Transcript Cancerul renal Copyright, 2004 © Debi Foli Anatomie • • • fiecare rinichi este de dimensiunea unui pumn în partea superioară a rinichiului se află glanda.

Cancerul renal
Copyright, 2004 © Debi Foli
Anatomie
•
•
•
fiecare rinichi este de dimensiunea unui pumn
în partea superioară a rinichiului se află glanda suprarenală
rinichiul şi glanda suprarenală sunt înconjurate de o masă de ţesut grăsos şi de o
fascie fibroasă (fascia Gerota)
Epidemiologie
• al 7-lea cancer ca frecvenţă şi al 10-lea ca mortalitate la bărbat
• în SUA reprezintă circa 3% din totalul cancerelor
• de obicei diagnosticat între 50 şi 70 ani, poate apărea la orice vârstă
– majoritatea pacienţilor cu cancer renal sunt trecuţi de 40 ani
• de 2 ori mai frecvent la bărbaţi decât la femei
• există anumiţi factori genetici predispozanţi
– aceştia apar doar în 5% din cazuri
– 2 celule maligne apar mai frecvent în cancerul renal
•
celula clară, cauzată de o mutaţie a genei VHL
•
celula papilară, cauzată de o serie de mutaţii genetice
Factori de risc
• Fumatul
– fumătorii au risc dublu de cancer renal
• Obezitatea
• Hipertensiunea arterială
• Abuzul cu anumite medicamente
• Dializa de lungă durată
• Sindromul von Hippel-Lindau
• Ocupaţia
– muncitoriide la cuptoarele din industria fierului şi oţelului
– muncitorii expuşi la azbest sau cadmiu
• Sexul
– bărbaţii au risc dublu
Patologie
• Adenocarcinoame (>85%)
– cea mai frecventă formă de cancer renal, denumită şi
•
•
hipernefrom
tumoră Grawitz
– cu câteva suptipuri
•
•
•
•
cu celule clare (75-85%), având originea în tubul proximal
papilar
chromofob
oncocitic (rar) – de obicei nu e agresiv
• Carcinoame tranziţionale
– cu origine în celulele uroteliale din pelvisul renal
• Tumora Wilms
–
–
–
–
–
neoplasm embrional
8% din cancerele pediatrice, cea mai frecventă tumoră abdominală în copilărie
apare cu frecvenţă maximă la 3-4 ani
rata de vindecare este de aproape 90%
WT-1, o genă supresoare tumorală, este deletată sau mutată
Simptome
• Generale
–
–
–
–
–
–
inapetenţă
scădere ponderală inexplicabilă
fatigabilitate
febră recurentă (fără legătură cu infecţii)
HTA
anemie / policitemie
• Hematurie
• Durere în regiunea lombară
– persistentă
• Presiune / masă / tumoră în flanc / regiunea lombară
• Edem de membru inferior
• Simptome de boală avansată
– invazie locală (ficat, pancreas, colon)
– boală metastatică (pulmonar, limfatic, osos, hepatic, cerebral, suprarenal, rinichi
contralateral)
Diagnostic
• examen clinic
• laborator
– teste sangvine (hemogramă, teste funcţionale renale şi hepatice)
– teste de urină
• imagistică
– ecografie
– CT / RMN
•
•
•
extensia bolii
invazia limfatică / vasculară
metastaze
– urografie cu substanţă de contrast
– scintigrafie osoasă
• biopsie
Stadializare
Stadializare
< 7 cm
50 – 60% supravieţuire la 5 ani
> 7 cm
30 – 60% supravieţuire la 5 ani
tumoră limitată la un rinichi, nu invadează ganglionii limfatici / organe la distanţă
Stadializare
20 – 50% supravieţuire la 5 ani
tumoră de orice mărime care invadează
- ganglionii limfatici regionali
- venele mari / ţesutul perirenal
0 – 20% supravieţuire la 5 ani
tumora depăşeşte ţesutul perirenal,
cu răspândire la distanţă
Tratament
