Transcript Descarca
Examenul preanestezic A.Brinzeu 13.04.2015 1 In loc de definitie Examenul preanestezic examinarea preoperatorie Chirurgie sau preprocedurala Investigatii si tratamente invazive •endoscopii •proceduri intravasculare •biopsii 13.04.2015 2 In loc de definitie Obiectivul final: mortalitatii si morbiditatii perioperatorii calitatii ingrijirilor scaderea costurilor recuperare rapida 13.04.2015 3 In loc de definitie Obiective imediate: 1. Evaluarea starii de sanatate a pacientului 2. Stabilirea unui plan de tratament perioperator incluzand anestezia – in functie de (1.) si de dorinta pacientului 3. Obtinerea consimtamantului informat R. Miller 13.04.2015 4 In loc de definitie 4. Informarea pacientului in privinta : anesteziei, ingrijirilor perioperatorii,tratamentului durerii 5. “Educatie sanitara” – tintita pe patologia pacientului – poate influenta prognosticul imediat si la distanta Informarea reduce anxietatea 13.04.2015 = 5 In loc de definitie Identificarea pacientului : nume,prenume,interventia propusa varsta : ani,luni, zile sex : M,F I – cm G – kg BMI GS ! 13.04.2015 6 Etapele examenului preanestezic 1. Anamneza 2. Examenul fizic 3. Evaluarea paraclinica 4. Incadrarea intr-o clasa de risc : dupa ASA etc 5. Consimtamantul informat al pacientului 6. Planul anestezic 13.04.2015 7 Anamneza a. problema de sanatate pentru care s-a prezentat – de ce se opereaza ? b. ce interventie chirurgicala /procedura urmeaza ? c. starea generala de sanatate a pacientului 13.04.2015 8 Anamneza Antecedente: personale, heredocolaterale Interventii/proceduri anterioare Anestezii Alergii Boli cronice cunoscute Consum de medicamente + substante ( licite/ilicite) : fumat,alcool,sedative, cannabis... 13.04.2015 9 Anamneza Suplimente alimentare, tratamente naturiste: Ex: • Valeriana : anxiolitic, reduce MAC,sindrom de sevraj de tip benzodiazepinic - GABA • Sunatoarea : amelioreaza depresiile usoare /moderate, metabolismul medicamentelor prin citocromului P450 - Serotonina • Usturoiul si Gingko biloba : antiagregante plachetare Wikipedia AVP Bleoaca 13.04.2015 10 Examenul fizic Inspectie, examen pe aparate orientatde anamneza. Interes special pentru : TA,puls,ritm Frecventa respiratorie, ascultatie ( staza, sibilante ?...) Temperatura Evaluarea cailor resiratorii superioare ( predictia intubatiei dificile) 13.04.2015 11 Clasificarea Mallampatti Permite anticiparea unei intubatii dificile. Se bazeaza pe inspectia cavitatii bucale si a faringelui. Patru grade de dificultate . 13.04.2015 12 Examenul fizic Evaluarea capitalului venos Examenul tegumentelor : cianoza,infectii in locurile ce urmeaza a fi punctionate Deformari ale coloanei : cifoza, scolioza Distrofii musculare, miastenie Evaluare neurologica si psihica 13.04.2015 13 Explorari paraclinice NU determinari de rutina ! Un test se justifica daca: Alterarea sa se insoteste de mortalitate sau morbiditate crescute ( ex. K /, Hb sau uree ,glicemie aberanta , / creatinina , EKG cu ischemie severa , aritmii) Corectarea valorii alterate poate ameliora prognosticul 13.04.2015 14 Explorari paraclinice EKG Ex: NU - EKG de rutina sub 40 de ani DA – EKG in caz de: • Antecedente personale CV • Bolnav simptomatic CV • Cumul de 2 sau mai multi factori de risc : fumat, HTA, hiperlipemie, DZ, coagulare,etc • EKG de rutina >40 ani 13.04.2015 15 unda 13.04.2015 QS 16 Explorari paraclinice Rx torace Nu de rutina sub 40 de ani. DA daca : • Antecedente respiratorii ( astm, bronsite repetate, TBC) • Fumator mare ( > 10pachete/ani) • Simptome respiratorii • Expunere profesionala la noxe 13.04.2015 17 Explorari paraclinice Explorari functionale respiratorii CV CPT IPB 13.04.2015 