“There is a convincing body of evidence …
that early fracture fixation in polytrauma is
beneficial in terms of mortality and
morbidity.”

AO Group
Fixarea precoce
Reducere incidentei:
 ARDS
 Embolism grasos
 Pneumonie
 MODS
 Sepsis
 Complicatii
tromboembolice
 Stabilizare
 Mobilizare
 Supravietuire
Timing-ul
1-2 ore maximum
 Sindromul de compartiment
 Reducerea deschisa/inchisa a luxatiilor/
fracturi care prin deformare afecteaza
vascularizatia/ inervatia/ integritatea
tegumentului
 Stabilizarea fracturilor asoc. cu lez. vasculare
 Reducerea inchisa a luxatiilor
 Stabilizarea fracturilor de bazin
Fracturile deschise
 Scop:






restaurarea/mentinerea
viabilitatii membrului
Reducerea
Tratarea plagii
Antibiotice/ATPA
Neurovascular
Evaluare
Chirurgicalizare
Fractura + leziune vasculara = urgenta maxima
pentru a asigura revascularizarea
- osteosinteza cu fixator
( la membrul superior cu scurtare )
 Grefa venoasa
 Asigurarea returului venos
 Aponevrotomie preventiva
 Acoperirea defectului tegumentar
Sindromul de compartiment
Suspectat în leziuni de strivire, fracturi, plăgi împuşcate,
arsuri circumferenţiale, leziuni sau ocluzii arteriale
Reprezintă creşterea presiunii tisulare (> 30-40mm Hg) în
compartimentele musculare, care duce la scăderea
perfuziei şi moartea tisulară
Semne :
edem, durere (în special prin întinderea pasivă a muşchiului
din compartimentul implicat
poate avea slăbiciune musculară, paralizie, sensibilitate, puls
slab, reumplere capilară distală scăzută (aceleaşi semne ca
la leziunea arterială)
ISCHEMIA
 Muschi: scaderea functiei 2-4 ore
anularea ireversibila dupa 4-6 ore
Nervi: alterarea functiei dupa 30 min.
disfunctie ireversibila dupa 12-14 ore
Capilarele : dupa 3 ore, alterarea endoteliului
 Cea mai bună metodă este măsurarea presiunii din
compartimentul muscular direct cu un ac sau cu aparat
prin cateter
 Presiunea mai mare de 30 mm Hg necesită fasciotomie
de urgenţă
 Presiunea mai mică de 30 mm Hg este OK dar se repetă
din 2 în 2 ore (creşterea secundară a presiunii poate
necesita fasciotomie)
Hemoragia in fracturile inelului pelvin
 Cea mai importantă cauză de moarte în fracturile de
pelvis (60-80%)
 50-60% din decese se datorează fracturilor pelviene
survenite in primele nouă ore de la internare
 Gradul hemoragiei depinde de tipul de fractură;
masive in fracturile mari posterioare
 Retroperitoneul poate acumula o mare cantitate de
sânge
 Tratamentul chirurgical este rareori sau chiar
niciodată indicat în absenţa unei leziuni vasculare
majore necontrolabile după angiografie
Fracturile de inel pelvin fixate
extern reduc mortalitatea de
la 43% la 7%
(Reimer, J Trauma, 1993)
6-12 ore maximum
 Stabilizarea fracturilor oaselor lungi
 ORIF in fracturile de col femural
 ORIF in fracturile colului talusului cu
deplasare
 Debridarea si stabilizarea fracturilor deschise
 Reducerea si stabilizarea leziunilor coloanei
vertebrale generatoare de deficit neurologic
ORDINEA PRIORITATILOR
 Tibia
 Femur
 Pelvis
 Coloana vertebrala
 Fracturile membrului superior
<24 ore maximum
 Stabilizarea fracturilor de femur izolate
 Stabilizare fracturilor articulare (ex. Fr. Platou
tibial)
 Fracturile de sold (ex. fr. trohanteriene sec.
HVT)
Zilele 3-5
 “capilary bleak sindrome”
NORMAL
?
MODS
 Tratamentul complicatiilor septice: colecistite,
hematoame infectate, necroze cutanate
(“second look”)
 Inchidere definitiva a partilor moi
1-10 zile maximum
 “Fereastra imunologica”
 Hiperinflamatie