• tratamentul depinde de stadiul bolii
– adesea se utilizează abordări multimodale
• chirurgia este tratamentul standard în cancerul renal localizat
• radioterapia şi chimioterapia nu sunt foarte eficiente în cancerul renal
• terapiile biologice (ţintite / imunoterapia) sunt tot mai mult utilizate
Chirurgia
• dacă nu a metastazat, cancerul renal poate fi vindecat exclusiv chirurgical
• nefrectomia radicală
– înlătură în întregime rinichiul afectat şi ţesutul înconjurător
– ganglionii perirenali pot fi şi ei înlăturaţi
– nefrectomie de “debulking” în boala metastatică – creşte supravieţuirea
• nefrectomia parţială (chirurgie conservativă)
– înlătură tumora prezervând cât mai mult din rinichiul afectat
– recomandată în stadiul I, tumori bilaterale sau la pacienţi cu rinichi unic
• chirurgia laparoscopică (tumoră < 10 cm)
– morbiditate şi spitalizare reduse
• ablaţia prin radiofrecvenţă
• crioablaţia
Chirurgia
nefrectomia parţială
Chirurgia
ablaţia prin radiofrecvenţă
Terapia moleculară ţintită
• inhibitori de tirozinkinază
– sunitinib (Sutent)
– sorafenib (Nexavar)
• inhibitori de mTOR kinază
– temsirolimus (Torisel)
– everolimus (Afinitor)
– inhibă o enzimă cu rol în controlul creşterii celulare şi a angiogenezei
• anticorpi monoclonali
– bevacizumab (Avastin)
– încetineşte evoluţia carcinomului renal metastatic
– afectează neoangiogeneza tumorală
• există o ferventă cercetare medicală clinică în cancerul renal, se
testează noi combinaţii de molecule existente, dar şi molecule noi
Imunoterapia
• stimulează apărarea naturală împotriva cancerului
– cancerul renal este unul din cancerele cele mai imunoresponsive
– alături de melanom, unul din puţinele cancere cu care imunitatea poate lupta eficient,
odată ce sunt deja instalate
• Interleukina-2 (IL-2) este cel mai eficient imunoterapic în cancerul renal
– rată de răspuns 14% (7% răspuns complet!)
– 4% deces în cursul terapiei!
• Interferonul alfa este şi el utilizat în forme avansate de cancer renal
– rată de răspuns 15%
• vaccinuri tumorale, fabricate din propria tumoră sau cu antigene
tumorale renale cunoscute, sunt în diverse faze de cercetare
Radioterapia
• diferite metode de administrare
– radioterapia externă
– brahiterapia (implanturi)
• rareori utilizată ca unică abordare, doar când pacientul e inoperabil
• cel mai adesea se utilizează paliativ, pentru ameliorarea simptomatologiei
date de metastazele osoase, pulmonare, cerebrale etc.
• radioterapia stereotactică
– optimizează administrarea cu reducerea iradierii ţesutului sănătos
Chimioterapia
• chimioterapia clasică este ineficientă în majoritatea formelor de
cancer renal
• carcinomul tranziţional renal şi tumora Wilms sunt mai sensibile la
chimioterapie
• monochimioterapie / polichimioterapie
– Vinblastină: 2.5 – 25% rată de răspuns
– Floxuridină: 10-20% rată de răspuns
– Gemcitabină / 5FU: 17% rată de răspuns
• sunt testate noi molecule şi combinaţii
Îngrijiri paliative / suportive
• durere
– medicaţie analgezică
– RT pe metastazele dureroase (în special metastaze osoase)
– RT în compresiunea medulară
• hemoragie
– angioinfarctizare (embolizarea arterei renale)
• colică renală
– stent ureteral