Boli cronice respiratorii Fumat Noxe profesionale Deformari ale toracelui 18 ARDS – suferinta acuta,bolnav critic 13.04.2015 19 Explorari paraclinice Explorari hematologice Hemograma: • daca exista suspiciuni de boala • daca exista risc hemoragic GS: rutina Coagulare : TS,TC de rutina alte explorari selectiv 13.04.2015 20 Incadrarea intr-un scor de risc Scor ASA P1 – pacient normal P2 – pacient cu boala sistemica usoara, fara limitare functionala P3 – boala sistemica grava cu oarecare limitare finctionala P4 - boala sistemica severa cu incapacitate functionala ,reprezinta un pericol vital permanent P5- pacient muribund fcare nu supravietuieste fara operatie P6- moarte cerebrala, pacient pregatit pentru donarea de organe E – daca procedura se executa in urgenta statusul fizic este urmat de “E” Scorul ASA 13.04.2015 Miller Anesthesia 21 Consimtamantul informat al pacientului Se explica intai pacientului care sunt optiunile anestezice posibile in cazul sau concret ! • • • • • Anestezie generala Regionala Locala Topica sedare monitorizata ( monitored anesthesia care) Care este solutia cea mai recomandata medical ! Dintre acestea,care este alegerea sa ? 13.04.2015 22 Planul anestezic Premedicatia anxiolitic Tratamentele cronice specifice Gestionarea anesteziei Generala • Cai aeriene – evaluare, Cormack, plan IOT dificil • Inductie : alegerea medicamentelor • mentinere: analgezie, relaxare, hipnoza Regionala • Alegerea tehnicii optime, nivelului • Drogul Sedare monitorizata dupa Morgan 13.04.2015 23 Planul anestezic Gestionarea peroperatorie • • • • Pozitionarea pe masa Fluide Monitorizare altele Ingrijirile postoperatorii Tratamentul durerii Terapia intensiva - monitorizare - ventilatie 13.04.2015 dupa Morgan 24 Medicamentele/bolile si anestezia HTA – medicatia antihipertensiva Beta blocantele – nu se intrerup Calciu blocantele – se continua IEC – Ideal se opresc cu 7 zile inainte de interventie daca nu – prehidratare cu Nacl 0,9 % 13.04.2015 25 Medicamentele/bolile si anestezia Porfiriile – porfiria acuta intermitenta: Anestezice interzise Barbiturice – Tiopenthal Clordiazepoxid Nitrazepam Ketamina Antiinflamatoare nesteroidiene Anestezice permise 13.04.2015 LISTA… Propofol Midazolam ? Curare nedepolarizante Fentanyl Morfina 26 Medicamentele/bolile si anestezia Urgenta : Plasma PC sau PP + Vit K 30mg i.v. Anticoagulantele orale : Stop !..... 3-5 zile inainte. Heparina fractionata – enoxaparina din a 2-a zi pana cu 2 ore inainte in ch. generala sau cu 12 ore inainte in NCH In caz de urgenta: Antiagregantele plachetare : Aspirina – 8 zile intrerupere a. reversare cu argininvasopresina Plavix – 5 zile intrerupere 13.04.2015 R. Stoelting – Anaesthesia and coexisting disease b.masa trombocitara 27 Medicamentele/bolile si anestezia DZ: ID, NONID • NU mananca • Nu ia medicamente • G5% tamponata cu insulina 1ui/2g pev- 1g/kg/24h ( ~ 3-4g/h + 1,5-2 ui Ins/h) • monitorizare in sala - glucometru 13.04.2015 28 Medicamentele/bolile si anestezia Med antiischemica : • Beta blocante • Nitrati • Blocanti de canale de calciu • Statinele se continua 13.04.2015 R. Stoelting – Anaesthesia and coexisting disease 29 Medicamentele/bolile si anestezia Corticoterapia cronica : se continua se creste cu 25% Medicatia antiastmatica : Se continuua tratamentul de fond: • Ipratropium • Beta adrenergice orale • Aminofilina 13.04.2015 R. Stoelting – Anaesthesia and coexisting disease 30 Medicamentele/bolile si anestezia Antiparkinsoniene • Drogurile dopaminergice :L- Dopa, Selegilina (IMAO- B specific) • Drogurile anticolinergice: benzatropina, procyclidina, benzohexol, orphenadrine Riscuri specifice ale intreruperii medicamentelor: sialoree, reflux gastroesofagian → aspiratie bronsica Retentie de urina → sondaj vezical Rigiditate musculara → disfunctie respiratorie restrictiva 13.04.2015 R. Stoelting – Anaesthesia and coexisting disease 31 Medicamentele/bolile si anestezia Antiparkinsonienele se administreaza cu 20 ‘ preoperator si in toata perioada perioperatorie Intreruperea tratamentului – eliminare dupa 6-12 h Rigiditate musculara ( oprire brusca) Dificultati respiratorii postoperatorii Risc crescut de aritmii benigne si hipotensiune intraoperatorie !! 