Transcript Cancerul tiroidian

CANCERUL TIROIDIAN
Epidemiologie
 Cancerul tiroidian este mai rar intalnit in
ierarhia leziunilor maligne, dar este cea mai
fecventa leziune maligna a glandelor
endocrine.
 Incidenta prezinta variatii de varsta, cu max in
decada 5-6.
Etiopatogenie
• In determinismul cancerului tiroidian au fost
incriminate numeroase cauze si elemente de risc:
- radiatiile ionizante;
- deficitul de iod;
- factori genetici;
- factori de mediu: alimentatie, apa, sol;
- administrarea excesiva de iod;
• De mentionat ca nu se poate spune cu exactitate
cauza aparitiei, dar pe baza statisticilor s-a ajuns
la concluziile mai sus mentionate.
Clasificare
• Clasificarea OMS a tumorilor tiroidiene propusa in
1974 si actualizata in 1986-1989 imparte cancerele
in:
• 1.Tumori primitive maligne de origine epiteliala:
A.Cancere diferentiate:
A1.De origine veziculara:
- adenocarcinomul papilar;
- adenocarcinomul folicular;
A2.De origine parafoliculara – cancerul tiroidian
medular (cu celule C);
B.Cancere nediferentiate (anaplazice).
Clasificare
 2. Tumori primitive maligne de origine
nonepiteliala:
- tumori de origine limfoida;
- tumori de origine mezenchimala –
sarcoame;
- alte tumori: teratoame maligne.
 3. Tumori tiroidiene secundare
(metastatice).
 4. Tumori tiroidiene neclasificabile.
Stadializarea
• T = tumora primara poate fi solitara sau
multifocala, in ultimul caz cea mai mare
determinand incadrarea.
• Tx = prezenta tumorii nu poate fi precizata;
• T0 = fara semne de tumora primara;
• T1 = tumora sub 1 cm in diametru, situata strict
intragladular;
• T2 = tumora intre 1-4 cm, limitata la tiroida;
• T3 = tumora peste 4 cm, limitata la tumora;
• T4 = tumora ce depaseste capsula gladulara,
indiferent de dimensiuni.
Stadializarea
• N = adenopatiea regionala (ganglioni
•
•
•
•
laterocervicali si mediastinali superiori);
Nx = adenopatie regionala
neprecizata(neevaluata);
N0 = fara adenopatie regionala (clinic si
anatomopatologic);
N1a = metastaze in ganglionii regionali
ipsilaterali;
N1b = metastaze in ggl regionali bilateral,
contralateral, in ggl centrali sau mediastinali;
Stadializarea
 M = metastaze la distanta:
 Mx = neprecizat;
 M0 = fara metastaze la distanta;
 M1 = prezenta metastazelor la distanta;
 Stadializarea poate si trebuie completata
postchirurgical, dupa examinarea
histopatologica a glandei si a eventualilor
ganglioni extirpati.
Clinica
• Gusa nodulara, aparent izolata, constituie
circumstanta cel mai frecvent intalnita in patologia
tiroidiana.
• Anamneza este foarte importanta: trebuie precizata
existanta unei hipertrofii nodulare vechi ale carei
caractere s-au modificat in ultima perioada in sensul
unei cresteri de volum, aparitia unor fenomene
inflamatorii,compresive sau adenopatii.
• Pot aparea diaree, flushul cervicofacial, cresterea
valorilor tensionale.
• Disfonia, disfagia, durerile cervico-faciale si in
regiunea otomastoidiana sunt sugestive pentru
diagnosticul de malignitate.
Examene paraclinice
• Radiologia conventionala evidentiaza evolutia
•
•
•
•
•
intratoracica, metastazele pulmonare sau osoase.
Scintigrafia tiroidiana – mult mai rar folosita.
Ultarsonografia – nu face diferenta foarte exact intre
malignitate si benignitate.
Echografia poate ghida punctia biopsie, iar in
supravegherea postterapeutica semnaleaza aparitia
recidivelor,
CT si RMN sunt utile in stabilirea volumului, rapoartelor si
mai ales extensiei tumorale, pecizand prezenta
adenopatiilor.
Punctia biopsie: punctia alba(fara valoare diagnostica),
leziuni cert benigne, leziuni suspecte sau leziuni maligne.
Metode de diagnostic biologic
• Dozarea TSH si a hormonilor tiroidieni
obiectiveaza statusul functional al glandei si
postoperator verifica eficienta terapiei
complementare hormonale so prin iradiere
metabolica.
• Calcitonina plasmatica (normal 1ng/ml)
confirma dg chiar in etapele infraclinice.
• Ag carcioembrionar, fara valoare specifica,
contribuie la confirmarea dg.