– hidratare
• hipercalcemie
– bifosfonaţi
– hidratare
• fatigabilitate, febră, inapetenţă
– AINS
– stimularea apetitului
Prognostic
• cancer limitat renal (40% of patients)
– tratat exclusiv chirurgical
– curativ în 90% din cazuri
• cancer extins (60% of patients)
– în general nu este vindecabil exclusiv chirurgical
– prognostic mai rezervat
• 79% din pacienţii cu nefrectomie parţială nu fac recidivă, comparativ cu
77% din pacienţii cu nefrectomie radicală
– incidenţa insuficienţei renale este de 11% în nefrectomia parţială, comparativ cu 22%
în nefrectomia radicală
– nefrectomia parţială este la fel de eficientă ca şi nefrectomia radicală, dar cu
morbiditate mai redusă
Cancerul de vezică urinară
Epidemiologie
• incidenţă
• mortalitate
20/100000/an (Europa)
8-9/100000/an
• al 4-lea cancer ca frecvenţă la bărbat şi al 7-lea la femeie
• la diagnostic >70% din pacienţi au > 65 ani
Factori de risc
• Sex
– risc triplu la bărbat
• Vârstă
– incidenţă crescută în decada a 7-a de viaţă
• Rasă
– albii au risc dublu
• Fumat
• Abuz de analgezice
– fenacetina creşte riscul
Factori de risc
• Inflamaţii urinare cronice
• Nefropatia endemică balcanică
– boală de cauză necunoscută ce determină inflamaţia progresivă a parenchimului renal
– creşte riscul de cancer cu celule tranziţionale din pelvisul renal şi uretere
• Ocupaţia
–
–
–
–
compuşi chimici organici
industria maselor plastice
industria coloranţilor şi a vopselelor
radiaţiile ionizante
• Factori genetici
– familii cu risc crescut de carcinom tranziţional
– nu este cunoscută încă baza genetică a acestei agregări familiale
Patologie
• carcinomul cu celule tranziţionale (90-95%)
– 70% din tumori sunt superficiale
– 10-20% progresează în tumori invazive
• carcinomul scuamocelular (<7%)
• adenocarcinomul (<3%)
– adenocarcinomul situat în domul vezical e considerat ca având origine uracală
• carcinomul in situ
– 30% din cancerele de vezică urinară prezintă focare multiple de carcinom in situ
• La prezentare:
– 75-85% sunt superficiale (pTa, pTis, pT1)
– 10-15% sunt invazive muscular (pT2, pT3, pT4)
–
5% sunt metastatice (N+, M+)
Simptome
• Hematurie
– aprox. 80% din pacienţi prezintă hematurie macroscopică, indoloră
– aprox. 20% din pacienţi prezintă doar hematurie microscopică
• Disurie şi simptome iritative
– sunt prezente la circa 30% din pacienţi, în special la cei cu carcinom in situ
• Obstrucţia tractului urinar superior
– rară la prezentarea iniţială
– semn de boală avansată în 50% din cazuri
Diagnostic
• examen clinic
• laborator
– teste sangvine (hemogramă, teste funcţionale renale şi hepatice)
– teste de urină
• imagistică
– ecografie
– CT / RMN
•
•
•
extensia bolii
invazia limfatică
metastaze
– urografie cu substanţă de contrast
– scintigrafie osoasă
• cistoscopie
– pacienţii suspectaţi ar trebui să efectueze o cistoscopie atentă şi examinare bimanuală
• citologie urinară
– citologie selectivă şi biopsie prin periaj
• biopsie endoscopică
– se biopsiază regiunile anormale
Diagnostic
Carcinom cu celule tranziţionale
A: defectul de umplere este reprezentat de tumoră.
B: CT al aceluiaşi pacient ca şi în imaginea A. Calcificări în interiorul tumorii (indicate prin săgeţi).