13.04.2015 32 Medicamentele/bolile si anestezia Hipertiroidism: nu se intrerupe Propiltiouracil Metimazol Eutiroidism – in interventiile programate → necesita 6-8 saptamani Per os SNG Intrarectal 13.04.2015 33 Medicamentele/bolile si anestezia Hipotiroidismul : L-Tiroxina – T3+T4 Extract de tiroida Nu se intrerupe tratamentul ! 100- 200µg/zi in formele usoare/medii. 13.04.2015 Eutiroidia este de dorit ! Risc major in hipotiroidia cu manifestari clinice Se prefera anestezia regionala ! 34 Medicamentele/bolile si anestezia Insuficienta hepatica Se continua propranololul daca este in tratament ! Metabolizare lenta a benzodiazepinelor : prudenta / abtinere - eventual 1 doza mica de midazolam 13.04.2015 35 Medicamentele/bolile si anestezia Evaluarea coagularii : indice de protrombina plasma proaspata congelata , PPSB. Evaluarea starii de nutritie : proteinemie, electroforeza Decontaminarea tubului digestiv : neomicina, clisma evacuatorie 13.04.2015 36 In urgente - traumatologie Lezarea traumatica concomitenta a doua aparate sau sisteme cu : tulburari functionale grave risc vital - datorat cel putin unei leziuni Terminologie : “ multiple trauma patient” “ patient politraumatise” Definitie - politraumatism Exemple : Traumatism cranian + Traumatism cranian + Traumatism cranian + Traumatism cranian + ….. vertebral toracic abdominal fracturi ale membrelor Traumatismele craniene grave : rar sunt izolate TCC este responsabil de 68% din decesele prin politrauma Abordarea de urgenta a pacientului politraumatizat cu leziuni craniene Faza prespital: evaluarea primara a pacientului in paralel cu primele masuri terapeutice : cap, gat, torace, abdomen, membre, TA, Puls, SpO2 imobilizarea cervicala - guler scoaterea din mediul accidentului : ex.extragerea dintr-un vehicul Decubit dorsal pe un plan dur Abordarea de urgenta a pacientului politraumatizat cu leziuni craniene asigurarea oxigenarii sangelui : administrarea de O2 pe masca sau ventilatie mecanica pe masca + balon AMBU intubatia traheala - in caz de GCS< 8 sau insuficienta respiratorie acuta ( traumatism toracic, aspiratie pulmonara), soc ventilatie mecanica scopul - mentinerea SpO2 > 95%( 90%) Abordarea de urgenta a pacientului politraumatizat cu leziuni craniene abordul venos periferic (sau central - femurala) - cat mai larg, de dorit multiplu recoltare de sange : pentru det grupei sanguine administrarea de fluide : cristaloide sau coloide scopul mentinerea TAS> 100 mmHg Abordarea de urgenta a pacientului politraumatizat cu leziuni craniene Bilantul lezional : rapid exact fara riscuri suplimentare pentru pacient Continua sustinerea functiilor vitale Cat mai multe investigatii in camera de desocare Abordarea de urgenta a pacientului politraumatizat cu leziuni craniene Total body CT - scan: cap, coloana cervicala, torace, abdomen Obiective : evaluarea cerebrala evaluarea coloanei cervicale torace : contuzie pulmonara,hemomediastin, rupturi vasculare, hemopericard- precizeaza originea unei hemoragii intratoracice Hemoperitoneu, hematom retroperitoneal Extragerea pietrei nebuniei Jeronimus Bosch 1494 Museul Prado Madrid 13.04.2015 45