• Determinarea tireoglobulinei, mai ales in cazul
bolnavilor operati( cresterea semnaland recidiva
bolii).
A.Forme anatomo-clinice
1.Cancerul tiroidian papilar
• Este considerata cea mai putin agresiva tumora tiroidiana;
• Reprezinta 60-70% dintre canerele gladei la adulti, cu
frecventa max intre 30-50 ani.
• Anatomopatologic CT papilar variaza in dimensiuni de la
leziuni microscopice(descoperite doar dupa examinari
meticuloase) pana la forme voluminoase care depasec
capsula si invadeaza structurile vecine.
• Leziunea apare fercvent ca un nodul cu caractere clinice
banale, ferm, nedureros, mobil, cu evolutie lenta, cu invazie
locala si mai ales in ggl limfatici cervicali.
• Metestazele pot apare in ggl, plamani, oase, creier si
tesuturile moi.
Cancerul tiroidian papilar
forme particulare
• CT papilar de arhitectura veziculara;
• CT papilar sclerozant difuz cuprinzand un intreg lob
•
•
•
•
sau toata glanda;
CT papilar cu celule inalte, caracterizata prin
metastazare ganglionara mai frecventa si tendinata
la recidiva locala;
CT papilar cu celule cilindrice, evocand mai degraba
o metastaza;
CT papilar cu celule oncocitare.
Prognosticul cancerului tiroidian papilar este
apreciat in ansamblu ca bun, mortalitatea variind
intre 3-10%.
Forme anatomo-clinice
2.Carcinomul vezicular
(folicular)
• Al 2-lea ca frecventa, apare mai frecvent la sexul
feminin, intereseaza cu precadere decadele 5-6, fiind
mai frecvent semnalata in zonele de gusa endemica.
• Clinic, se prezinta sub forma unei gusi cel mai adesea
uninodulare, ferma, bine circumscrisa, mobila , fara
adenopatie.
• Metastazarea este preponderent hematogena, cea
limfatica cu adenopatie fiid rar mentionata.
• Determinarile secundare cele mai frecvent intalnite
sunt in oase si plamani.
 10-15% folicular la 25-40% in zone cu deficit I
 3-5% oncocitic
 2/1 femei
Carcinomul vezicular
(folicular)
• Sunt deosebite 2 principale varietati:
• A.Forma incapsulata minim invaziva:
asemanatoare unui adenom obisnuit,
compacta, de culoare brun-galbuie pe
sectiune, cu remanieri hemoragice, fibroase
sau chistice.
• B.Forma inalt invaziva – mai rar descrisa,
prezinta in general un aspect multinodular,
fara incapsulare, cu invadare in jur.
Forme anatomo-clinice
3. Cancerul tiroidian medular
• Apare in masura egala la ambele sexe, de obicei intre
•
•
•
•
decadele 4-6.
Macroscopic tumorilesunt de consistenta ferma, de culoare
cenusie, localizare polara sau laterala, bine circumscrise dar
nu incapsulate, de regual unice in cazurile sporadice si
bilaterale ori multifocale in cele familiale.
Metastazeaza frecvent in ggl laterocervicali, si mediastinali,
plamani, ficat sau oase.
Clinic se prezinta sub forma unei gusi nodulare, cel mai
adesea unice.Poate aparea flush-ul cervico facial si diareea.
Esential pentru aceasta forma este posibilitatea reala de dg
de certitudine prin dozarea radioimunologica a calcitoninei.
B.Cancerele tiroidinene
anaplazice (nediferentiate)
•
•
•
•
•
•
Cancerele anaplazice sunt tumori care, cu exceptia originii
epiteliale, nu prezinta elemente de diferentiere celulara,
manifestand o malignitate evolutiva extrema .
Reprezinta 5-10 % din totalul cancerelor tiroidiene, apar la varste
mai inaintate, intereseaza in egala masura ambele sexe si se
dezvolta uneori pe o gusa preexistenta de multi ani.
Tumorile realizeza o masa difuza, neregulata, fixa, care atinge
rapid un volum impresionant invadand tesuturile
extraganglionare si determinand multiple fenomene compresive
(disfonie, dispnee, tuse, disfagie) si durere locala.
Adenopatia laterocervicala si chiar supraclaviculara sau
mediastinala are aceleasi caractere clinice ca si tumora tiroidiana.
Metastazeaza frecvent in plaman, os, ficat.
Decesul survine rapid prin obstructia respiratorie si generalizarea
cancerului.
Tratamentul cancerului
tiroidian
•
Tratamenul cancerului tiroidian reuneste chirurgia, hormonoterapia,
iradierea metabolica si/sau externa si chimiotarapia, insa principala
componenta este considerata interventia chirurgicala.