Diagnostic
Carcinom cu celule tranziţionale
A şi B: Imagini RMN coronale şi axiale care demonstrează
invazia tumorii prin grăsimea perivezicală în peretele pelvin lateral
Stadializare
Stadiul 0
TisN0M0
TaN0M0
Stadiul I
T1N0M0
Stadiul II
T2N0M0
Stadiul III
T3-T4aN0M0
Stadiul IV
T4b
N1-3
M1
Prognostic
•
•
•
•
•
leziunile până la T1 fără carcinom in situ au supravieţuire de 95%
leziunile T1 de grad mare au supravieţuire la 10 ani de 50%
carcinoamele invadante în musculară au supravieţuire la 5 ani de 20-50%
în cazul invaziei limfatice supravieţuirea la 5 ani scade la 0-20%
boala metastatică are supravieţuire medie de 6 – 9 luni
Stadiul
supravieţuirea la 5 ani
0
>85%
I
70%
II
57%
III
31%
IV
0 - 24%
Tratament
• Chirurgie
– rezecţia endoscopică (TUR) în T0, Tis, T1, T2 grad mic
– laserul NDYAG poate fi utilizat cu succes în controlul
local al tumorilor superficiale
– cistectomia parţială se utilizează în tumorile care nu se
pretează la rezecţie transuretrală
– cistectomia radicală cu reconstrucţie urinară folosind
conduct intestinal în
•
•
•
•
tumori mari
tumori de grad mare
tumori multiple
invazie locală extinsă, inclusiv invazie prostatică stromală
• Chimioterapie
– intravezical
– sistemic
• Radioterapie
Cancerele de vezică urinară superficiale
pTa, pTis, T1
• terapia standard este intravezicală  rezecţie transuretrală
• rata de recidivă este 70%  chimioterapie intravezicală adjuvantă
• gradul de diferenţiere este important
rata de recidivă
rata de progresie
G1
G2
G3
42%
2%
50%
11%
80%
45%
• chimioterapia intravezicală adjuvantă reduce rata de recidivă cu 30-80%
– Doxorubicin săptămânal 6-8 săpt. / lunar 6-12
– Mitomicina C săptămânal 6-8 săpt. / lunar 6-12
– BCG
săptămânal 6-8 săpt. / lunile 3 şi 6
Cancerele de vezică urinară invazive
• radioterapia în comparaţie cu cistectomia are rezultate inferioare
• terapia standard este cistectomia radicală cu limfadenectomie pelvină
• probabilitate mare de metastazare la distanţă după cistectomie sau
radioterapie ca tratamente unice (50% în primii 2 ani)
• doar circa 50% din pacienţii cu boală invazivă cu grad mare se vindecă
• cancerul de vezică urinară invadant în musculară este de obicei o boală
sistemică  terapie multimodală
• Rezultate ale cistectomiei radicale
fără recidivă la 5 ani
stadiu
limitat la vezică
avansat
ganglioni pozitivi
(< T2N0)
(> T2N0)
(T1-4, N+)
73%
56%
33%
Chimioterapie sistemică
• Cancerul de vezică urinară este o boală chimiosensibilă
• Monochimioterapie
–
–
–
–
Cisplatină
Carboplatină
Gemcitabină
Ifosfamidă
• Polichimioterapie
–
–
–
–
MVAC
Gemcitabină / Cisplatină
Gemcitabină / Carboplatină
Paclitaxel / Carboplatină
Chimioterapie sistemică
• Chimioterapie adjuvantă limitată la
– afectare ganglionară
– invazie limfatică / venoasă
– margini pozitive
• Chimioterapie neoadjuvantă (terapie de inducţie)
– +/- radioterapie
– reduce riscul de deces cu 13%
– 5% beneficiu absolut la 5 ani
• Chimioterapie paliativă
– în boala metastatică
– creşte supravieţuirea şi calitatea vieţii
Radioterapie
• Radioterapie adjuvantă limitată la
– tumoră > T2
– invazie limfatică / venoasă
– margini pozitive
• Radioterapie neoadjuvantă
– +/- chimioterapie
– când se tentează intervenţii chirurgicale conservatoare
• Radioterapie paliativă
– în boala metastatică
– la pacienţi cu contraindicaţie chirurgicală
Supraveghere postterapeutică
• Program de follow-up după TUR
– la 3 luni în primul an
– la 6 luni în al doilea an
– la 12 luni în continuare
Cancerul testicular
“Au fost mereu de mărimi diferite
acolo, dar n-am ştiut...”
“Aş fi continuat să aştept dacă
n-ar fi început să mă doară,
devenise atât de dureros încât
nu mai puteam sta pe bicicletă.”
Lance Armstrong
Ştiaţi că ...