hipoinflamatie
Fr. Picior si glezna ( exclus pilon tibial si calcaneu)
Fr. Acetabulare
Managemen definitiv al leziunilor instabile de
inel pelvin
Fr. Inchise ale membrului superior
Reducerea si stabilizarea lez. Instabile ale
coloanei vertebrale cu/fara lez. neurologice
1-4 saptamani
 Fracturi articulare ale membrului inferior




unde tesuturile moi impun temporizarea
interventiei (ex.calcaneu, pilon tibial, platou
tibial)
ATI
Clinica Ortopedie
Risc mic de ARDS
Grefe osoase, plastii cu lambouri pediculate
Program de reabilitare psihica
Consideratii speciale in trauma craniana
 Leziuni severe (GCS<8) sau instabile -
DAMAGE CONTROL SURGERY
Convertita in definitive care >5 zile
 Leziuni medii (GCS 14-15), stabile
EARLY TOTAL CARE
 Leziuni intermediare
– Tratament in functie de stabilitate, rezultate
CT, complexitatea procedurii chirurgicale
Consideratii speciale in trauma toracica
 Pt. ISS<25
“Early Total
Care” (fixare IM)
 Pt. ISS>40
Damage
Control (fixare externa)
Early Total Care
“Day 1 Surgery”
• adesea leziune unica
• trebuie sa intruneasca
toti parametrii unei
resuscitari cu succes
Fixare intramedulara
nealezata
Damage Control - Scop
 Limitarea hemoragiei, hipotensiunii,
 and release of inflammatory factosi
declansarea SIRS
 Limitarea stressului in cazul leziunilor SNC,
plamani
 Interventia initiala
• <1-2 ore
• limiteaza piederile de sange
• limiteaza schimburile de fluide
Damage Control - Avantaje
1. Reducerea timpului operator
2. Reducerea sangerarilor
3. Permite transportul facil
4. Osteosinteza nu este insuficienta daca fixatorul
extern este preferat fixarii intramedulare in
suspiciunea unei infectii
5. Reducerea mortalitatii.
6. Complicatiile sunt minime cu exceptia fracturilor
intraarticulare
Damage Control - Obiectivele primare
– Debridare si irigare
– Reducere
– Fixare externa
– Fasciotomii
– ?Revascularizare
– NU tratament definitiv
2nd Look
 Reintoarcerea in SO pt “2nd Look”
 • II – a debridare si irigare
 • conversia din provizoriu in definitiv
 Fixarea fracturii
 • Acoperirea cu parti moi (in colab. cu chir. plastica)
Parametri pentru tratamentul definitiv
Bibliografie

'Damage control orthopaedics' in patients with delayed referral to a tertiary care center: experience from a place
where Composite Trauma Centers do not exist - Shabir A Dhar1*, Masood I Bhat2, Ajaz Mustafa3, Mohammed R
Mir1, Mohammed F Butt1, Manzoor A Halwai1, Amin Tabish3, Murtaza A Ali1 and Arshiya Hamid4

Generalitati despre politraumatisme - prof.dr.Mihai Nicolescu, Bucuresti, 2002

Notiuni despre politraumatisme - Prof. Dr. Dumitru Stanculescu, Bucuresti,

Patologia Aparatului locomotor – Dinu M. Antonescu, Ed. Medicala, Bucuresti, 2006

Rockwood And Green's Fractures In Adults 7 Ed - Robert W. Bucholz , Lippincott Williams & Wilkins, 2010

Skeletal Trauma - Basic Science, Management and Reconstruction 3 Ed - Bruce D. Browner, Saunders, 2002

The Trauma Manual 2 Ed - Andrew B. Peitzman, Lippincott Williams & Wilkins, 2002

Trauma - Emergency resuscitation, perioperative anesthesia, surgical management Vol 1 - William C. Wilson – 2007

Trauma Care Manual 2 Ed - Ian Greaves, Hodder Arnold, 2009

Traumatismele Extremitatilor - Jim Holliman

Traumatismele Pelviene - Adrian Pop, SMURD Targu-Mures

Traumatologie Osteoarticulara – Ghid Pentru Medicii Rezidenti – S. Hopulele, Ed. Med. Univ.”Iuliu Hatieganu”, ClujNapoca, 2001

Optimal Timing of Orthopaedic Surgery in the Polytrauma Patient - Susan Harding