• Indicatiile absolute ale tratamentului chirurgical se adreseaza:
- formatiunilor cert maligne la punctie biopsie;
- gusilor cu elemente majore de suspiciune anamnestica, clinica
sau
citologica in care apare necesara confirmarea histologica;
- prezenta unei adenopatii latero-cervicale;
- cazurilor care provin din familii cu cancer tiroidian medular;
- tumorilor evoluate, invazive sau cu fenomene compresive de tip asfixic
in care uneori nu este posibila decat o traheostomie si eventual
prelevarea unei biopsii.
Se recomanda insa o atitudine diferentiata bazata pe doua mari elemente:
varietatea anatomopatologica si analiza factorilor de risc.
Tratamentul chirurgical
•
•
•
•
Exista 2 posibilitati chirurgicale, in functie de varsta, dimensiune, invazia ggl,
prezenta metastazelor:
1. Tiroidectomia subtotala (lob – (istm)ectomie totala de partea leziunii
macroscopice evidente si lobectomie subtotala contralaterala);
2. Tiroidectomia totala:
- eradicheaza toate focarele neoplazice si anuleaza riscul de recidiva.
- ofera posibilitatea unei supravegheri biologice precise prin dozarea
tireoglobulinei.
Indicatiile tiroidectomiei totale:
- varsta peste 40 de ani;
- ventuala iradiere in antecedente;
- cancer tiroidian papilar prezentand multicentricitate documentata
histopatomogic;
- nodul contralateraldescoperit intraoperator sau cu extensie extragladulara;
- cancer folicular inalt invaziv
- formatiuni cu localizare istmica sau care depasesc 4 cm in diametru
Tratamentul chirurgical
 Interventiile de reducere sunt urmate rapid de
recidive locale astfel ca in cele mai multe
observatii este practicata doar o
traheostomie pentru a preveni sau limita
fenomenele obstructive si se preleva o
biopsie.
Tratamentul cu iod
radioactiv
• Radioiodoterapia reprezinta o componenta
esentiala a tratamentului formelor diferentiate
ale cancerului tiroidian, completand actul
chirurgical atat dpvd diagnostic (prin
obiectivarea resturilor, recidivelor sau
metastazelor tumorale) cat si terapeutic.
• Radioterapia este contraindicata in cazurile in
care s-a practicat un act chirurgical unilateral sau
incomplet ca si in cancerele tiroidiene
inoperabile.
Tratametul cu iod radioactiv
• Conditiile care stau la baza unei radioterapii eficiente sunt:
- act chirurgical corespunzator atat pentru leziunea
gladulara (tiroidectomia totala sau cvasitotala) cat si pentru
teritoriul ganglionar;
- interval operatie – administrarea de I131 adecvat si doza
de izotopi riguros calculata;
- moment optim de aplicare: nivel maxim al TSH,
posibilitatea dozarii tiroglobulinei;
- scintigrafie “whole body” care precizeaza existenta,
importanta si caracterul iodofil al tesutului rezidual sau/si al
metastazelor;
- stoparea eventualelor tratamente medicamentoase
horomonale care pot interfera actiunea RIT;
- preciere obiectiva a raportului beneficiu-risc.
Tratametul cu iod radioactiv
 Calculul dozelor este subiect de discutie,
parerile osciland intre doze mari, unice (75150mCi) si doze mai reduse (25-30mCi),
eventual repetate.
 Cancerele anaplazice, medulare nu raspund la
iradierea metabolica.
Hormonoterapia
• Are indicatie absoluta pentru toate cazurile operate
urmarind un dublu scop:
- inhibarea completa a tireistimulinei hipofizare;
- corectarea efectelor consecutive indepartarii majoritare
sau in intregime a parenchimului tiroidian.
• Hormonoterapia este indicata indiferent de tipul histologic,
stadiul sau extensia tumorala, de intinderea exerezei, de
asocierea iradierii metabolice sau externe si de vindecarea
reala sau aparenta a bolnavului.
• Tratamentul se administreaza pe toata durata vietii.
• Tratamentul este monitorizat prin determinarea periodica
si mentinerae TSH circulant la un nivel convenabil.
Iradierea externa
 Locul si rolul iradierii externe in tratamentul
cancerului tiroidian este limitat, fiind bazat pe
identificarea situatiilor cu risc crescut de
evolutie locala, recidiva sau diseminare
metastatica rapida.
Chimioterapia
 Constituie o ultima resursa terapeutica
pentru observatiile de cancere invazive,
irezevabile, recidivate sau metastatice ca si
dupa esecul sau ineficienta celorlalte forme
de tratament.