La depunerea unui jurământ în Roma antică,
bărbaţii îşi apucau testiculele într-o mână în
timp ce vorbeau. De atunci provin cuvinte
precum testament, testimonial, atestare.
Conform informaţiilor din al doilea război
mondial referitoare la sănătatea recruţilor, au
existat 9 cazuri de bărbaţi cu 3 testicule.
În decursul unei vieţi, testiculele
generează în medie 53 litri de spermă.
Ejacularea se produce cu
o viteză medie de 43 km / oră.
Anatomie
Epidemiologie
•
•
•
•
•
•
incidenţa anuală este de 4 /100 000 bărbaţi
1% din totalul tumorilor maligne
99% din tumorile testiculare sunt maligne
90% - 95% din tumorile testiculare sunt cu celule germinale
bilateral în 2 - 3% din cazuri
afectează adulţi tineri
– 20 - 40 ani
– când fluctuaţiile testosteronului sunt maxime
– determină probleme psihologice şi de fertilitate la bărbaţii tineri
• detecţia şi tratamentul precoce determină rezultate superioare
– supravieţuire globală la 5 ani de 92% (stadiul I > 97%)
– rata de vindecare > 80% (global)
Factori de risc
• Sexul - masculin!?
• Vârsta
• Antecedente heredo-colaterale
– riscul creşte la membrii familiilor cu bolnavi
• Antecedente personale
– cancer testicular contralateral
– orhită în copilărie
– hernie inghinală în copilărie
– hidrocel în copilărie
Factori de risc
• Ocupaţia
– miner
– muncitor în industria petrochimică
– muncitor în industria pielăriei
• Rasa
– riscul este de 5 ori mai mare la albi
• Criptorhidia
– 3% din bărbaţi au criptorhidie
– risc de malignitate de 14 – 48 ori mai mare
• Sindrom Klinefelter
• Infecţie cu HIV
• Status socioeconomic înalt
Patologie
Tumori germinale (95%)
• Seminoame (40%)
•
•
cele mai frecvente
sunt radiosensibile
• Nonseminoame
•
•
–
–
–
–
apar mai frecvent în a treia decadă
metastazare rapidă în plămâni şi ganglionii retroperitoneali
Carcinom embrional (20 - 25%)
Teratom (25 - 35%)
Coriocarcinom (1%)
Tumoră de sac Yolk
Tumori non-germinale (5%)
Simptome
• Tumoră nedureroasă testiculară (90%)
• Durere / discomfort în testicul / scrot (10%)
– durere surdă în abdomenul inferior / zona inghinală
• Testicul mărit
– se simte diferit la autopalpare
– senzaţie de greutate în scrot
• Lichid scrotal
• Modificări mamare (5%)
– sensibilitate
– creştere în dimensiuni
• Simptome de cancer avansat (10%)
–
–
–
–
dureri lombare
dispnee
dureri toracice
hemoptizie
Depistare precoce
•
•
•
•
poate fi deseori depistat precoce
multi bărbaţi depistează cancerul testicular prin autopalpare
autopalparea lunară la bărbaţii de 15 – 55 ani
autopalparea testiculară
–
–
–
–
–
sub duş / după o baie caldă, când tegumentul scrotal este relaxat
inspecţie în oglindă
se ţine scrotul în palme
se examinează pe rând fiecare testicul
se rulează uşor între degete, cu ambele mâini, fiecare testicul, cu
degetul mare plasat în partea superioară a testiculului
– se urmăreşte
•
•
•
•
•
•
•
o tumoră dură pe suprafaţa testiculului
umflarea / mărirea testiculului
creşterea durităţii testiculare
durere / discomfort testicular / scrotal
diferenţe anormale între testicule
senzaţie de greutate scrotală
o durere surdă în abdomenul inferior sau regiunea inghino-scrotală
Diagnostic
• Examen clinic
• Echografie
• Laborator
• Markeri tumorali
– AFP
– b - HCG
– LDH
• CT / RMN de torace, abdomen şi pelvis
• Diagnosticul se confirmă prin înlăturarea chirurgicală a testiculului afectat
• Biopsia cu ac nu se practică (decât în situaţii foarte specifice)
• Examen anatomopatologic
Diagnostic
CT axial cu hidronefroză stângă, datorate unei mase ganglionare
paraaortice masive, consecinţa unei tumori germinale testiculare
Stadializare
• Stadiul 0
– carcinom in situ, numit şi neoplasm germinal intratubular
• Stadiul I
–
–
–
–
în scrot
Stadiul IA - doar în testicul, markeri normali
Stadiul IB - diseminare în vasele limfatice / sangvine testiculare, markeri normali
Stadiul IS - markeri peste valorile normale după înlăturarea testiculului neoplazic
• Stadiul II
–
–
–
–
–
diseminare în ganglionii retroperitoneali
markeri - normali / uşor crescuţi
Stadiul IIA - ganglioni: 1 - 5 şi toţi < 2 cm
Stadiul IIB - ganglioni: > 5 sau 2 – 5 cm
Stadiul IIC - ganglioni > 5 cm
• Stadiul III
–
–
–
–
metastaze la distanţă
Stadiul IIIA – diseminare pulmonară/ggl. non-locoregionali, markeri normali/uşor crescuţi
Stadiul IIIB – pulmonar/ggl.non-locoregionali dar nu alte organe,markeri substanţial crescuţi
Stadiul IIIC – diseminare de organ non-pulmonară, markeri mult crescuţi
Tratament
• Tratamentul depinde de stadiul cancerului şi tipul tumorii
• Poate fi necesar un tratament combinat
• Chirurgia
– orhiectomia inghinală radicală este terapia standard de primă linie
• Radioterapia
– seminoamele sunt radiosensibile
– tumorile non-seminomatoase sunt radiorezistente (ideal tratate chirurgical)
• Chimioterapia
– boala avansată sau metastatică răspunde bine la chimioterapie
– tumorile metastatice / retroperitoneale masive sunt micşorate prin chimioterapie
• Pacienţii ar trebui să discute cu doctorul probleme de dinamică sexuală
şi fertilitate, înaintea începerii tratamentului
Chirurgia
• Orhiectomia inghinală radicală
–
–
–
–
–
înlăturarea testiculului afectat
manevră diagnostică şi terapeutică
rareori este afectată erecţia normală
bărbaţii cu afectare sexuală ar trebui să efectueze dozare serică de testosteron
protezare – implant de testicul artificial
• Orhiectomia bilaterală
– în cancerele bilaterale
– unii pacienţi decid prelevare şi stocare de spermă anterior intervenţiei chirurgicale
– este necesar tratamentul de substituţie hormonală
• Disecţia ganglionară retroperitoneală
– înlăturarea ganglionilor retroperitoneali
– efectuată în 2 situaţii:
•
•
tumoră non-seminomatoasă stadiul I sau IIa
tumoră retroperitoneală restantă după terminarea chimioterapiei pentru boala avansată
Radioterapia
• cel mai adesea radioterapie externă
• mai eficientă în seminoame decât în non-seminoame
• utilizată în seminoame, stadiile I, IIa şi IIb
• efecte secundare
–
–
–
–
fatigabilitate
reacţii cutanate
ulcer peptic
cancere secundare
• testiculul restant se ecranează pentru păstrarea fertilităţii
Chimioterapia
• cele mai utilizate scheme sunt EP sau BEP
Bleomicină
Etoposid
cisPlatină
• efecte secundare
–
–
–
–
–
–
–
–
astenie
infecţii
greţuri şi vărsături
alopecie
tulburări auditive
fibroză pulmonară ireversibilă (bleomicina are doză prag!)
afectare renală (cisplatina e nefrotoxică!)
cancere secundare (bărbaţi tineri!)
Strategie
Seminoame
• stadiul I, IIA, IIB
– orhiectomie inghinală radicală urmată de
– radioterapie pe retroperitoneul ipsilateral şi ganglionii limfatici din grupul iliac ipsilateral
• stadiul II “bulky” şi stadiul III
– orhiectomie inghinală radicală urmată de
– chimioterapie
Non-Seminoame
• stadiul I & IIA
– orhiectomie inghinală radicală urmată de
– disecţie ganglionară retroperitoneală
• stadiul IIB
– disecţie ganglionară retroperitoneală şi eventual
– chimioterapie adjuvantă
• stadiul IIC şi stadiul III
– chimioterapie iniţială urmată de
– chirurgie pentru boala reziduală
Supraveghere postterapeutică
• Regulată
– CT (Rx torace)
– examen clinic
– markeri tumorali
• În non-seminoame
– la 2 luni în primii 2 ani
– mai rar apoi
• În seminoame
– la 4 luni în primii 3 ani
– mai rar apoi
Prognostic
• uşor crescut pentru seminoame
Stadiul I
95 - 99%
Stadiul II
70 - 92%
Stadiul III
70 - 85%
Cancerul de prostată
•U/008/11/08
For internal use only
Anatomie
•Zonele McNeal
Zona
Descriere
Zona centrală
Canalele ejaculatoare traversează
zona centrală in drumul lor către
verum montanum.
Cuprinde aproximativ 25% din
volumul prostatei1
Zona periferică
Înconjoară zona centrală.
Cuprinde aproximativ 70% din
volumul prostatei1
Zona
tranzițională
Situată in partea mediană a
prostatei, înconjurând uretra.
Cuprinde aprox. 5% din volumul
prostatei1
Zona fibroin principal
dinhttp://www.emedicine.com;
stromă
•1. Cooperberg Compusă
M et al. eMedicine
2006
musculară
fibromusculară
anterioară
•2. McNeal JE. Am J Surg Pathol 1988; 12: 619–633
Microanatomie
•Glande prostatice
•Capsula prostatică
•Uretra
•Verum montanum
Exista 3 tipuri principale de
celule la nivelul prostatei:
– Celule musculare netede
– Celule stromale
– Celule epiteliale
Reglarea funcției hormonale
a glandei prostatice
•Axa hipotalamo–pituitaro–gonadică (HPG)
Rolul DHT in progresia bolii
•Testicule (90%)
•Glanda suprarenala
•(10%)
•prin conversia steroizilor
Epidemiologie
Cazuri noi de cancer in 2008 la barbati in SUA
Prostată
186.320
(25%)
Plămâni
114.690
(15%)
Colon si rect
77.250
(10%)
Vezica urinară
51.230
(7%)
Limfom non-Hodgkin
35.450
(5%)
Melanom cutanat
34.950
(5%)
Rinichi si pelvis renal
33.130
(4%)
Cavitate orală si faringe
25.310
(3%)
Leucemie
25.180
(3%)
Pancreas
18.770
(3%)
•1. Jemal A et al. CA Cancer J Clin 2008; 58: 71–96
•*Sunt excluse cazurile de cancer cutanat bazocelular si pavimentos si carcinom in
situ cu excepția cancerului la vezica urinara
Epidemiologie
•Incidența cancerului de prostată la nivel mondial standardizată după vârstă (la100.000 bărbați )
•SUA
•Noua Zeelandă
•Suedia
•Norvegia
•Canada
•Australia
•Austria
•Marea Britanie
•Japonia
•Spania
•Zimbabwe
•Kenia
•Tailanda
•China
•0
•20
•40
•60
•80
•Rata la 100.000
•Haas et al. Can J Urol 2008; 15: 3866-3871
•100
•120
•140
Epidemiologie
•Mortalitatea cancerului de prostata la nivel mondial, standardizata dupa varsta (la 100.000 barbati
•Uganda
•Zimbabwe
•Africa de sud
•Noua Zeelanda
•Austria
•Marea Britanie
•Australia
•Canada
•SUA
•Spania
•Japonia
•China
•0
•5
•10
•15
•20
•Rata la 100.000
•25
•30
•35
Screening
Ghid de screening pentru detecţia precoce a cancerului de prostată,
American Cancer Society
• Peste 50 ani (45 ani la cei cu rude având cancer de prostată):
– PSA
– Tuşeu rectal
•Tuşeu rectal
prostată normală
•cancer de prostată
Diagnostic
• Anamneza
• Examen clinic
• Laborator
• Imagistic
–
–
–
–
–
scintigrama osoasă
radiografie osoasă
tomografie computerizată (CT)
rezonantă magnetică (RMN)
ecografie abdominală
• Biopsie
–
ghidată ecografic transrectal
PSA
• Prostate Specific Antigen: glicoproteină
• ideal ca marker tumoral, specificitate tisulară mare
• creşte şi în
– hipertrofia benignă de prostată
– prostatită
• Util pentru
–
–
–
–
diagnosticul de cancer de prostată
factor de prognostic
monitorizarea recurenţelor şi a răspunsului la tratament
screening-ul cancerului de prostată (+ tuşeu rectal)
Stadializare
Tumora localizată
•
•
T1 Tumoră fără manifestări clinice (PSA crescut)
T2 Tumoră limitată in interiorul prostatei
local avansată
•
T3 Tumora se extinde prin capsula prostatică
–
–
–
•
unilateral
bilateral
prinde veziculele prostatice
T4 Tumora este fixată sau invadează structurile
vecine altele decât veziculele seminale:
–
–
–
colul vezical, sfincterul extern
rectul, mușchii elevatori
peretele pelvian
Stadializare
Noduli locoregionali
•
•
N0 absenţi
N1 prezenţi la examinarea imagistică / chirurgicală
• ggl. din fosa obturatorie
• ggl. iliaci interni
• ggl. iliaci comuni
• ggl. presacrali
Metastaze
•
•
M0 absente
M1 prezente la examinarea imagistică / chirurgicală
• osoase
• pulmonare
Grading
Tumorile pot fi gradate in funcție de
scorul Gleason / gradul de diferențiere:
– bine diferențiate (Gleason 2 – 4)
– moderat diferentiate (Gleason 5 – 6)
– slab diferențiate (Gleason 7 – 10)
Simptome
Cancer de prostată localizat
– asimptomatic
– dureri la nivelul tractului urinar inferior
Cancer de prostată local avansat
–
–
–
–
–
–
–
semne generale – astenie, inapetenţă, scădere ponderală
hematurie
dureri la urinare
probleme de micțiune
nicturie
dureri colicative
uremie
Cancer de prostată metastatic
– edeme ale extremităților inferioare
– dureri osoase
– dispnee, hemoptizie
Chirurgie
• Prostatectomia radicală
–
–
–
–
în stadii incipiente sau local avansate
abord perineal, retropubic sau endoscopic
nerve sparing techniques!
eficienţă comparabilă cu radioterapia
• TUR-P
– metodă minim invazivă
– se utilizează pt. controlul simptomelor locale, la vârstnici cu speranţă de viaţă redusă
• Orhectomia bilaterală
– castrare chirurgicală
Radioterapia externă
Brahiterapia
Radioterapia paliativă
• utilizată pentru a obţine o ameliorare simptomatică rapidă
– metastaze osoase
– metastaze cerebrale
• utilizată pentru a îmbunătăţi calitatea vieţii
• se preferă doza şi numărul minim de fracţiuni ce determină efectul scontat
• se evită afectarea acută a ţesutului normal iradiat
• efectele secundare cronice pot fi irelevante
Hormonoterapia
Supresia producţiei glandelor endocrine
• Castrare
– chirurgicală
– radioterapeutică
•
Agonişti GnRH (castrare chimică)
– GnRH (hipotalamus) → LH & FSH (hipofiză) → hormoni sexuali (gonade)
– blocarea axului hipotalamo-hipofizo-gonadal opreşte sinteza de hormoni sexuali
– analogi GnRH (Goserelin, Leuprolid, Triptorelin)
Blocada receptorilor steroizi
•
Anti-androgeni
–
Flutamidă
–
Bicalutamidă
Chimioterapia
• Se utilizează în cazurile hormonorezistente, rapid progresive
• La pacienţi cu speranţă de viaţă peste 5 ani
• De obicei terapie cu un singur citostatic
– Docetaxel (Taxotere)
– Mitoxantrona (Novantrone)
– Paclitaxel (Taxol)
Prognostic